降糖药的使用原则医学课件

使用降糖药的新概念 首都医科大学附属北京朝阳医院 李 经 先提出个问题 “ 口服降糖药 ” 的定义对吗？ （是否有直接降糖作用？） 降糖药的药理机制 降糖药的药理机制 噻唑烷二酮类药 药理： 增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动 葡萄糖转运蛋白 4增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量 （好比往生锈的车轴里上润滑油） 。 比喻： 该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（ 车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走） 。 药物： 罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅） 罗格列酮钠（太罗） 吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、 瑞彤、安可妥） 降糖药的药理机制 二甲双胍 药理： 降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖的利用。 比喻： 该药好比 “ 仓库保管员 ” ，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素二甲双胍只起到 “ 帮帮胰岛素的忙而以 ” 。 药物： 二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康、） 降糖药的药理机制 葡萄糖苷酶抑制剂 药理： 抑制碳水化合物的消化酶（即 葡萄糖苷酶），减缓碳水化合物（如粮食、蔬菜、水果）在肠道消化成葡萄糖的速度，延长吸收时间，降低餐后血糖 。 小 肠 大 肠 胃 未用 糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线 用 糖苷酶抑制剂碳水化合物消化吸收部位和血糖升高曲线 降糖药的药理机制 葡萄糖苷酶抑制剂 比喻： 小肠前 1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比 “ 超载 ” ，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动， 葡萄糖苷酶抑制剂比作 “ 禁止超载 ” ，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了， 但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降） 。 药物： 阿卡波糖（拜唐苹、卡博平） 伏格列波糖（倍欣） 米格列醇（奥恬苹） 降糖药的药理机制 促胰岛素分泌剂： 药理： 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，主要针对餐后血糖。 磺脲类药起效慢，长效，对降低基础血糖有一定作用。 格列奈类药起效快，短效，只能降低餐后血糖。 正常人胰岛素 餐后分泌曲线 磺脲类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照 格列奈类药物刺激餐后胰岛素曲线与正常人对照 正常人胰岛素曲线 2型糖尿病餐后胰岛素分泌曲线 正常人胰岛素曲线 磺脲类药物刺激后的胰岛素分泌曲线 正常人胰岛素曲线 格列奈类药物刺激后的胰岛素分泌曲线 降糖药的药理机制 促胰岛素分泌剂 比喻： 磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素的药物，好比是 “ 马鞭子 ” ，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿， 拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子 。 药物： 磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸） 格列奇特（达美康、舒降糖） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北） 格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪） 那格列奈（唐力、万苏欣） 降糖药的药理机制 回 答 “ 口服降糖药 ” 的定义对吗？ 答： 不对！ 应当叫 “ 口服协助胰岛素降糖药 ” ！ 降糖药的使用原则 （一）科学饮食、科学运动、生活规律稳定是药物治疗的基本条件。 （二）血糖的测定： 要分别了解一天四个时段的基础血糖和餐后血糖情况，就必须一天侧 7次血糖， 即三餐前、三餐后 2小时和睡觉前血糖。 体现基础血糖的是： 三餐前和睡觉前血糖； 体现三餐后血糖控制效果 （或体现餐后自身胰岛素分泌高峰情况）的是：三餐后 2小时血糖。 测试频率 ：血糖控制达标且稳定可 2周测试一天 ，血糖未达标或不稳定根据需要加大测试密度，遇特殊情况要随时监测。 降糖药的使用原则 （三）降糖药用途的分类使用： 降低基础血糖的药： 二甲双胍 （磺脲类药） 中（长）效胰岛素 超长效胰岛素类似物 降低餐后血糖的药： 促胰岛素分泌剂： 磺脲类药： 因其半衰期长，对降低基础血糖有一 定作用，或某些磺脲类药物的控释片（瑞易宁）和缓释 片（达美康缓释片），或长效药物（格列美脲）对基础 血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。 格列奈类药： 半衰期短，必须在基础血糖正常的情况下（或病人本身基础血糖就正常或用控制基础血糖的 药物）降低餐后血糖。 短效胰岛素 超短效胰岛素类似物 降糖药的使用原则 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药） 罗格列酮类： 马来酸罗格列酮（文迪雅） 罗格列酮钠 （太罗） 吡格列酮类： 盐酸吡格列酮（艾可拓、 艾汀、卡司平） 降糖药的使用原则 （ 四）降糖药使用方法： 1使体内胰岛素（包括自己分泌的和注射的） 符合生理状况态。 即：基础胰岛素分泌状态； 进餐几次就要有几次餐后胰岛素分泌高峰。 睡觉 0 7 8 12 18 0 22 早餐 午餐 晚餐 睡觉 正常人基础胰岛素 正常人餐后胰岛素 2型糖尿病基础胰岛素 2型糖尿病餐后胰岛素 降糖药的使用原则降糖药的使用原则 2只有基础血糖高 ,餐后血糖正常： 首选降低 基础血糖的药。 3基础血糖和餐后血糖都高： 仍首选降低 基础 血糖的药（好比 “ 水落船低 ” ），当基础血糖正常后仍餐后血糖高再与降低餐后血糖的药 联合应用 （即：降低基础血糖的药 不能停用 ） 。 4基础血糖正常、只有餐后血糖高： 首选降低 餐后 血糖的。 降糖药的使用原则 5一天分四个阶段（睡觉早餐、早餐午餐、午餐晚餐、晚餐睡觉）， 分别对每个阶段的基础血糖和餐后血糖进行药物调节 。 22 7 12 18 22 睡觉 早餐 午餐 晚餐 睡觉 夜间 上午 下午 晚上 基础血糖 餐后血糖 黎明现象 降糖药的使用原则 6不能迎合病人 “ 少注射几次 ” 的愿望 盲目地使用预混胰岛素 。 欧美国家的人和中国人使用预混胰岛素的区别 早餐 茶歇 茶歇 茶歇 晚餐 早餐 午餐 晚餐 欧美国家的人饮食习惯 中国人的饮食习惯 中效胰岛素 短效胰岛素 ？ 血糖 大部分中国的糖尿病病人不适合使用预混胰岛素 早餐 午餐 晚餐 中国人的饮食习惯 中效胰岛素 短效胰岛素 ？ 问：如果通过下面 前三种方法 能解决午餐后高血糖，病人打不打 针去注射胰岛素？ 1. 自己分泌胰岛素 ？ 2. 午餐中加服 唐苹）？ 3. 午餐前服磺脲类药或格列奈类药刺激出自身分泌胰岛素 ？ 4. 午餐前注射短效胰岛素。 5. 是否能用于混胰岛素，有血糖监测结果决定！ 血糖 注射短效胰岛素后加餐的重要性 7随着注射短效胰岛素（或超短效率胰岛素类似物），餐后 2小时要加餐 ，以预防低血糖。 低血糖 加餐 血糖 短效胰岛素 降糖药的使用原则 （五）药物调节周期 1降糖药物，无论是口服药还是胰岛素一定要 从小剂量开始试用 ，逐渐增加剂量，血糖达标后药物的种类和剂量要继续维持， 不能随意减量或停用 。 2口服（协助胰岛素）降糖药的药物积累作用需要 3周左右才是最终效果，一般 3 4周 调节一次。 3胰岛素可 3 7天 调节一次。当胰岛 细胞因高糖抑制被缓解后，自身分泌胰岛素的功能有所恢复，出现低血糖，需逐渐减少外源胰岛素的注射剂量。 降糖药的使用原则 二使用降糖药的误区： （一）任何口服降糖药都是 “ 协助胰岛素降糖药 ” ，使用的前提是自身还有一定分泌胰岛素的功能， 如果自身胰岛 细胞已经衰竭了，任何口服降糖药都是无效的 。 降糖药的使用原则 二使用降糖药的误区： （二）用二甲双胍血糖控制不好改用 用 否正确？ 答：二甲双胍是主要用来降低基础血糖的， 拜糖苹、卡博平）使碳水化合物消化的速度减缓，是用来降低餐后血糖高峰的，因缓慢消化缓慢吸收对基础血糖还有升高的作用。所以二甲双胍和 念错误 。 降糖药的使用原则 （三）餐前血糖高或餐前血糖和餐后 2小时血糖都高用格列奈类药是否正确？ 答：格列奈类药物（如瑞格列奈：诺和龙；那格列奈：唐力）是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素的药物，其特点是：刺激得快，使刺激出来的胰岛素模拟餐后生理的胰岛素分泌。 药物作用时间短（半衰期短）， 2个小时后作用基本消失，不能降低基础血糖。 餐前血糖高体现基础血糖未控制，格列奈类药无作用；基础血糖未控制只降低餐后血糖实际上也降不下来（好比水不落船不会低）。所以 当基础血糖正常只有餐后血糖高时才是使用格列奈类药物的适应症 ，当餐前血糖和餐后 2小时血糖都高时，格列奈类药物须与降低基础血糖的药物联合应用（二甲双胍、中效胰岛素或长效胰岛素类似物）。 降糖药的使用原则 以上三个问题是临床最需要注意的问题或常见的错误概念，如何明确哪些人能用口服协助胰岛素降糖药治疗，哪些人必须用胰岛素治疗、用哪些药是降低基础血糖的，用哪些药是降低餐后血糖的，如何分别正确地使用，分别控制一天中每个时段的基础血糖和餐后血糖、为什么眼睛首先盯在降低“ 基础血糖 ” 上，基础血糖控制不好餐后血糖不会得到控制的道理（水位与船的关系）， 要举一反三指导治疗中的其他问题。 糖尿病高危人群、血糖调节受损、 2型糖尿病治疗顺序 糖尿病高危人群 血糖调节受损（ 2型糖尿病 只有 基础 血糖高 基础 血糖高 餐后 血糖高 只有 餐后 血糖高 生活干预噻唑烷二酮类药二甲双胍 基础 血糖正常后 仍 餐后 血糖高 降低餐后血糖的药 糖尿病高危人群、血糖调节受损、 2型糖尿病治疗顺序 糖尿病高危人群 血糖调节受损 型糖尿病 只有 基础 血糖高 基础 血糖高 餐后 血糖高 只有 餐后 血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍 基础 血糖正常后 仍 餐后 血糖高 降低餐后血糖的药 注： 1对糖尿病高危人群（有代谢综合征的非糖尿病病人）在患糖尿病之前进行生活干预（包括科学饮食、科学运动、心理卫生教育、降压、调脂、降体重等）、使用噻唑烷二酮药物和二甲双胍 可使这些人发展成为糖尿病减少或延缓。 糖尿病高危人群、血糖调节受损、 2型糖尿病治疗顺序 糖尿病高危人群 血糖调节受损 型糖尿病 只有 基础 血糖高 基础 血糖高 餐后 血糖高 只有 餐后 血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍 基础 血糖正常后 仍 餐后 血糖高 降低餐后血糖的药 注： 2血糖调节受损（ 腹血糖受损或 /和糖耐量受损）和 2型糖尿病都有可能出现 “ 只有基础血糖高 ” 、 “ 基础血糖 和 餐后血糖都高 ” 、 “ 只有餐后血糖高 ” 等三种情况。 糖尿病高危人群、血糖调节受损、 2型糖尿病治疗顺序 糖尿病高危人群 血糖调节受损 型糖尿病 只有 基础 血糖高 基础 血糖高 餐后 血糖高 只有 餐后 血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍 基础 血糖正常后 仍 餐后 血糖高 降低餐后血糖的药 注： 3当病人发展到血糖调节受损阶段或糖尿病阶段 可积极用胰岛素强化治疗 ，很快将血糖降至正常水平，保护胰岛细胞，其功能会有一定的恢复，对今后减缓病情的发展和减少糖尿病并发症及不良事件会大有益处。 糖尿病高危人群、血糖调节受损、 2型糖尿病治疗顺序 糖尿病高危人群 血糖调节受损 型糖尿病 只有 基础 血糖高 基础 血糖高 餐后 血糖高 只有 餐后 血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍 基础 血糖正常后 仍 餐后 血糖高 降低餐后血糖的药 注： 4用胰岛素治疗 仍然按照 只有基础血糖高、基础血糖和餐后血糖都高、只有餐后血糖高的用药原则选择用药。 糖尿病高危人群、血糖调节受损、 2型糖尿病治疗顺序 糖尿病高危人群 血糖调节受损 型糖尿病 只有 基础 血糖高 基础 血糖高 餐后 血糖高 只有 餐后 血糖高 生活干预 噻唑烷二酮类药二甲双胍 基础 血糖正常后 仍 餐后 血糖高 降低餐后血糖的药 注： 5无论用口服（协助胰岛素）降糖药治疗还是用胰岛素治疗， 眼睛首先盯在降低基础血糖上 ，基础血糖达标后餐后血糖仍高再使用降低餐后血糖的药，总之要使体内的胰岛素（包括自身分泌的和注射外源的） 符合生理状态 。 2型糖尿病病理转归及用药时机 动脉粥样硬化 微血管病变 生活干预 噻唑烷二酮类药 二甲双胍 格列奈类药磺脲类药 胰岛素 胰岛素 胰岛素 胰岛素 糖尿病高危人群 血糖调节受损期 2 型 糖 尿 病 临 床 期 高 胰 岛 素 血 症 期 胰岛 细胞代偿期 胰岛 细胞不全代偿期 低 胰 岛 素 血 症 期 胰岛 素细胞功能 胰岛 细胞功能 失代偿期 衰竭期 胰岛素抵 抗 糖尿病胰岛素 正常人胰岛素 岛素抵抗 胰岛 细胞功能 调节胰岛素的顺序 首先设计主食剂量：三顿主餐，三次加餐（ 1/4 1/2两） 设计胰岛素“投石问路剂量” 测一天 7次血糖 只有基础血糖高 餐后 2小时血糖 下餐前血糖 先除外加餐过多 增加中效胰岛素剂量或 超长效胰岛素类似物剂量 基础血糖高 餐后血糖高 只有餐后血糖高 先除外主食过多 基础血糖正常后 餐后血糖仍高 增加短效胰岛素剂量或 超短效胰岛素类似物剂量 基础血糖过低 餐后血糖低 先除外主食过少 减少短效胰岛素剂量或 超短效胰岛素类似物剂量 减少中效胰岛素剂量或 超长效胰岛素类似物剂量 如此反复下去 至血糖正常 先除外没加餐 先除外加餐或 /和主食过多 降糖药临床应用实例分析 用口服协助胰岛素降糖药的实例 口服协助胰岛素降糖药 病例 1 病例： 患者女，身高 165重 64刚发现糖尿病，嘱其： 主食 4两 /天（ 1、 不用降糖药，待观察。 监测： 分析： 血糖变化有高有低无规律， 饮食控制不严格 所致。 处理： 严格控制饮食 （所谓严格，病人的体会：多吃指 “ 核桃大一 口 ” 。要向曾经经历过 “ 60年代困难时期 ” 的老人学习和用过粮 票的人学习， 严格定量 ）。 日期 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血 糖 1 服协助胰岛素降糖药 病例 2 病例： 2型糖尿病， 治疗： 患者饮食严格，三餐中各服二甲双胍 1片， 监测： 分析： 一天 7次的血糖 只有晚餐后高 。晚餐后运动少，血 糖消耗少。 处理： 晚餐后 增加运动量 。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 3 病例： 2型糖尿病，饮食严格，二甲双胍三餐中各 1片。 监测： 分析： 只有早餐前血糖高 ，要搞清楚夜间血糖高还是黎明 时血糖升高所致。无论是夜间血糖高还是黎明现 象，都是 夜间基础血糖未控制好 。 处理： 1. 测夜间 2点、 4点、 6点的血糖，搞清夜间血 糖高还是黎明现象 2. 睡前加服二甲双胍 1片，以减少夜间糖的输 出， 降低夜间基础血糖 。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 4 病例： 2型糖尿病，主食 （ 1、 1） 三餐中各服二甲双胍 1片。 监测： 分析： 除上午外，一天的基础血糖和餐后血糖基本正常， 只有早餐后血糖高，使 午餐前血糖受影响。 由于肾上腺糖皮质激素分泌高峰在上午所致，故对上 午血糖影响较大，但首先除外早餐是否喝粥或吃小颗粒的食物所致。 处理： 方法 1： 减少早餐主食量，减低早餐后血糖，因晚餐后血糖不高，故可将 早餐减少的主食加到晚餐 （ ，一天总摄入量不变。 方法 2： 早餐中加服拜唐苹 1片 （因下餐前血糖高，要观察拜唐苹有提高基 础血糖的效应）。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 5 病例： 2型糖尿病，主食严格，二甲双胍 1片 /次， 4次 /天 监测： 分析： 明基础糖输出还多，受基础 血糖高的影响餐后血糖偏高，白天二甲双胍的剂量不够 所致。 明睡前二甲双胍 剂量合适，能控制夜间基础血糖。 处理： 增加三餐中的二甲双胍剂量 ，降低白天基础血糖（餐前及 睡前血糖），因三餐后的血糖高得不多，基础血糖下降后 餐后血糖也会随之降低，好比水落船低。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 6 病例： 2型糖尿病，主食严格，文迪雅 1片 /日 监测： 分析： 只有三餐后血糖高，而三餐前及睡前血糖不高，说明基础血 糖正常，应加用降低餐后血糖的药，不适于加用双胍类药。 处理： 三餐中加用 拜唐苹），减缓糖的吸收速 度，降低餐后血糖。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 7 病例： 2型糖尿病，身高 152体重 60食控制严格，文迪雅片天， 二甲双胍 三餐前、睡前服。 监测： 早餐前血糖高， 午餐前、晚餐前和睡前血糖正常， 餐后血糖高且与餐前血 糖差值较大。 分析： 础血糖尚能控制，白天的二甲双胍剂量合适。 明夜间基础血糖控制不理想，应加大睡前二甲双胍的 剂量。 加用降低餐后血糖的药物，首选 午餐前、晚餐前和睡前基础血糖还不太高，该药对 基 础血糖影响不大，因患者 肥胖不应选择与磺脲类药联合使用。 处理： 前 二甲双胍的剂量 降低餐后血糖。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 8 病例： 2型糖尿病，身高 152体重 60食控制严格，文迪雅片天， 二甲双胍 三餐前、睡前。 监测： 早餐前、午餐前、晚餐前和睡前血糖都高，餐后血糖高且与餐前血糖差 值较大。 分析： 础血糖尚未控制，应加大二甲双胍的剂量， 2. 全天基础血糖控制不理想，应加大二甲双胍的剂量。 加用降低餐后血糖的药物， 宜使用，应选择与磺脲类 药联合使用，在加强降低餐后血糖的同时它的长效作用对基础血糖也会 有所降低。 处理： 餐前和睡前 美康 联合应用，从小剂量开始试用： 40餐前、晚餐前半小时 服（ 每日 1片起适用 ）。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 9 病例： 2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅 1片 /日、 二甲双胍 餐中，拜唐苹 1片 /三餐中。 监测： 分析： 文迪雅、二甲双胍及拜唐苹大剂量联合应用仍不能控制血 糖，需再与磺脲类药联合应用，加强对餐后及基础血糖的控 制。因基础血糖高，不适于用格列奈类药物，早餐前血糖 高，可在睡前增加二甲双胍控制夜间基础血糖。 处理： 降糖 联合应用，从小剂量开始使用， （ /次），次天（每日片）。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 10 病例： 2型糖尿病，饮食控制严格，文迪雅 1片 /日、二甲双胍 餐中及睡 前、拜唐苹 1片 /三餐中、优降糖 餐前半小时服。 监测： 分析： 四类 口服协助胰岛素降糖药已用到最大剂量，并且睡前二甲双胍已用到 2片 早餐前血糖仍未控制，其他血糖尚还正常，又因晚餐后血糖不高及睡前血 糖不低，因此可以将晚餐前的片优降糖分次服，半片在晚餐前服，半 片在睡前服，以加强后半夜优降糖的作用。 处理： 将晚餐前服优降糖 片） 改成 )，睡前 再服 )，总量未变。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 11 病例： 2型糖尿病，控制饮食严格， 三餐前服 1/2小时服优降糖， 三餐中服二甲双胍及拜唐 苹，血糖控制得好，但段尿总是阳性。 监测： 分析： 根据监测结果刻画出优降糖刺激分泌的胰岛素与血糖的关系： 优降糖刺激出的胰岛素分泌高峰落后餐后血糖高峰，餐后早期血糖不能有效控 制，此时尿糖阳性（），餐后 糖阴性，混合段 尿糖为（）。 处理： 再提前服优降糖 ，使刺激出的胰岛素高峰提前，与餐后血糖高峰同步，比如餐前 40 分钟服药试试，不行再提前试试，总能找到合适的服药时间。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 12 病例： 饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到 3片 /日， 血糖还未控制。 监测： 分析： 在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到 3片 /日，血糖未能控制，说明该病人的 胰岛 细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。 处理： 根据胰岛素使用原则： 按照 “ 早用 ” 的原则，促胰岛素分秘剂用到 3片 /日血糖不能控制，就应当改用胰 岛素治疗。 按照 “ 少用 ” 的原则，用非促胰岛素分泌剂协助注射的胰岛素降低血糖可以减少胰 岛素剂量，尽量避免高胰岛素血症带来的副作用，故 保留文迪雅、二甲双胍和拜唐苹 ，停用促胰岛素分泌剂优降糖。 按照注射胰岛素要 “ 符合生理状态 ” 的原则，每天三餐就应当注射 三次短效胰岛 素 ，为加强夜间基础血糖的控制， 于睡前注射中效胰岛素 。午餐前、晚餐前和睡前 的血糖高的不太多， 暂不用加强白天的基础胰岛素 ，待观察降低早餐前基础血糖和 三餐后血糖对白天个时段餐前基础血糖的影响。主食量及分配须按胰岛素治疗的要 求变更为： 三顿主餐、三顿加餐 。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 口服协助胰岛素降糖药 病例 13 病例： 饮食严格控制，文迪雅、二甲双胍、拜唐苹已用最大剂量，优降糖已用到 3片 /日，血糖还未控制。 监测： 分析： 在四种降糖药联合应用下，而且优降糖用到 3片 /日，血糖未能控制，说明 该病人的胰岛 细胞已衰竭，应当改用胰岛素治疗。 处理： 根据胰岛素使用原则： “ 早用 ” 、 “ 少用 ” 原则同病例 12 。 按照注射胰岛素要 “ 符合生理状态 ” 的原则， 因一天四个时段的餐前基 础血糖太高 ，应首先提高基础胰岛素水平降低餐前血糖，故 早餐前 和 睡觉 前 注射 中效胰岛素 ，因餐前基础血糖和餐后血糖差值较大，故 三餐前应使 用短效胰岛素 每天三餐就应当注射三次短效胰岛素降低餐后血糖。 主食量及分配须按胰岛素治疗的要求变更为： 三顿主餐、三顿加餐 。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 用胰岛素治疗的实例 降糖药的使用原则 首都医科大学附属北京朝阳医院 李 经 胰岛素的分类 从来源分类 猪胰岛素：从猪胰脏提取。 人胰岛素：用细菌制造（基因重组）。 胰岛素分类 按纯度分类 单组份纯 （进口、国产 人胰岛素） 单峰纯 （徐州万邦产 猪胰岛素） 标准品 （国产猪胰岛素） 杂质 胰岛素 胰岛素分类 按药物作用时间长短分类 短效胰岛素（六聚体） 超短效胰岛素类似物（双聚体） 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素 （优泌乐 速秀霖） 人胰岛素 （诺和灵、优泌林、甘舒霖、万邦林） 短效胰岛素或超短效胰岛素类似物 降低餐后血糖 胰岛素分类 中效胰岛素或超长效胰岛素类似物 降低基础血糖 中效胰岛素 长效胰岛素 超长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 （来得时、 长秀霖） （诺和平） 鱼精蛋白锌 胰岛素 如何使用短效胰岛素 1、三餐前注射胰岛素剂量的分配： 早餐前注射量最多：因要对抗上午升糖激素 （ 皮质醇 ） 分泌高峰的作用和早餐 后高血糖 。 午餐前注射量最少：早餐前注射的胰岛素午餐前在体内剩余较多 ， 需补充的量 少 。 晚餐前注射量其次：早餐前注射胰岛素已代谢掉 ， 午餐前注射的胰岛素少 ， 晚 餐前剩余的量也少 ， 需补充的量比午餐前多 。 2、 如何调量（根据监测结果分析调量） A、段尿糖（ +）餐后 2小时血糖（ 常，下餐前血糖（ 常 分析 :注射胰岛素时间晚 ， 剂量合适 ， 胰岛素作用高峰落后血糖高峰 ， 餐后 1小时左右血糖未控制 ， 尿糖会 (+)， 以后血糖控制良好 ， 尿糖 (-)， 本段尿糖为混合尿糖 (+)。 调整 ： 注射胰岛素的时间再提前 ， 使胰岛素作用高峰与餐后血糖高峰同步 。 B、段尿糖（ -），餐后 2小时血糖（ 常， 下餐前血糖（ 。 分析：注射胰岛素时间剂量合适 ， 餐后血糖控制理想 ， 尿糖 （ -） ， 因胰岛素 有效作用时间短 ， 本段后期胰岛素作用差 ， 餐前血糖升高 ， 本段尿糖 为 （ -） 。 调整：加用中效或长效胰岛素 。 C、段尿糖（ +），餐后 2小时血糖（ ， 下餐前血糖（ 。 分析：四种可能情况： 调整 1、 吃得多 ,胰岛素剂量合适 。 按规定量吃 。 2、 吃的合适 ,胰岛素剂量不足 。 增加胰岛素剂量 。 3、 吃得多 ,胰岛素剂量不足 。 按规定量吃 ， 增加胰岛素剂量 。 4、 处于应激状态 ,暂时血糖升高 。 暂时加大胰岛素剂量 ， 随应激状态好转 与消失 ， 减少胰岛素剂量逐渐恢复原剂量 。 如何使用中效或长效胰岛素 1、何为中效或长效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 注 : 鱼精蛋白锌 短效胰岛素 用等量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为中效胰岛素。 用超量的鱼精蛋白锌吸附短效胰岛素变成缓释剂为长效胰岛素。 短效胰岛素与长效胰岛素混合后的变化 长胰 中胰 岛 + 岛 + 效素 效素 短效胰岛素 短效胰岛素 短效胰岛素（ 20单位 短效胰岛素（ 14单位 例如： + 6单位（约 5%） + 长效胰岛素（ 8单位 中效胰岛素（ 14单位 晚餐 晚餐 睡觉 睡觉 早餐 早餐 短效胰岛素 短效胰岛素 中校胰岛素 长效胰岛素 晚餐后 2小时血糖 夜间及早餐前血糖 短效胰岛素 中、长效胰岛素 高 高 高 高 正常 正常 不足 不足 不足 合适 合适 不足 应激 暂不足 暂不足 A晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中校胰岛素； 晚餐前注射短效胰岛素和长效胰岛素。 短效胰岛素和中、长效胰岛素联合应用的剂量调整 B. 早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素 0 1 2 3 4 短效胰岛素 中效胰岛素 血糖 短效胰岛素合适 中校胰岛素不足 ） . 早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素 0 1 2 3 4 短效胰岛素 中效胰岛素 血糖 短效胰岛素不足 中校胰岛素合适 ） B. 早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素 0 1 2 3 4 短效胰岛素 中效胰岛素 血糖 短效胰岛素合适 中校胰岛素过量 ） . 早餐前注射短效胰岛素及中校胰岛素 0 1 2 3 4 短效胰岛素 中效胰岛素 血糖 短效胰岛素过量 中校胰岛素合适 ） 调节胰岛素的顺序 首先设计主食剂量：三顿主餐，三次加餐（ 1/4 1/2两） 设计胰岛素“投石问路剂量” 测一天 7次血糖 只有基础血糖高 餐后 2小时血糖 下餐前血糖 先除外加餐过多 增加中效胰岛素剂量或 超长效胰岛素类似物剂量 基础血糖高 餐后血糖高 只有餐后血糖高 先除外主食过多 基础血糖正常后 餐后血糖仍高 增加短效胰岛素剂量或 超短效胰岛素类似物剂量 基础血糖过低 餐后血糖低 先除外主食过少 减少短效胰岛素剂量或 超短效胰岛素类似物剂量 减少中效胰岛素剂量或 超长效胰岛素类似物剂量 如此反复下去 至血糖正常 先除外没加餐 先除外加餐或 /和主食过多 胰岛素治疗 病例 14 病例： 型糖尿病，三餐前注射短效胰岛素（早 16、午 12、晚 14），黎明时血糖 开始升高至早餐前血糖偏高，并影响早餐后血糖升高。 监测： 分析： 黎明时血糖升高的原因是肾上腺糖皮质激素凌晨以后分泌增多使肝脏和肌 肉细胞中的糖原分解，糖输出增多所致，晚餐前注射的短效胰岛素控制不 了黎明时的高血糖。 处理： 方案： 睡觉尽量晚一些， 睡前增加中（长）效胰岛素 。 方案： 睡前加用 1无禁忌的情况下）。早餐前血糖降低 后，早餐后血糖也会随之降低。 0点 2点 4点 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡前 血糖 尿 糖 胰岛素治疗 病例 15 病例： 2型糖尿病，肥胖（ 0），胰岛素用量比较大 (R：早 40、午 30、晚 36； N：早 16、睡前 12)，又与大剂量二甲双胍（每天 4次，每次 2片）和 拜唐苹（每天 3次，每次 1片）联合应用血糖未控制。 监测： 分析： 与口服协助胰岛素降糖药联合应用已到最大量，胰岛素的剂量也很大，但 血糖仍未控制，说明患者肥胖胰岛素抵抗严重，虽然还可以增加胰岛素的 剂量，但会加重高胰岛素血症的副作用。 处理： 加用 文迪雅 （噻唑烷二酮类药）即胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗，并鼓 励减肥，也是为减轻胰岛素抵抗。 0点 2点 4点 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 胰岛素治疗 病例 16 病例： 2型糖尿病，主食 5两 /天（分配： 1、 1、 短效胰岛素 （早 24、午 10、晚 14），中效胰岛素（早 10、睡前 10）。 监测： 分析： 早餐前注射胰岛素的剂量较大，早餐后 2小时血糖及午餐前血糖仍偏高，但午餐后血糖都正常。早餐前注射的短效胰岛素不能有效地控制早餐后血糖及基础胰岛素高峰的不足；午餐后 2小时血糖和晚餐后 2小时血糖正常，说明午餐前和晚餐前注射的短效胰岛素剂量合适，三餐前和睡前血糖正常，说明中效胰岛素剂量合适。 处理： 方案 1： 减少早餐的主食摄入量（ 以降低早餐后血糖，因晚餐后血糖在 正常中线以下，早餐减少的部分加入到晚餐中（ ，晚餐后的血糖不会升 得高太多，一天的总量不变。 方案 2： 增加早餐前短效胰岛素的剂量（ 26）以降低早餐后血糖，要考虑到早餐前注射 的短效胰岛素对午餐后血糖的影响，因午餐后血糖不高，午餐前注射的短效胰 岛素应适当减少剂量（ 8），以避免低血糖。 方案 3： 早餐中口服 拜唐苹 1片 。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 胰岛素治疗 病例 17 病例： 2型糖尿病，主食 6两 /天（分配： 1、 2、 注射短效胰岛 素 (早 18、午 12、晚 16) ，中效胰岛素（早 10、晚 12）。 监测： 分析： 虽然三餐后均加餐，下餐前血糖还偏低，说明基础血糖控制过低，应考虑 中效胰岛素剂量过大 。三餐后 2 小时血糖为正常高限，如果减少三餐前短 效胰岛素剂量，基础血糖会有所升高，但餐后血糖会超过理想水平。 处理： 方案 1： 三餐中加服 拜唐苹 ，既降低餐后血糖高峰又提高餐后 2小时以后的基础 血糖水平，避免三餐前血糖过低。 方案 2： 减少中效胰岛素剂量（ 早 6、晚 8），使胰岛素的基础水平降低，会升 高基础血糖，使三餐前血糖升高，同时要注意适当增加短效胰岛素剂 量（ 早 20、午 14、晚 18）避免餐后血糖升高。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 胰岛素治疗 病例 18 病例： 2型糖尿病，主食 5两 /天（分配 :1、 1、 射 短效胰岛素（早 20、午 12、晚 16）中效胰岛素（睡前 12）。 监测： 分析： 早餐前血糖正常说明睡前注射中效胰岛素的剂量合适，夜间 基础血糖控制得好，三餐后 2小时血糖控制理想，说明三餐 前注射短效胰岛素的剂量合适，但午餐前、晚餐前及睡觉前 血糖控制不佳，说明白天基础胰岛素的剂量不足。 处理： 早餐前加用中效胰岛素（ 10）， 提高白天的胰岛素基础量， 因餐后 2小时血糖正常，加用中效胰岛素后，要 适当减少短 效胰岛素剂量（早 18、午 10 、晚 14）， 因早餐前血糖不高， 睡前注射的中效胰岛素剂量和时间不变。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 胰岛素治疗 病例 19 病例： 2型糖尿病，主食 5两 /天（分配 :1、 1、 射 短效胰岛素（早 20、午 12、晚 16）中效胰岛素（睡前 12）。 监测； 分析： 三餐前、三餐后 2小时及睡前血糖均正常，但三餐后相应的段尿糖（ +） （无低肾糖阈）。根据尿糖和血糖监测的结果 可将胰岛素作用曲线和餐后血糖曲线 画成图表如下： 三餐前注射短效胰岛素的作用高峰落后于餐后 1小时血糖高峰，导致三餐后 1 小 时以前血糖未控制好，此阶段的尿糖（ +），三餐后 1小时以后血糖控制得好，此 阶段的尿糖（），段尿将尿糖稀释为（ +）。 处理： 注射短效胰岛素的时间再适当提前 ，使胰岛素作用高峰与餐后血糖高峰同步 。 早餐前 早餐后 2小时 午餐前 午餐后 2小时 晚餐前 晚餐后 2小时 睡 前 血糖 尿 糖 胰岛素治疗 病例 20 病例： 2型糖尿病 ,主食 5两 /天（分配 :1、 1、 射短效胰岛素（早 16、 午 4、晚 12）中效胰岛素（早 14、睡前 12）。 监测： 分析： 午餐前短效胰岛素需要量很少，午餐后血糖正常可考虑撤掉 午餐前注射的短效胰岛素，且早餐前、晚餐前和睡觉前注射的短效胰岛素与中效胰岛素剂量接近 1 1。， 可改用 R N=1 1（ 50R）的预混胰岛素于早餐前和晚餐前注射 。 处理： 1原