儿童造血干细胞移植.ppt

造血干细胞移植 治疗儿童白血病的进 展 内蒙古医学院 07级研究生： 侯慧 国艳艳 王梅玲 王海军 讲述内容 造血干细胞移 植 儿童白血病 与小儿HSCT 儿童造血干细胞移植 治疗白血病的进展 干细胞是一类具有自我更新和分化 潜能的细胞。它包括胚胎干细胞和 成体干细胞。 造血干细胞是体内各种血细胞的唯 一来源，它主要存在于骨髓、外周 血、脐带血中。 造血干细胞 （HSCT） 泛指将各种来源的正常造血 干细胞在患者接受超剂量化（ 放）疗后，通过静脉输注移植 入受体内，以替代原有的病理 性造血干细胞，从而使患者正 常的造血及免疫功能得以重建 。 造血干细胞移植 造血干细胞移植的临床种类 造血干细胞移植 （HSCT） 外周血干细胞移植 （PBSCT） 骨髓移植(BMT) 脐血干细胞移 植 （CBSCT） 自体骨髓移植 （ABMT） 异基因骨髓移植 （Allo-BMT） 自体外周血干细胞 移植 （PBCST） 异基因外周血干细 胞移植 （Allo-PBSCT） 造血干细胞移植的基本步 骤 1)移植前预处理2)采集干细胞3)植入患者体内 使用超大剂量的放疗或化疗 ，最大限度地消灭体内残存 的肿瘤细胞，同时抑制患者 免疫系统，使供者造血细胞 能顺利植入 将正常的造血干细胞通过患者静脉输 入体内，造血干细胞能自动定居在患 者骨髓内，利用造血干细胞具有不断 自我复制和分化的能力来重建患者造 血功能，通常需要12月的时间，免 疫功能的恢复需长达6月1年的时间 。 根据供者造血干细胞来源不同 ，可采集供者骨髓，或外周血 干细胞，或脐带血干细胞作为 移植的“种子” 造血干细胞移植的国内进 展 主要进展有 三方面： 一、造血干细胞的来源除了骨 髓以外，外周血与脐带血已经 稳步上升。 二、配型不合一半相合的移植正 在迅速增多。 三、移植的预处理方案已有不 断改进不但使移植的疗效提 高，而且使受者的年龄上限 亦由岁提高到岁。 儿童白血病 白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤 ,15 岁以 下儿童发病率约为（24）/10 万 ,每年约有 新发病例 ,严重危害儿童健康。 特点： 1、恶性程度高，病情发展迅速、大多是急性； 2、对化学药物治疗很敏感，癌细胞容易杀灭 15000 例 HSCT在小儿白血病治疗 的 地位 小儿白血病治疗的目标是根治疾病而非延长生命。 目前应用强烈的联合化疗方案 , 国际上 急性淋巴细胞白血病 (ALL)的 EFS：80%90%, 急性非淋巴细胞白血病（ANLL）EFS：40%左右。 国内水平 北京儿童医院、上海儿童医学中心及中山大学附属第二医院等少 数治疗中心也达到了国际水平。 因此联合化疗是目前根治小儿白血病的首选治疗方法 。 然而仍有 20%30%难治、复发的ALL及高危ANLL单纯化疗效果 欠佳 ,经有效化疗完全缓解后需要 HSCT疗法。 HSCT在小儿白血病治疗的地位 急性白血病CR后治疗方法的疗效比较 复 发 率 我国小儿HSCT的现状 问题：1、经济问题 2、骨髓供者问题3、技术 资源分散问题 优势：脐血资源丰富 发展方向：建立几个现代化的儿童造血干细胞 移植中心 ,培训素质高的儿科医护队伍 ,并建立 我国儿童 HSCT 中心协作网 ,进行前瞻性的大 批量临床与实验研究。 小儿HSCT的特点 恶性血 液病 ，如 白血病 、恶性淋巴瘤等大部分(70 80以上)可经正规化疗达到治愈 ，仅 20左右 需要 HSCT 遗传性疾病多见 ，如遗传性血液病(地 中海贫血 、 范可尼贫血等 )、遗传代谢病 (如 HurlerS病等)、原发 性免疫缺陷病等 ，目前 只有通过 HSCT移植才能根治 移植效果好于成人 ，移植物抗宿主病发生率 、严重 程度低于成人 胸腺未完全消退 ，免疫重建快 放化疗预处理对小儿生长发育 、内分泌影响明显 同胞供体及脐血供体多于成人。 小儿白血病进行 HSCT的适应 证 高危型ALL-CR1,中危 ALL-CR2; 高危 ANLL(除 M3 、M 2b)- CR1,M3 /M 2b-CR2; CML-CR1。 各类HSCT治疗白血 病的疗效比较 ASCT与Allo-SCT的比较 ASCTAllo-SCT 优点 自身干细胞来源 无供者限制 移植相关死亡率低 无GVHD 移植并发症少 正常供者 复发率低 长期无病生存率高 适应症广泛 治愈的唯一方法 无须体外净化 缺点 复发率高 无GVL作用 需冷冻保存干细胞 可能需体外净 化 供者来源受限 发生GVHD，并发症多 见 移植相关死亡率高 患者年龄受限 不同异基因造血干细胞移植 比较 骨髓 外周血 脐带血 数量 多多少 供者痛苦 少无 设备 无 细胞分离 细胞分离 造血恢复 21-30天 9-20天 血小板慢 GVHD 20-40% 慢性高 慢性高 异基因骨髓移植 优点：植入率高 、 移植物抗宿主病 (GVHD)发 生率较低 ，是多种恶性和非恶性血液病首选 的 造血干细胞来源 。 缺点：供体来源有限 ，同胞 HLA（组织相容性 白细胞抗原）全相合的机率仅 14，制约移植 开展 。对无合适 HLA相合同胞供体的患儿 ， HLA相合的非血缘相关 志愿供髓者是HSCT另 一选择。 异基因外周血造血干细胞移 植(allo-PBSCT) 优点：植入 率 高 、造 血重 建快 ，其 ANC（绝对中性粒细胞数）和PLT（血小 板）恢 复的平 均 时间分 别 为 14 d和 13 d。 缺点：cGVHD特别是广泛难治性 cGVHD（慢性移植物抗宿主病）发生率 高 。 脐血移植 (UCBT) 优点：易于采集，供者没有风险，血源感 染的风险小 ，允许 HLA配型不合及应用 简便快捷等优点 。 缺点：植入率稍低 (约 90)，造血及 免 疫重建延迟 ，早期 移植 相关死亡率高 ，GVHD发生率低(特别 。IV。 GVHD)，但未增加恶性病的复发率。 脐带血移植所面临的问题 1. 单个胎盘脐带血干细胞数量有限 2. 极易污染母亲淋巴细胞发生致命 的GVHD占3% 3. 易肿瘤复发 4. 发生遗传性疾病有较高的危险性 感染 出血性膀胱炎 宿主病 移植物抗 塞症 肝静脉闭 并发症 并发症的防 治 感染 BMT患者易发生细菌、真菌、病毒感染 1.恢复早期（移植后数周） 中性粒细胞减少，首 次感染主要是细菌 2.恢复中期（移植后2、3个月） 中性粒细胞恢复 ，细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综 合症高发、CMV、HBV、VZV感染增多 3.恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性 下降 并发症的防 治 感染的预防 1.保护性隔离： 空气层流净化室 2.抗微生物药物 ：胃肠道局部应用、全身性应用 3.促进免疫恢复 ：细胞因子，如G-CSF、GM-CSF 感染的治疗 如体温高达38度左右，在停止输血、输液后23小时 后仍不退，应考虑感染，注意口腔、肛周、导管处， 对感染部位作药敏实验，之前可以经验性用药。 并发症的防 治 并发症的防 治 1.急性GVHD的预防 （1）单一免疫抑制剂 MTX、CSA （2）联合应用免疫抑制剂 CSA+短程MTX （3）TC清除 2.急性GVHD的治疗 糖皮质激素、ATG、CSA、OKT3 3.急性GVHD的预后 治疗失败后，死亡率极高 慢性GVHD 预防 没有特异性预防方法 最有效的cGVHD的预防方法是有效预防 aGVHD, 并尽可能减轻aGVHD的发病程度 治疗 交替应用CSA及糖皮质激素,必要时加用CTX、硫 唑嘌呤 胎盘球蛋白对cGVHD有一定治疗作用 反应停、青霉胺对cGVHD,特别是皮肤型的 cGVHD有一定疗效 MMF对难