急性脑血管疾病的西医规范治疗和中医优势思考.ppt

急性脑血管疾病的西医规 范治疗和中医优势思考 一、概述 （一）定义 是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾 病，包括脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺 血性脑梗塞，或脑血管破裂产生脑溢血。 常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神 症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷 及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中 风。 定义解析 （一）西医 n突然发病 n血管阻塞 n脑出血 n神经症状和体征 （二）中医 n卒如风邪伤人 n脑络瘀阻 n血溢脉外 n中风四大证 （二）分类 1.缺血性卒中 （1）短暂缺血性发作（tia）； （2）脑血栓； （3）脑栓塞。 2.出血性卒中 （1）脑出血； （2）蛛网膜下腔出血。 二、病因病理 （一）病因及危险因素 1.高血压最重要的危险因素。 2.吸烟独立危险因素。与吸烟数量相关。 3.心脏病心律失常、心肌梗塞。 4.糖尿病和血糖增高。 5.高脂血症独立危险因素。 6.急性脑血管病史卒中史是重要危险因素。 7.饮酒酒精使血小板聚集和脑血管痉挛。 8.避孕药为中风的重要危险因素。 9.其他肥胖、少动、紧张，情绪，气温。 西医 1.动脉粥样硬化 2.栓子堵塞 3.血管破裂 局部脑血流下降不足 以维持脑功能和脑细 胞存活 （二）病理 中医 1.气阴虚风阳内动 2.痰瘀阻滞脑络 3.阳升风动血溢 风、火、痰、瘀、虚 风火相煽，痰瘀互阻 、 气血逆乱，脑脉受损 三、临床表现 （一）病史 包括有无头晕、头痛、呕吐； 视听减退、言语失利、意识不清； 突然跌倒、肢体麻木、抽搐发作及瘫痪等。 注意询问起病时间、缓急、当时情况（活动或安静 时）、进展形式（短暂、持续、加重）、症状一 侧或两侧，过去有无类似情况。 （二）一般体检 意识、呼吸、脉搏、血压、皮肤及眼结膜有无出血 点，颞动脉和颈总动脉的触诊和听诊，有无心律 失常、肺部体征、肝脾肿大等。 （一）神经检查 1.高级智能活动意识状态、精神状态、记忆 力、计算力、定向力及言语功能； 2.视觉系统瞳孔大小、对光反应、眼底病变 ，合作患者应作视野检查；注意眼球运动及位 置，有无同向偏斜； 3.运动和感觉中枢性面、舌、肢体瘫痪、感 觉障碍、病理反射及脑膜刺激征、失语症。 四、诊断 （二）化验检查 1.常规血、尿常规； 2.凝血止血功能血小板，出血、凝血时间， 凝血酶原时间，纤维蛋白原及其他血流变学； 3.其他血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血 氯、肝功及尿素氮。 （三）脑脊液检查 怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血 时，可施行腰椎穿刺。测脑脊液压力并送常规 、生化测定。 （四）特殊检查 1.头颅ct首选脑ct，以便及时明确诊断脑 出血、血肿或梗死位置和范围； 2.头颅mri脑梗死 3.血管造影为了解血管狭窄或闭塞的情 况，蛛网膜下腔出血的病因，并准备进行介入 或手术治疗者，可作脑血管造影或数字减影脑 血管造影（dsa），也可作mri或mra检查。 4.脑血流图必要时可行局部脑血流量测定 。 （五）诊断依据 1.短暂性脑缺血发作 （1）为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍 ，可反复发作，少者12次，多至数十次。多 与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱 症状。 （2）可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系 统的症状和体征。 （3）每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右 ，症状和体征应该在24h以内完全消失。 2. 脑梗死 （1）常于安静状态下发病。 （2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。 （3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行， 与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎。 （4）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。 （5）有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状 和体征。 （6）应作ct或mri检查。 （7）腰穿脑脊液一般不应含血。 3. 蛛网膜下腔出血 动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网等出血。 （1）发病急骤。 （2）常伴剧烈头痛、呕吐。 （3）多意识清楚或有意识障碍，可伴精神症状。 （4）多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏 瘫等局灶体征。 （5）腰穿脑脊液呈血性。 （6）ct应作为首选检查。 （7）全脑血管造影可帮助明确病因。 4.脑出血 好发为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、 小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要 是高血压性脑出血。 （1）常于体力活动或情绪激动时发病。 （2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 （3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其 他神经系统局灶症状。 （4）多有高血压病史。 （5）ct应作为首选检查。 （6）腰穿脑脊液多含血和压力增高。 五、治疗 （一）一般处理 1.保持静卧；维持呼吸道畅通。 2.维持营养，水和电解质平衡。 3.控制高热。 4.防止脑水肿，限制每日摄入液量。 5.调整血压。 6.促进神经功能恢复，防止瘫痪肢体挛缩和畸形 （理疗、体疗、针刺，功能和言语锻炼）。 （二）分病治疗 1.脑出血 控制脑水肿用甘露醇，地塞米松、速尿或甘 油果糖静滴。 应用抗生素预防或控制感染。 控制血压在原有水平。 对症治疗降温、镇静，消化道出血者用雷尼 替丁、洛赛克等。 微创血肿穿刺抽吸术，壳核、丘脑出血。 开颅术血肿清除术：壳核及脑叶出血40ml 以上，丘脑出血15ml以上，小脑出血1015ml 以上，血肿最大直径4cm者。 2.蛛网膜下腔出血 （1）绝对卧床急性期卧床1个月以上， 避免刺激及过度用力； （2）止血治疗止血芳酸0.4g0.6g，1/日； 或其他抗血纤溶药物； （3）脱水治疗甘露醇、地塞米松； （4）防止痉挛尼莫地平（尼莫通）防止脑 血管痉挛。 （5）手术治疗脑动脉瘤或脑血管畸形者争 取及早手术治疗。 3.脑梗死 （1）溶栓治疗超早期可动脉或静脉内用尿激 酶溶栓； （2）抗凝治疗如低分子量肝素； （3）降纤治疗包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓 酶、东菱克栓酶及溶栓酶等； （4）钙阻滞剂如尼莫地平、尼莫通、西比灵 、 尼卡地平及脑益嗪等； （5）中药制剂银杏叶,丹参,川芎,灯盏花素。 （6）介入治疗斑块环切或防置支架。 （三）中医治疗 1.中脏腑阳闭用至宝丹，阴闭用苏合香丸， 脱症用参附汤。 可选注射液：清开灵注射液40ml加入5%gs 中静脉滴注，1次/日； 醒脑静注射液40ml加入5%gs 中静脉滴注，1次/日； 灯盏细辛注射液40加入5%gs 中静脉滴注，1次/日； 2.中经络：补阳还五汤、导痰汤、镇肝熄风汤等 。 活血化瘀类中药注射液静脉滴注。 3.研究进展 （1）活血化瘀活血化瘀药具有活血行气、祛 瘀生新、疏通经络、调理脏腑的作用，临床应结 合缺血性脑血管病急性期不同病机进行辨证论治 。 许多活血化瘀中药尤其破血逐瘀药如水蛭、地龙 等具有不同程度的溶栓、降纤、抗凝等作用。因 此，在缺血性中风急性期，在辨证治疗的基础上 适当加入活血化瘀药物治疗，在临床上已广泛应 用。 缺血性中风急性期可用丹参、川芎、脉络宁 等，恢复期可用黄芪注射液和生脉注射液。 “离经之血为瘀血”，离经之血，瘀于脑府 ，致使脑髓壅滞，肢体失和。因此在脑出血 急性期，不以止血为首要任务，而应以缓解 血肿压迫，改善脑局部缺血缺氧为目的。活 血化瘀法能够消除脑水肿，改善血液循环， 保护神经细胞免受损伤，而应活血止血。目 前亦有人应用活血化瘀方剂如复元活血汤、 血府逐瘀汤、桃红四物汤、通窍活血汤及单 味药中药水蛭、大黄、三七、三棱、莪术治 疗小剂量脑出血取得较好的疗效。 （2）通腑治疗适于脑血管病急性期大便不 通的重症病人，患者烦躁不安，甚谵语、狂燥等 。常见半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、 偏身麻木、