晕厥的诊断与处理-.ppt

晕厥的诊断与处理 syncope 第一部分: 晕厥的一般概念 什么是晕厥? 突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足 与猝死的不同能与猝死的不同能 “ “ 醒过来醒过来 ” ” 症状四大特点 临床症状: n自发的意识丧失 n快速性 n有先兆 n自限性、完全恢复（与猝死的差别） n n framinghamframingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3，女性发，女性发 生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为 6 6。 n n 欧洲大约有欧洲大约有 150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者 n n 美国大约有美国大约有10001000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新 发病例发病例 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 发生率不低! 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导 致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险! 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 n晕厥严重影响了患者的生活质量 n是引起老年人摔伤的常见原因 n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 n将近50 未能明确诊断，不能给予有效 治疗 麻烦、费钱 ! 晕厥的原因(晕厥门诊) orthostatic cardiac arrhythmia structural cardio- pulmonary * 1 vasovagal carotid sinus situational cough post- micturition 2 drug induced ans failure primary secondary 3 brady sick sinus av block tachy vt svt long qt syndrome 4 aortic stenosis hocm pulmonary hypertension 5 cerebro- vascular neurally- mediated unknown cause = 18% 56%2%20%3% 3000 ms or csrt 600 ms nhv interval 100 ms n心房起搏诱发结下阻滞 脑 电 图 n非一线选用 n鉴别晕厥和癫痫 n癫痫 发作间期也有异常 n晕厥正常 不明原因晕厥 n仍然有死亡及损伤的危险 n生活质量下降 n反复就诊/诊断、就诊/诊断 明确病因 53% to 62% 不明原因 38% to 47% 1-4 可疑 阴性 确诊 shd/ecg holter 确诊未确诊 无shd/ecg 反复一次 反复一次 loopeps 确诊 hut loop 心理 心理 vvs cns ct 低心排 echo css csm vvs ecg明确 确诊/不明 晕厥 病史+体检+心电图 确诊/不明 不明晕厥 病史+体检+心电图耳鼻喉检查 内分泌检查 神经系统检查 头颅ct 经颅血管超声 mri eem 心血管病性晕厥 holter elr/ilr 倾斜试验 ucg 冠脉造影 运动试验 晚电位 （ 3 ）危险程度评估 n高危人群 u心脏源性 独立高危因素 uscd危险性高于非心脏源性、原因不明 u一年死亡率18-33% t（非心脏0-12%、原因不明6% ） u合并器质性心脏病 n神经源性预后好但反复发作/就诊 n反复发作性并不代表预后差 n老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 第三部分 晕厥的治疗 晕厥的治疗 n一旦明确诊断，治疗具有针对性 u目标 t降低死亡率 t预防复发 t改善生活质量 n不明原因晕厥，治疗目标不清楚 有争议 n病人教育 器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变 窦房结功能障碍(98-02) i i 类适应证类适应证 n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关 n有症状变时性功能不全 ii ii 类适应证类适应证 niia类： u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率100 毫秒) (b) u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(b) 症状(晕厥) icd- 适应证(98-02) i类适应证 n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(a) n自发性持续性室速 合并器质性心脏病(b) n不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性vt, 血流动力学不稳 定，药物无效、不能耐受(b) n非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生 理检查诱发出持续性vt/vf, i类抗心律失常药不抑制 (b a) n自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(c) icd- 适应证(98-02) nii类适应证 niib u临床推测心脏停跳是由于vf引起, 而由于其它原因不能行电 生理检查(c) u等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(c) u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长 qt综合征、肥厚性心肌病(b) u非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性vt/vf(b) u不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失 常(c) icd- 适应证(98-02) nii类适应证 niib 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并rbbb+st抬高 (brugada)(c) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(c) 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 neurally-mediated reflex syncope (nms) 神经介导性晕厥 (nms) vv分类分类 n n 血管血管迷走性迷走性晕厥晕厥(vvs)(vvs) n n 颈颈动脉动脉窦窦过敏综合过敏综合征征 (css) (css) n n 场景场景性性 晕厥晕厥 排尿性、排尿性、咳嗽咳嗽、吞咽、见血、吞咽、见血 vv机制机制 n n 基本机制基本机制: :不当不当的、的、过强的神经反射过强的神经反射 n n 临床临床 机制机制 : : 心率减慢 血压下降 神经介导性晕厥 css vvs 类型: - 心脏抑制型 - 混合型 类型: - 血管抑制型 类型: - 心脏抑制型 - 混合型 80%20% 25% 75% css and vvscss and vvs神经反射分类神经反射分类/ /分型分型 起搏治疗起搏治疗 占晕厥总数的26% 60%40% 颈动脉窦按摩(csm) n先右后左 n按摩而不是阻断 n按摩时间5-10秒 n立位或卧位 n记录心电及血压 3秒长间隙 50mmhg收 缩压下降 症状 carotid sinus + 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 u可通过倾斜试验诊断，阳性率 为50，特异性为90 ，异丙 肾可提高诊断率 u低血压、心动过缓、心脏停跳 u75% 的患者为心脏抑制型 和混合型 u已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益 dg benditt, um cardiac arrhythmia center 神经介导性晕厥的特点神经介导性晕厥的特点 分类vvscss 发作常见少见 发作年龄12-50岁 50 岁 前驱症状有无 心脏疾病无有 诊断hutcsm 反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%)混合型(20%) 心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%) 治疗宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗 modified from maloney et al., ahj, 1994 心律失常% 病窦综合症25 病窦综合症 + av 阻滞10 av 阻滞42 房颤 + av阻滞13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10 起搏治疗适应证起搏治疗适应证 british pacing and electrophysiology group, 1991 1996199620002000年阜外医院起搏治疗适应证年阜外医院起搏治疗适应证 心律失常% 病窦综合症50.9 病窦综合症 + av 阻滞4.6 av 阻滞26.9 房颤 伴rr长间歇16.8 血管迷走性晕厥 0.8 漏 诊 认识不足 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02) i类适应证 u由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室 结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒(c) ii类适应证 niia u反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(c) u不