课件-高血压患者健康管理服务规范及细则.pptxVIP

云南省疾控中心云南省疾控中心云南省疾控中心 说明 该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的 目的是规范全省高血压患者服务管理工作 不妥之处还有待修改 主要内容 n 服务对象 n 服务内容 n 服务流程 n 工作指标 n 随访表填写 n辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 n三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 n 患者发现 n 健康体检 n 随访评估 n 分类干预 n 健康指导 患者发现 n发现渠道 为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量 血压应测量双侧上臂血压； 从高危人群中发现患者； 居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者； 其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。 二、服二、服 务务 内内 容容 患者发现 n高危人群 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg） ； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。 二、服二、服 务务 内内 容容 n对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平 90mmHg。 n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 n非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血 压。 高血压诊断 二、服二、服 务务 内内 容容 患者发现 诊断步骤 n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊 并取得治疗方案； n2周内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。 二、服二、服 务务 内内 容容 患者发现 n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法 进行测量。 n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值 ，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血 压。 n排除继发性高血压。 诊断高血压时注意事项 二、服二、服 务务 内内 容容 患者发现 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： n发病年龄小于30岁； n高血压程度严重（达3级以上）； n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾 ； n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等 搏动减弱或不能触及； n降压效果差，不易控制。 二、服二、服 务务 内内 容容 患者发现 患者发现 n超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 二、服二、服 务务 内内 容容 BMI5 mmHg， 应测第三次。 二、服二、服 务务 内内 容容 患者发现 对确诊患者建立健康档案并开展管理工作 n将患者登入高血压患者管理台账 n为患者建立居民健康档案并填写基本信息表 n进行体检并填写健康体检表 n对患者进行全面评估和健康指导并填写高血压患 者随访服务记录表 。 二、服二、服 务务 内内 容容 云南省 州（市） 县（市、区） 年35岁及以上高血压患者管理台账 乡镇（街道） 村（居委会） 小组（社、社区） 序号档 案 号 姓 名 出生 日期 家庭 住址 联系 方式 纳入管 理时间 失访（ 失访原 因） 随访情况 体 检 一季度二季度三季度四季度增加1增加2 随访时 间 血压值 （mmHg ） 随访时 间 血压值 （mmHg ） 随访时 间 血压值 （mmHg ） 随访时 间 血压值 （mmHg ） 随访 时间 血压 值（ mmHg ） 随访时 间 血压 值（ mmHg） 台账填写说明 n档案号填写后8位； n纳入管理时间填写年和月； n失访对象要注明失访原因； n进行过体检的在相应框里打“” 。 健康体检 n纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检 查；（体检表填写与老年人体检要求一致） n可与随访相结合； n内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 二、服二、服 务务 内内 容容 随访评估 n对在管高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，出 现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次 数，同时填写随访表。 n危急情况(需紧急转诊） 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛 、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一； 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常； 存在不能处理的其他疾病。 二、服二、服 务务 内内 容容 随访评估 n对不需要紧急转诊者，常规随访 测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）， BMI =体重（kg）/身 高的平方（m） 。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟 、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上 述随访情况对本次随访进行分类。 二、服二、服 务务 内内 容容 n高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 65岁高血压患者血压降至150/90 mmHg以下 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下 二、服二、服 务务 内内 容容 分类干预 分类干预 二、服二、服 务务 内内 容容 分类分类结果 判断标准/依据处理 1控制满意同时满足以下2条： 65岁普通高血压患者、糖尿病、肾病 高血压患者，血压140/90mmHg；65岁 老年高血压患者的血压150/90mmHg； 无药物不良反应、无新发并发症或原有 并发症无加重。 维持原有治疗和用药方案 ，间隔3个月随访1次，每 年面对面随访4次。 2控制不满意（ 第一次） 第一次出现血压控制不满意：65岁患者 ，140mmHg收缩压180 mmHg 或（和 ）90舒张压110 mmHg；65岁老年高血 压患者，150mmHg收缩压180 mmHg 或（和）90舒张压110 mmHg； 结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更 换或增加不同类的降压药 物，2周随访，并将随访情 况记录到随访表上。 分类干预 二、服二、服 务务 内内 容容 分类分类结果判断标准/依据处理 3控制不满意（ 连续二次） 满足下述其一者： 连续两次血压控制不满意， 标准同上； 收缩压180mmHg，和（或 ）舒张压110mmHg，或者存 在不能处理的其他疾病。 建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份 ），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊 原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。 4不良反应出现药物不良反应 药物不良反应难以控制 对于，调整药物，于2周随访1次，并将随访情 况记录到随访表。对于，建议其转诊到上级医 院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填 至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科 室，2周主动随访转诊情况。 5并发症出现新的并发症或并发症加重建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份 ），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊 原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。 注意 对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随 访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转 诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。 对于危急情况，每发现一次，均需开具转诊单，并要 求2周主动随访转诊情况，同时填写随访表。 二、服二、服 务务 内内 容容 分类干预 n结合患者体检结果及生活方式现状，对 所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、 心理调节等方面进行有针对性的健康教 育，与患者一起制定生活方式改进目标 并在下一次随访时评估进展。 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 n 膳食： 减少食盐的摄入：具体措施包括减少烹调用盐、限制 酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如 腌肉、咸菜、香肠等）； 控制总热量的摄入； 控制脂肪摄入量：具体措施包括少食或不食肥肉等； 膳食合理搭配：具体参见中国居民膳食指南 2016年版； 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 n 膳食： 限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别 是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也 应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量 男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒 250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年 女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒 150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 n进行有规律的体育锻炼 锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适 宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈 的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为 度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天 ，活动后心率不要超过170-年龄（岁）。 注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾 病患者，暂时不应进行体育锻炼。 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 n维持健康体重 保持体质指数（BMI）24（kg/m），腰围男性 90cm（相当于2.7尺），女性85cm（相当于2.6 尺）。 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 n 戒烟 对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告 知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见 慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿 瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助 和协助安排戒烟计划。 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 n 特别告知：健康指导结束后，还要告诉患者出现以下 一种及以上异常时应立即就诊： 头晕头痛； 恶心呕吐； 心悸胸闷； 夜间憋醒； 心前区疼痛； 视物模糊、眼痛； 四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。 二、服二、服 务务 内内 容容 健康指导 辖区内35 岁及以上 常住居民 ，乡镇卫 生院、村 卫生室、 社区卫生 服务中心 （站）每 年免费为 其测量一 次高血 压。 既往未 确诊过 原发性 高血压 第一次发 现收缩压 140mmH g和（或） 舒张压 90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3 次血压 若收缩压 140mmHg且 舒张压 90mmHg 若收缩压 140mmH g和（或） 舒张压 90mmHg 有必要时 建议转诊 至上级医 院，2周内 随访转诊 情况 高危人群 非高危人群 若确诊 原发性 高血压 纳入高 血压患 者管理 若排除高血压患者 建议其至少每半年测量1 次血压，并接受医务人员 的生活方式指导 建议其至少每年测量1次血 压 既往确诊过原发性高血压 高血压筛查（患者发现）流程图 高血压患者随访流程图 每年要提供 至少4次面对 面的随访 辖区内35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者 测量血压 评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访 期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项 辅助检测结果 测量体重、心率，计算 BMI 评估患者生活方式，包括 吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等 评估患者服药情况 若存在危急情况紧急处理 后转诊，2周内随访转诊情 况。 根据 评估 结果 进行 分类 干预 血压控制满意、无药 物不良反应、无新发 并发症、或原有并发 症无加重的患者预约 下次随访时间。 初次出现血压控制不 满意或有药物不良反 应 连续2次随访血压控 制不满 连续2次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重 按期随访 调整药物 ，2周时 随访 建议转诊 ，2周内 主动随访 转诊情况 告诉所有接受 随访的高血压 患者 出现哪些异常 时应立即就诊 进行针对性生 活方式指导 每年应进行1 次较全面健康 检查 n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健 康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。 n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年 内已管理的高血压患者人数100。 n高血压患者健康管理率=年内接受过1次及以上随访的高血 压患者人数/年内应管理的高血压患者人数100。 四、工作指标 五、高血压患者随访表填写 一、随访日期 必填项，不能为空！ 填写原则：两次随访时间间隔， 正常随访间隔是3个 月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次 随访时间在2周。 时间格式：年份4位数，月和日2位数。 若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写 明死亡日期和死亡原因。 二、随访方式 必填项，不能为空！ 填写原则： 按照随访方式选填； 要求全年至少要有4次面对面随访（门诊、家 庭） 三、症状 必填项，不能为空！ 填写原则： “症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表 中所述的8种症状，若有，则按序号填录；尚若有除8种 症状之外的症状，则填在“其他 ”栏； 如果患者在此期间并无症状，统一在第一个内填“1”即 可。 四、体征 血压：必填项，不能为空！ 填写原则： 是随访当日当时为患者测量所得实际血压； 若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表” 和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值 、体重、心率、生活方式等。 四、体征 体重：必填项，不能为空！ 斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次随访时建 议的目标体重，注意此处的目标体重与健康体检表中 “危险因素控制”栏的“5减体重（目标 kg）”相区别， 健康体检表中的减重目标是指至下年度体检时应达到的 目标体重； 目标体重的设定主要根据患者的体质指数（BMI）来确定 ，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖 ，斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按36个月减 2.55kg进行指导。 四、体征 体质指数：必填项，不能为空！ 斜线前填根据本次随访测量的体重计算出来的体质 指数，斜线后填入根据目标体重计算出来的数值。 心率：必填项，以实测为准。 其他：如有其他阳性体征，按实际填写，若无允 许合理空项。 五、生活方式指导 必填项，不能为空！ 日吸烟量（支）：斜线前填目前吸烟量，斜线后填至下 次随访时建议的吸烟量；若不吸烟者前后均填“0”。 日饮酒量（两）：斜线前填目前饮酒量，斜线后填至下 次随访时建议的饮酒量；若不饮酒者前后均填“0”，饮酒 者每天的饮酒量相当于白酒“两” ，具体折算：1两白 酒=4两葡萄酒，2.5两黄酒，4两果酒，1瓶啤酒。 五、生活方式指导 必填项，不能为空！ 运动：包括有意识地为强体健身而进行的运动，也包 括因工作或其他需要而必须进行的活动，比如为了上班骑 自行车、做强体力劳动和工作等。填写每周几次，每次多 少分钟，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应 达到的目标。 五、生活方式指导 摄盐情况：斜线前填目前摄盐的咸淡情况，根据 患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重” 之 一上划“”分类 ，斜线后填至下次随访时建议的摄盐 目标。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生 活方式。 六、辅助检查 选填项！若无允许合理空项。 自上次随访至本次随访期间，如有到医疗机构做过 辅助检查，则填上检查结果。 七、服药依从性 必填项，不能为空！ “规律“为按医嘱服药； “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足； “不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。 八、 药物不良反应 必填项，不能为空！ 如果患者服用的降压药物有明显的不良反应，具体描 述哪种药物，何种不良反应。 九、此次随访分类 必填项，不能为空！ 控制满意：65岁患者血压 140/90mmHg ；65岁患者血压 150/90mmHg ；无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在 内填“1” 。 九、此次随访分类 控制不满意：65岁患者血压140/90mmHg；65 岁患者血压150/90mmHg，且无其他异常，则在内填 “2”。 不良反应：若存在药物不良反应，则在内填“3”。 并发症：若出现新的并发症或并发症出现异常，则在 内填“4”。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。 十、用药情况 必填项，不能为空！ 根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中， 如果开具的药物是西药，要