IBD饮食等.ppt

炎症性肠病（ibd）的饮食营养,北医三院消化科：李传凤,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,克罗恩病（crohns disease，cd） :常于15-35岁，口腔-肛门的各个部位，可累及肠道全层，病变肠道同正常肠道交替存在,溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,uc） ：限于结肠，病变肠段间无正常肠组织,定义及分类 一组病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病,病程长，复杂、善变,ibd流行病学,1991年1月-2010年12月，中国ibd总病例数为34,2924例，与前10年相比，病例数增长2.4倍多 uc增长2.3倍多，cd增长15倍多 全球发病率149/10万,轻症 35.4%,重症 21.7%,中度 42.9%,疾病严重程度分布,重症 33.4%,中度 50.5%,轻症 16.1%,溃疡性结肠炎,克罗恩病,大多数是轻、中度,ibd概况,发病以中青年为主 没有预防方法，治疗只能“走一步看一步” 不同患者病情不同，对药物的反应不同 同一患者在不同阶段对同一药物反应也不同 需要反复内外科治疗及随访，并且进行日常生活干预,ibd高危因素,生活环境干净、西式饮食习惯、抵抗力强的年轻人更易患cd 高脂饮食 吸烟：uc-保护因素，cd-高危因素 母乳喂养：保护因素,主要症状,炎症性肠病患者的饮食指南,小肠：碳水化合物、氨基酸、脂肪酸、甘油三酯、胆固醇 小肠上段：铁 小肠下段：叶酸、b12,cd营养障碍重于uc,ibd与营养不良, 56%-75%的ibd(尤其cd)存在体重不足，60-80%有贫血 缺乏的营养成分有：氨基酸（蛋白质的基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、矿物质、微量元素、维生素、水等，尤其是蛋白质的缺乏 原因：摄入不足、丢失过多和吸收障碍,ibd与饮食,饮食是影响ibd患者消化道症状和肠道炎症复发的重要因素，但存在个体差异 饮食不耐受同患者诊断、病变部位及疾病阶段有关：如病变在小肠的cd易发生高脂不耐受 高糖、高脂（尤其动物脂肪和胆固醇）、酒精和乳制品摄入等同ibd的发病呈正相关 避免：不良饮食习惯、饮食不恰当及过度限制饮食,ibd饮食原则,缓解期：无发热，腹泻3次，无或很少 便血，hb、crp、esr基本正常,急性活动期ibd的营养,临床症状严重时，应禁食，全胃肠外营养 也可放置营养管或口服，以液体方式供应,高分子液体饮食：高纤维饮食、高分子饮食、高分子饮食加中链脂肪酸饮食等,低分子液体饮食：已经被分解为简单分子，容易吸收,全胃肠外营养（2-4周）：经口或经口置管失败；上消化道或上部小肠存在病变，小肠梗阻、瘢痕形成或漏管影响营养液的输入（如直肠阴道瘘）及小肠切除范围过大出现短肠综合症等,腹腔手术后、某些检查前及疾病复发期间， 需要肠内外营养 病情减轻后开始恢复饮食 中度或疾病复发时，饮食要柔软、易消化、 营养丰富、热量足够 膳食平衡，天然饮食为好，少用加工食物 严重腹泻时，要限制咖啡因的摄入,2、流质饮食：少量多餐，每天6-7次,稠米汤、冲藕粉、冲杏仁霜、蒸嫩蛋羹、 冲蛋花汤、煮果子水、煮菜水、去油肉汤 、肠内营养剂（维沃、安素）,3、少渣半流饮食，少量多餐，每天5-6次,白米粥、鱼肉粥（碎胡萝卜）、鸡肉粥、瘦肉末粥、蛋花面条（去皮去籽的西红柿）、蛋花面片、白面包、蒸蛋羹、卧鸡蛋、过箩菜汤,4、少渣低脂软饭：少量多餐， 每天4-5次,主食,以瘦肉、鱼、鸡、动物肝、蛋类为优质蛋 白质的主要来源，补充适当的豆制品 （整粒豆除外），试用少量的低脂舒化奶,精细米面所制粥类、烂饭、发面蒸食、 面包、软面条、面片、苏打饼干等， 禁用粗粮,去皮制软的胡萝卜、土豆、山药、南瓜、 冬瓜、西葫芦、莴笋，去皮去籽的西红柿、 黄瓜、丝瓜；,副食,蔬菜,烹调以煮、蒸、清炖、烩、汆为主， 禁用油炸、油煎 忌粗糙、坚硬、产气、油腻、不易消 消化及刺激性的食物 忌食生蔬菜、生水果和带刺激性的葱、 姜、蒜、辣椒等调味品； 保持良好的情绪，尽量选择自已熟悉 的食物。,5、普食：,食物多样化，尽量选择温和性的食 物，试着 饮用全脂舒化奶,表-1 常见食物膳食纤维含量（g/100g食部）,表-2 常见食物膳食纤维含量（g/100g食部）,炎症性肠病与食物中某些营养成分的关系,1.果胶和低聚糖 短链脂肪酸,果胶：苹果，柑橘类 低聚果糖：洋葱、芦笋、牛蒡 -萄聚糖：燕麦,结肠中厌氧菌,炎症，粘膜修复,2、谷氨酰胺-促进肠粘膜修复 恢复肠道屏障功能 提高肠道组织的免疫功能,力太、麦滋林,3、-3脂肪酸-减轻结肠炎症，缓解病情,-亚麻酸，二十碳五烯酸（epa） 和二十二碳六烯酸（dha） 鱼类尤其是深海鱼,4、乳糖、蔗糖-加重粘膜损伤，可能同本身或炎症的活动期乳糖不耐受有关,避免：牛奶（低脂舒化奶除外） 糖制甜食,5、维生素a-维持上皮细胞生长、分化,蛋黄、动物肝脏、胡萝卜、 豌豆苗、红心甜薯、空心菜、 菠菜、南瓜、玉米以及杏、芒果,6 、基础代谢增高-高能量、高蛋白 高维生素,ibd患者的自行管理,1.记录病程日记和饮食日记 症状、体征及服用药物情况 2.寻找病因，解决食物不耐受问题,ibd治疗目标, 控制肠道炎症，诱导及维持临床缓解及粘膜愈合 减少并发症 改善生活质量,常用药物-1.美沙拉嗪制剂, 缓释颗粒剂（艾迪沙） 缓释片剂（惠迪） 栓剂（莎尔福）,不同的剂型作用于不同的肠段,肠溶片,栓剂,灌肠液,回肠和结肠肠段炎症,直肠和远端结肠肠段炎症,直肠和脾曲以下结肠肠段炎症,1.早、中、晚餐前1小时，整片用水送服 2.遵医嘱坚持服用，不可随意增减药量 3.肠道蠕动过快时，粪便中偶尔有未崩解的美沙拉嗪片，为少见现象，不必担心。,用法用量：,对水杨酸类或其代谢成分、活性成分过敏者，严重肝、肾功能不全者，胃和十二指肠溃疡者禁用。 出血体质者慎用，易引起出血，应在监测进行下使用。 灌肠液不能用于苯甲酸过敏者或敏感性病人（特别有哮喘或过敏病史者）。,注意事项：,2.糖皮质激素： 病变较广泛者，根据病情用糖皮质激素。 泼尼松剂量：0.751 mg/kg/d 达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，不作为维持治疗的药物 注意事项：症状缓解后，要继续服用美沙拉嗪制剂。,3.免疫抑制剂： 包括硫唑嘌呤（aza）和6-巯基嘌呤（6-mp）、甲氨蝶呤、环孢素 适用于激素无效或依赖患者,4.生物制剂-英夫利西单抗（ifx，肿瘤坏死因子单抗）当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖；不能耐受上述药物治疗时或有禁忌；伴有活动性肛瘘；有高危因素；病情较重时。 价格偏高，一个疗程1.8万，主要是针对重症克罗恩病，亦可用于重症uc 5.抗生素：用于ibd合并感染时，尤其cd合并瘘管及脓肿时。,6.中药：采用辩证施治的方法，清热解毒、活血化瘀、敛创生肌为。锡类散或小檗碱灌肠、丹参或丹参酮静点 7.微生态制剂：对维持uc缓解、预防术后贮袋炎的发生及维持缓解有效，对uc诱导缓解的作用不明。 -近年来的研究显示，uc 患者肠道内菌群失调，正常菌群中的某些细菌如乳酸杆菌、双歧杆菌等数量明显减少。益生菌可增加肠道抗炎因子( il-10、转化生长因子) 的分泌，而减少促炎因子tnf- 等的产生，调整肠道菌群平衡。,用药监测,uc手术治疗,ippa手术治疗uc, ipaa(ilealpouch anal anastomosis)术：为有效治疗uc的手术方式。切除全部大肠及部分肛管，回肠末端做成一个储袋当成新的直肠，与保留的肛门括约肌进行吻合 可能需要分两次或三次手术完成。 益处：治愈uc，无需长期用药，无需为筛查结肠癌而频繁肠镜检查。,cd手术治疗,cd术后复发,大约75%的cd在整个病程中至少经历一次肠道切除术，手术复发很常见，因而术后每6-12月复查肠镜,复发危险因素：吸烟，穿透性及穿孔病变、早期手术史、初次手术年纪轻、初次手术前发病病程短，回结肠均受累，手术前使用激素,预防术后复发的药物,益生菌、激素和5-氨基水杨酸-益处小 抗生素（如甲硝唑）-有一定效果 硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤及生物制剂可维持病情缓解，减少复发,ibd与妊娠, cd的不孕率高于uc ,cd术后的不孕率高于术前。缓解期ibd病人的妊娠概率及妊娠不良后果同正常人相似。活动期ibd的早产及流产率增加。 怀孕时疾病的状态决定妊娠对病程的影响 缓解期：70-80%处于缓解期 活动期：1/3持续活跃，1/3恶化，1/3改善 除sasp可导致可逆的无精子症外，ibd的治疗不影响生育能力 cd的手术治疗不会影响生育，但j袋的结直肠 癌根治术可降低女性自然怀孕率 甲氨蝶呤：有致畸作用，怀孕前提前3月断药,ibd药物治疗与妊娠-坚持治疗,妊娠b类药物，无证据表明不良妊娠及新生儿畸形与该治疗有关 英夫利昔单抗及阿达木单抗于妊娠中期可通过胎盘，如女性处于缓解期，建议妊娠中期末停用，并在分娩后恢复。 聚乙二醇化赛妥珠单抗不通过胎盘，可持续用,ibd病情加重或活动期导致的妊娠不良事件远大于药物的不良反应，除甲氨蝶呤和沙利度胺外，妊娠期间仍继续维持原有治疗,ibd与妊娠、哺乳, 分娩：大多数uc及cd女性可经阴道分娩。活动的肛周瘘管疾病为阴道分娩的相对禁忌。是否剖宫产依照产科指征 检查：如行放射检查，mri为首选。内镜检查时安全的，但最好避免内镜检查或无需镇静实施检查（如乙