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文档简介
军人申请病退评残医学鉴定审 查 表姓名: 单位: 职别: 申请医学鉴定类别:病退( ) 评残( )填 表 说 明1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。2. 一律用签字笔填写,内容要真是,字迹要端正清楚。3. 表1由申请人填写,表2由旁证人员填写,表3由经治医疗机构有关人员填写,表4由所在单位有关人员填写。 4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。 5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏,根据联审意见在( )中划“”。 6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人,需要提交首次和末次住院病历,并出具相关证明。 7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。 一、个 人 申 请姓名性别出生年月籍贯民族入伍年月申 请 理 由 申请人签名: 年 月 日二、旁 证 意 见证明人一姓 名联系电话部 职 别通信地址证 明我对以上证明的真实性负责。 证明人签字: 年 月 日证明人二姓名联系电话部职别通信地址证 明我对以上证明的真实性负责。 证明人签字: 年 月 日三、经治医疗机构意见姓 名病案号经治医院疾病名称住院时间年 月 日 至 年 月 日经治科室意 见 该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致,病例属实。经治医生签名:科室主任签名: 年 月 日医务部(处)意见: 该同志病情属实,病例系我院病案室提供并复印。(病案室联系电话: )负责人签字(盖章): 医务部(处)盖章 年 月 日四、单 位 意 见军务组织干部卫生部门联审意见致残性质因战( ) 因公( ) 因病( )患病情况属实( )不属实( )公示时间公示范围公示结果军务部门(盖章) 组织部门(盖章)负责人签字: 负责人签字:干部部门(盖章) 卫生部门(盖章)负责人签字: 负责人签字:
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