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中枢神经系统感染 概述 定义：病原微生物侵犯CNS的实质、被膜及血 管等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病。 病原微生物：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生 虫、立克次体、朊蛋白。 分类：脑炎、脑膜（脊膜）炎、脑膜脑炎 途径：血行感染 、直接感染、神经干逆行感染 病毒感染性疾病 代表性病毒： DNA病毒：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱 疹病毒、巨细胞病毒等 RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病 毒 单纯疱疹病毒性脑炎 定义：HSE是由HSV感染引起的一种急性 CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，是 CNS最常见的病毒感染性疾病。最常累及部位 ：大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出 血坏死或变态反应性损害。 流行病学：全球分布、无季节性、无性别、年 龄差异。 预后：未经治疗死亡率达70%。 病因及发病机制 病因：HSV：HSV1潜伏在三叉神经节 ，免疫力低下时再活化导致颅内感染， 成人多见；HSV2型：潜伏在骶神经节 ，发生在新生儿产道感染。 传染源：患者及健康带毒者。 途径：密切接触、性传播、飞沫传播。 病理 大体解剖：特征为脑实质出血性坏死，脑组织 水肿、软化、出血、坏死，双侧可弥漫受累， 不对称分布，颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面 最明显，亦可累及枕叶。 镜下：特征性改变：神经细胞和胶质细胞胞核 内可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒的颗粒 和抗原；血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套 状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性坏死， 临床表现 1、任何年龄，2/3发生40岁以上成人； 2、潜伏期：2-21天，平均6天。 3、前驱症状：发热、全身不适、头痛、 肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹泻，急性起病 4、可有口唇疱疹 临床表现 5、脑炎症状 三大主症 1） 意识改变 程度不一的 2） 精神异常 突出的，人格改变、言 语行为异常、幻觉、妄想 3） 神经症状 弥散的，小范围的神经 缺失症状，刺激症状、释放症状、休克症状亦 可见 6、伴随症状 严重病例常伴高热，可有各种并发症表现，如 上消化道出血、肺部感染、肝肾功能损害、心 肺功能不全、全身衰竭等 辅助检查 血常规：WBC可轻度增高 EEG：弥漫性高波幅慢波，额颞明显， 颞区可见尖波棘波 头CT/MRI：CT：额颞叶低密度灶，可 有点状高密度影，MRI:颞叶内侧、边缘 系统、额叶眶面局灶水肿。 辅助检查 CSF:压力N/轻，WBC ，50- 100X10*6/l，L为主，可见RBC增多 ， Pr ，GLU、CL-正常。 CSF病原学：HSV特异性抗体IgM、 IgG,递增或血：CSF抗体比值40 脑活检：金标准，炎性改变，细胞核内 嗜酸性包涵体，电镜下见病毒颗粒。 诊断 根据临床表现，加上辅检、诊断性治疗 、病程演变，可以初步诊断。 常需鉴别的疾病： 1其他颅内感染：结脑、隐脑、化脑 2脱髓鞘疾病：急性播散性脑脊髓炎、 多发性硬化 3.功能性疾病 治疗 1、抗病毒：无环鸟苷（Acyclovir,阿昔洛韦 ）更昔洛韦. 2、免疫治疗：干扰素 3、激素 4、对症支持：高热、抽搐、精神错乱 5、防治并发症：抗菌 6、中医药：清热解毒、醒脑开窍、活血化瘀 可用 清开灵、醒脑（静）、安宫牛黄丸 、紫雪丹 预后 未治疗死亡率高达70%，治疗的患者中 10%遗留后遗症。 第二节 细菌感染性疾病 细菌侵害CNS所致的炎性疾病 一、化脓性脑膜炎 化脓性细菌感染所致，好发于婴幼儿和 儿童 病因及发病机制 病原：最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌 及流感嗜血杆菌B型，其次：金葡菌、链 球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、 铜绿假单胞菌、 来源：心、肺、其他脏器感染、颅骨损 害直接蔓延、外伤、手术、腰穿。 病理 基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充 血和炎性细胞浸润。 临床表现 1、感染症状：发热、寒颤、上感症状 2、脑膜刺激征 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍 4、局灶症状：局部神经功能损害 5、其他：脑膜炎双球菌感染可出现皮疹 辅检 1、血常规：WBC增高，10- 30x10*9/l，N为主； 2、CSF：压力增高，浑浊或脓性； WBC明显增高，1000-10000x10*6/l ， N为主；PR高；GLU下降， 2.2mmol/l，CL-减低；培养阳性； 辅检 3、影像学：MRI脑膜高信号，弥漫性脑 膜强化及脑水肿 4、其他：血细菌培养可阳性 诊断 1、症状、体征 2、血常规、CSF 3、CSF、血中检出细菌 鉴别诊断 1、病毒性脑膜炎：CSFWBC1000 x10*6/l，GLU、CL-正常； 2、结核性脑膜炎：亚急性起病，脑神经 损害，CSF鉴别，病原学协助； 3、隐球菌脑膜炎：病原学 治疗 1、抗菌治疗： 未确定病原菌：三代头孢首选 确定病原菌：根据药敏 1）肺炎球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉 素 2）脑膜炎球菌：青霉素、头孢曲松、氯霉 素 3）G-杆菌：铜绿假单胞菌：头孢他啶 治疗 2、激素 3、对症支持：脱水、退热、抗癫痫 预后 病死率致残率高，与病原菌及选药有关 二结核性脑膜炎 结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性 炎症性疾病 病因及发病机制 病原菌：结核杆菌 发病机制：经血播散后在软脑膜下种植 ，形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下 腔。 病理 结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散 ，至基底池、外侧裂。 光镜所见：渗出物组成：纤维蛋白、细 菌、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞 、红细胞结核性血管炎血管堵塞、 脑梗/基底池、四脑室堵塞形成脑积水 临床表现 起病方式：慢性、急性、亚急性 1、结核中毒症状 2、脑膜刺激征和颅内高压症状 3、脑实质损害：4-8周出现 4、脑神经损害：动眼、外展、面、视神 经多见 5、老年人出现脑梗死者较多 辅助检查 1、血液检查：血常规：大多正常； 血沉：增高；电解质：低钠低氯血症（伴抗利 尿激素异常分泌综合症） 2、PPD实验（+） 3、胸片：结核感染证据 4、CSF：压力可400mmh20，外观无色 或黄色/草绿色，静置后表面可见薄膜； WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、CL -下降，培养出结核杆菌； 头CT：基底池及脑膜强化及脑积水 诊断 1、病史或接触史 2、症状 3、辅查：CSF改变 鉴别诊断 隐球菌脑膜炎：病程相似、CSF相似， 病原学可协助诊断 脑膜癌：颅外肿瘤 脑脓肿及脑肿瘤：增强扫描 治疗 原则：早期、合理、联合用药及系统治 疗。 1、抗痨治疗：INH、RFP、比嗪酰胺 、链霉素、乙胺丁醇；方案：1）、轻症 ： INH+RFP+比嗪酰胺3月继续 INH+RFP7月 2）耐药：1）+链霉素 /EMB9月 治疗 2、皮质激素：重症患者使用，2-3周内 停药 3、鞘内注射：INH0.1+DXM5- 10mg+糜蛋白酶4000u+透明质酸酶 1500u 4、降颅压 预后 与许多因素有关，发病时昏迷预后不良 三、新型隐球菌性脑膜炎 由新型隐球菌感染引起的脑膜炎 发病机制 条件致病菌，在宿主免疫力低下时致病 ； 中间宿主：鸽子和鸟类； 最常感染部位：皮肤、粘膜，经上呼吸 道侵入体内 病理 大体：脑膜广泛增厚、充血、水肿，肉 芽肿、结节、脓肿，渗出； 镜下：脑膜淋巴细胞、单核细胞浸润， 新型隐球菌菌体 临床表现 1、起病隐匿，进展慢 2、首发症状：发热、头痛、恶心、呕吐 3、NS:脑膜刺激征、功能障碍、智力下 降、精神症状、颅神经损害 辅查 1、CSF：压力异常增高，WBC：10- 500X10*6/l，以淋巴为主，PR高， GLU低；离心沉淀涂片墨汁染色检出隐 球菌；真菌培养（+）； 2、影像：CT或MRI脑积水 诊断 病史：免疫低下、慢性隐匿起病 临床表现 CSF 治疗 1、抗真菌治疗：1）两性霉素B1- 2mg/d开始，每日增加2-5mg，直至 1mg/kg.d，维持12W，可鞘内注射 2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12 月 3）、5-氟胞嘧啶：与两性霉素