容量治疗WSW在产科休克的临床应用.ppt

容量治疗在产科休克中 的临床应用,卫生部北京医院 王少为,目 录,容量治疗的定义 低血容量休克的病理生理 低血容量休克的早期诊断 低血容量休克的发生与其程度 低血容量的治疗 强调的几个问题 产后出血的输血输液问题 产科休克低血容量的治疗 血液保护在产科中的应用,3,容量治疗的定义,容量治疗系指由各种病因引起的血容量丢失（显性丢失和非显性丢失）而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织器官灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的防治。,体液分布,70kg体重为例,低血容量休克的病理生理,有效循环 急剧减少,组织灌注减少 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤,内毒素易位,mods,救治成功的关键,去除休克病因 恢复组织灌注 改善细胞氧供 重建氧供平衡 恢复细胞功能,低血容量休克的早期诊断(1),传统的诊断方法：病史、症状、体征 观察指标：精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降（40mmhg） 脉压差减少（20mmhg） 尿量减少（0.5ml/kg/h） 心率增快(100次/分） 中心静脉压5mmhg 肺动脉契压（pawp） 8mmhg,局限性 滞后性,低血容量休克的早期诊断（2）,近年来新的早期诊断方法：氧代谢、组织灌注 血乳酸、碱缺失 -低血容量监测和预后判断中有重要作用 其他观察指标： 每搏量 心排量 氧输送 氧消耗 胃粘膜co2张力 混合静脉血氧饱和度,更敏感 更准确,低血容量休克的发生与其程度,取决于机体容量丢失的量和速度,失血的分级,不同年龄人群血容量占体重比例,知识点,大量失血的定义： 24小时内失血量超过全身总血容量 或3小时内失血量超过血容量一半,补什么？补多少?怎么补?,常用液体的分类,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,人工胶体 明胶 聚明胶肽 改良液体明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆ffp (fresh frozen plasma) 人白蛋白溶液,晶体,胶体,常用的液体,低血容量的治疗,治疗原则 补充有效循环血容量 预防治疗低灌注 治疗相关问题 出血丢失的成分 红细胞丢失的机理 凝血因子丢失的机理,补充有效循环血量,补充血容量的制剂,人工胶体 白蛋白 晶体 血成分,胶体溶液,用量 出血量：胶体量=1:1 人工胶体的种类： 羟乙基淀粉：贺斯（hes）、万汶 明胶类：血定安、血代,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,作用： 调节血浆容量 增加渗透压 扩容 尤其适用于白蛋白低下者,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,弊端： 并不能改善危重病人的预后 几乎无营养价值 抑制内源性白蛋白的合成 增加白蛋白分解 引起组织水肿,晶体液,种类：生理盐水、乳酸林格液、高张盐液 特点：输注晶体液后血管内外进行再分布，约25% 留在血管，75%分布于血管外间隙。 缺点：大量晶体液进行复苏，血浆蛋白稀释，胶 体渗透压下降，组织水肿。,生理盐水,优点：等渗液体 缺点：含氯高，大量输注后可引起高氯性代谢性酸中毒,高张盐液,剂型：7.5%、5%、3.5%氯化钠，钠离子含量为400 2400mmol/l， 优点：休克复苏时扩容效率优于贺斯和生理盐水；改善心肌收缩力，扩张毛细血管前小动脉；创伤性失血休克中的免疫调理作用， 缺点：医源性高渗、高钠血症、退髓鞘病变，,出血丢失成分的组成,血浆：容量的减少 红细胞丢失 凝血因子丢失 细胞外液的转移和丢失 电解质、酸碱平衡的紊乱,红细胞丢失的补充,输红细胞的目的： 提供足够携氧载体的是红细胞 输红细胞可纠正失血性休克时机体组织器官的氧供不足。,红细胞丢失的补充,失血量的判断：精确评估失血量为称重法 血色素水平： 多数应维持在7克-8克（hct21-24%）， asaiii-iv级的重症病应维持10g， asai-ii级者应维持7克以上， 临床预测补浓缩红细胞量的测定： 红细胞补充量=（hct预计值-hct实际值） 55体重（kg）/0.6,凝血因子缺失及机理,大量失血抢救的目标之二是维持正常凝血功能 凝血因子的补充成分： 新鲜冰冻血浆（ffp） 血小板（plt） 冷沉淀 纤维蛋白原,新鲜冰冻血浆（1）,组成：含除血小板外的全部凝血因子， 200mlffp内含血浆蛋白60-80g/l，纤维蛋白原 2-4g/l；凝血因子0.7-1.0iu/ml 贮存：-300c，1年 剂量：1单位ffp可使成人增加2-3%的凝血因子， 10-20ml/kg，多数凝血因子水平将上升25-50% 用法：370c水浴中融化，轻摇，融后24h内输入,新鲜冰冻血浆（2）,注意事项： 输ffp应与受血者abo血型相容 a型血浆可输给a型和o型受血者； b型血浆可输给b型和o型受血者； o型血浆只能输给o型受血者； ab型血浆可安全输给任何血型者； 输ffp指征：pt、aptt正常1.5倍或inr 2.0，术野渗血， 有传播肝炎、艾滋病的风险，不主张用于扩容治疗及营养,冷沉淀,组成：1单位冷沉淀容量20-30ml，含凝血因子和 因子约100iu、纤维蛋白200-300mg，约含类于200ml血浆中血管性血友病因子；此外还含250-500mg/l纤维结合蛋白、各种免疫球蛋白、抗a、抗b及变性蛋白等。 贮存：-300c，1年。 用法：每10kg体重输1.0-1.5u，使血中纤维蛋白原维持在0.5-1.5g/l, 适应症：血友病甲及血管性血友病， 因疾病变异性大，难提供剂量范围,血小板,适应症：血小板 5万 血小板50109/l出血倾向增加， 血小板20109/l有自发出血可能 种类：单采法和手工法两种浓缩血小板 剂量：200ml手工法全血制备的浓缩血小板为1单位， 容量为不保存的25-30ml，保存的为50-70ml， 所含血小板数应2万 保存期：22 0c 2 0c震荡条件下24h 注意事项：提前要轻摇，混匀；abo同型及rh相同,实施egdt目标液体复苏（1）,早期（early）： 组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体容量，保持组织正常灌注，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的容量。,实施egdt目标液体复苏（2）,目标（goal）： 液体复苏的目标应达到稳定血流动力学，改善灌注，重建氧供需平衡。 血色素7-8克，血球压积21-24% 尿量0.5ml.kg.h map65mmhg cvp=8-12cmh2o svo2 70%,实施egdt目标液体复苏（3）,指导（directed）： 在血流动力学监测下指导液体复苏， 手段包括： 压力监测 容量监测 组织灌注监测,实施egdt目标液体复苏（4）,治疗（therepy）： 提升血液携氧能力的措施，改善微循环灌注 输注不同液体（晶体、胶体） 成分输血 血管活性药或正性肌力药,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,干/湿之争 晶体液/胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争 容量治疗的新观点,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,60年代前 （如朝鲜战争）,60年代早期 （如越南战争）,肾功能衰竭 较多,肺部并发症 （包括ards） 发生率上升,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？ “湿”可达46升， “干 ”仅1 升左右 少输对肾功能不利 多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,大量输晶体液注导致组织水肿,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,有效的血管内容量 组织灌注 & 细胞内氧供,wet or dry ?,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（一）、干/湿之争,小结 干湿联合，循环稳定， 干湿互补，防止水肿。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,2001年 晶体液的作用,haljame h & mccunn m. in: prehospital trauma care. itaccs, 2001,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,2001年 胶体液的作用,haljame h & mccunn m. in: prehospital trauma care. itaccs, 2001,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。,晶体液,胶体液,？,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（二）、晶体液/胶体液之争,小结 晶体偏湿，胶体偏干， 晶胶合用，湿中有干。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,明胶与羟乙基淀粉（贺斯，hes200/0.5）,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（三）、明胶与羟乙基淀粉之争,小结 两种胶体，各有优势； 取长补短，不断创新。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,1.容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。 2.容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。 3.容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。 4.容量治疗不仅扩容要有效、持久，而且能“抗炎”和“堵漏”（毛细血管渗漏）。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,（四）、容量治疗的新观点,5.容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。 6.容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。 7.容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。 8.容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。,强调的几个问题（1）,补充白蛋白的问题 纠正酸中毒应注意的问题,何时补充白蛋白,当alb20g/l时才可用，否则不用！,纠正酸中毒应注意的问题（1）,代谢性酸中毒依据碱缺失（be）进行分度 轻度：be-5 中度：be：-515 重度：be：-15,纠正酸中毒应注意的问题（2）,碳酸氢钠用量的计算 公式： 碳酸氢钠mmol量=(be正常值-测定值) 0.25 体重（kg） 1mmol/l碳酸氢钠=5%碳酸氢钠1.7ml，上述值1.7即为 应补5%碳酸氢钠的ml数； 5%碳酸氢钠补充量=（正常hco3实际值） 0.25 体重1.7 注意事项：一般实际量为测定量的二分之一到三分之二 ； 纠酸时切勿变碱中毒，使氧离解曲线左移！,产后出血的输血输液问题,成分输血的管理,输注新鲜全血更有利于在补充循环容量 全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的原因 低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,55,大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,56,成分输血的管理,成份血输注的指征：二十、四十、八十原则,失血量超过血容量的20即输注红细胞 失血量超过40即输注血浆 失血量超过80输注血小板 失血量接近150时输注冷沉淀,57,成分血的输入计算公式,红胞悬液的输入量 u=(失血量一20血容量)200 ml =(失血量一1000 m1)200 ml 冰冻血浆的输入量 冰冻血浆输入ml=(失血量一40血容量)2 =(失血量一2000 m1)2,成分血的输入计算公式,输入血小板的治疗量=红细胞输入u20，即每输入来自 4000 ml全血的20 u红细胞，输入1个治疗量血小板 输入冷沉淀治疗量=红细胞输入u30，即每输入来自6000 ml全血的30 u红细胞悬液，输入1治疗量冷沉淀,大量输血方案(massive transfusion protocol，mtp),mtp将各种血液成分组合成治疗包，放在4的冷藏箱中运送到临床用血科室 将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血, 。另一些美国机构的mtp的治疗包中常 规组合5 u红细胞悬液和2 u血浆，每2个治疗包补 充1个治疗量的血小板，每3个治疗包补充1 u的冷 沉淀旧j，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充， 更符合血液系统的代偿特点。,中国紧急输血方案 (acute transfusionprotocol of china，atpc),诊断与治疗的阶梯目标,维持心脏功能 血容量 血红蛋白浓度 内环境 凝血功能,产科低血容量休克的的液体治疗,产科低血容量休克的分类,潜在休克 亚急性疾病的基础上又发生急性失血 意外刺激使机体继发过敏、失血，细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程,64,产科低血容量休克的液体治疗(亚急性),注意输液速度及量的监护 小剂量肝素抗凝输注液体 胶体和白蛋白为主,65,产科低血容量休克的液体治疗(急性),终止妊娠前实行液体复苏 并辅以凝血因子的输注 产后注意心功能的耐受能力，补充凝血因子,66,正压复苏 限制性(低压性)液体复苏 延迟性液体复苏 低温复苏,67,产科低血容量休克的液体治疗,不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝，封闭钙通道及输注胶体液为主 合并有活动性出血的急性状态时，在制止出血的同时给予限制、传统晶胶3：1的液体复苏，平均动脉压控制在60mmhg， 防缺血再灌注损伤,68,产科低血容量休克的液体治疗,血液保护在产科的应用,术前自体血储备,常规方法是在手术前721 d，采集血13单元(每单元400 ml，每次采血1单元(不多于估计全身总血量 的12)，每次采血间隔1周。 美国血液组织制定了预存式自体输血的标准 为hgb110 gl，hct 33,70,自体采血出现的问题,操作比较复杂 采血后可能出现贫血 血液储存过程中血液质量改变； 血液污染以及环节出错导致的严重后果,急性血液稀释（anh）,anh是指为维持和稳定血容量，在人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液的方法。 手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，然后有计划地将采集的血液回输,血液稀释分类,急性等容血容量血液稀释 急性限制性正常血容量的血液稀释：hct28左右 极度血液稀释血液稀释:hct0.2 高血容量血液稀释,急性血液稀释的安全性,hct 0.30作为术中和术后输血的指征或血液稀释的安全限度 hct维持在0.250.30是安全的，低于0.25应输血,产科血液稀释的安全性,grange等对38例行剖宫产的健康产妇使用了急性血液稀释，在收集750