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文档简介
容量治疗在产科休克中 的临床应用,卫生部北京医院 王少为,目 录,容量治疗的定义 低血容量休克的病理生理 低血容量休克的早期诊断 低血容量休克的发生与其程度 低血容量的治疗 强调的几个问题 产后出血的输血输液问题 产科休克低血容量的治疗 血液保护在产科中的应用,3,容量治疗的定义,容量治疗系指由各种病因引起的血容量丢失(显性丢失和非显性丢失)而导致的有效循环血量与心排血量减少,组织器官灌流不足,细胞代谢紊乱和功能受损的防治。,体液分布,70kg体重为例,低血容量休克的病理生理,有效循环 急剧减少,组织灌注减少 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤,内毒素易位,mods,救治成功的关键,去除休克病因 恢复组织灌注 改善细胞氧供 重建氧供平衡 恢复细胞功能,低血容量休克的早期诊断(1),传统的诊断方法:病史、症状、体征 观察指标:精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降(40mmhg) 脉压差减少(20mmhg) 尿量减少(0.5ml/kg/h) 心率增快(100次/分) 中心静脉压5mmhg 肺动脉契压(pawp) 8mmhg,局限性 滞后性,低血容量休克的早期诊断(2),近年来新的早期诊断方法:氧代谢、组织灌注 血乳酸、碱缺失 -低血容量监测和预后判断中有重要作用 其他观察指标: 每搏量 心排量 氧输送 氧消耗 胃粘膜co2张力 混合静脉血氧饱和度,更敏感 更准确,低血容量休克的发生与其程度,取决于机体容量丢失的量和速度,失血的分级,不同年龄人群血容量占体重比例,知识点,大量失血的定义: 24小时内失血量超过全身总血容量 或3小时内失血量超过血容量一半,补什么?补多少?怎么补?,常用液体的分类,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,人工胶体 明胶 聚明胶肽 改良液体明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆ffp (fresh frozen plasma) 人白蛋白溶液,晶体,胶体,常用的液体,低血容量的治疗,治疗原则 补充有效循环血容量 预防治疗低灌注 治疗相关问题 出血丢失的成分 红细胞丢失的机理 凝血因子丢失的机理,补充有效循环血量,补充血容量的制剂,人工胶体 白蛋白 晶体 血成分,胶体溶液,用量 出血量:胶体量=1:1 人工胶体的种类: 羟乙基淀粉:贺斯(hes)、万汶 明胶类:血定安、血代,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,作用: 调节血浆容量 增加渗透压 扩容 尤其适用于白蛋白低下者,常用的胶体液,天然胶体-,白蛋白,弊端: 并不能改善危重病人的预后 几乎无营养价值 抑制内源性白蛋白的合成 增加白蛋白分解 引起组织水肿,晶体液,种类:生理盐水、乳酸林格液、高张盐液 特点:输注晶体液后血管内外进行再分布,约25% 留在血管,75%分布于血管外间隙。 缺点:大量晶体液进行复苏,血浆蛋白稀释,胶 体渗透压下降,组织水肿。,生理盐水,优点:等渗液体 缺点:含氯高,大量输注后可引起高氯性代谢性酸中毒,高张盐液,剂型:7.5%、5%、3.5%氯化钠,钠离子含量为400 2400mmol/l, 优点:休克复苏时扩容效率优于贺斯和生理盐水;改善心肌收缩力,扩张毛细血管前小动脉;创伤性失血休克中的免疫调理作用, 缺点:医源性高渗、高钠血症、退髓鞘病变,,出血丢失成分的组成,血浆:容量的减少 红细胞丢失 凝血因子丢失 细胞外液的转移和丢失 电解质、酸碱平衡的紊乱,红细胞丢失的补充,输红细胞的目的: 提供足够携氧载体的是红细胞 输红细胞可纠正失血性休克时机体组织器官的氧供不足。,红细胞丢失的补充,失血量的判断:精确评估失血量为称重法 血色素水平: 多数应维持在7克-8克(hct21-24%), asaiii-iv级的重症病应维持10g, asai-ii级者应维持7克以上, 临床预测补浓缩红细胞量的测定: 红细胞补充量=(hct预计值-hct实际值) 55体重(kg)/0.6,凝血因子缺失及机理,大量失血抢救的目标之二是维持正常凝血功能 凝血因子的补充成分: 新鲜冰冻血浆(ffp) 血小板(plt) 冷沉淀 纤维蛋白原,新鲜冰冻血浆(1),组成:含除血小板外的全部凝血因子, 200mlffp内含血浆蛋白60-80g/l,纤维蛋白原 2-4g/l;凝血因子0.7-1.0iu/ml 贮存:-300c,1年 剂量:1单位ffp可使成人增加2-3%的凝血因子, 10-20ml/kg,多数凝血因子水平将上升25-50% 用法:370c水浴中融化,轻摇,融后24h内输入,新鲜冰冻血浆(2),注意事项: 输ffp应与受血者abo血型相容 a型血浆可输给a型和o型受血者; b型血浆可输给b型和o型受血者; o型血浆只能输给o型受血者; ab型血浆可安全输给任何血型者; 输ffp指征:pt、aptt正常1.5倍或inr 2.0,术野渗血, 有传播肝炎、艾滋病的风险,不主张用于扩容治疗及营养,冷沉淀,组成:1单位冷沉淀容量20-30ml,含凝血因子和 因子约100iu、纤维蛋白200-300mg,约含类于200ml血浆中血管性血友病因子;此外还含250-500mg/l纤维结合蛋白、各种免疫球蛋白、抗a、抗b及变性蛋白等。 贮存:-300c,1年。 用法:每10kg体重输1.0-1.5u,使血中纤维蛋白原维持在0.5-1.5g/l, 适应症:血友病甲及血管性血友病, 因疾病变异性大,难提供剂量范围,血小板,适应症:血小板 5万 血小板50109/l出血倾向增加, 血小板20109/l有自发出血可能 种类:单采法和手工法两种浓缩血小板 剂量:200ml手工法全血制备的浓缩血小板为1单位, 容量为不保存的25-30ml,保存的为50-70ml, 所含血小板数应2万 保存期:22 0c 2 0c震荡条件下24h 注意事项:提前要轻摇,混匀;abo同型及rh相同,实施egdt目标液体复苏(1),早期(early): 组织细胞出现灌注不足或缺氧状态,即应开始积极补充液体容量,保持组织正常灌注,早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的容量。,实施egdt目标液体复苏(2),目标(goal): 液体复苏的目标应达到稳定血流动力学,改善灌注,重建氧供需平衡。 血色素7-8克,血球压积21-24% 尿量0.5ml.kg.h map65mmhg cvp=8-12cmh2o svo2 70%,实施egdt目标液体复苏(3),指导(directed): 在血流动力学监测下指导液体复苏, 手段包括: 压力监测 容量监测 组织灌注监测,实施egdt目标液体复苏(4),治疗(therepy): 提升血液携氧能力的措施,改善微循环灌注 输注不同液体(晶体、胶体) 成分输血 血管活性药或正性肌力药,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,干/湿之争 晶体液/胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争 容量治疗的新观点,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(一)、干/湿之争,60年代前 (如朝鲜战争),60年代早期 (如越南战争),肾功能衰竭 较多,肺部并发症 (包括ards) 发生率上升,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(一)、干/湿之争,干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少? “湿”可达46升, “干 ”仅1 升左右 少输对肾功能不利 多输又容易导致组织水肿,尤其是肺水肿,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(一)、干/湿之争,大量输晶体液注导致组织水肿,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(一)、干/湿之争,有效的血管内容量 组织灌注 & 细胞内氧供,wet or dry ?,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(一)、干/湿之争,小结 干湿联合,循环稳定, 干湿互补,防止水肿。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(二)、晶体液/胶体液之争,2001年 晶体液的作用,haljame h & mccunn m. in: prehospital trauma care. itaccs, 2001,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(二)、晶体液/胶体液之争,2001年 胶体液的作用,haljame h & mccunn m. in: prehospital trauma care. itaccs, 2001,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(二)、晶体液/胶体液之争,将病死率作为观察终点,目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势,多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。,晶体液,胶体液,?,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(二)、晶体液/胶体液之争,小结 晶体偏湿,胶体偏干, 晶胶合用,湿中有干。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(三)、明胶与羟乙基淀粉之争,明胶与羟乙基淀粉(贺斯,hes200/0.5),容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(三)、明胶与羟乙基淀粉之争,小结 两种胶体,各有优势; 取长补短,不断创新。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(四)、容量治疗的新观点,1.容量治疗是节约用血的重要手段,也是血液保护的第一道防线,因为限制性输血比开放性输血好。 2.容量治疗最好晶体液/胶体液并举,胶体液既维持循环功能,又防止组织水肿。 3.容量治疗不仅要装满心血管,保持前负荷,更要关注组织灌注和氧合,做到干湿联手,干湿互补,还要做到个体化。 4.容量治疗不仅扩容要有效、持久,而且能“抗炎”和“堵漏”(毛细血管渗漏)。,容量治疗争议 思考及新观点,容量治疗的争议与思考,(四)、容量治疗的新观点,5.容量治疗最好用中分子胶体液,而且不受剂量限制。 6.容量治疗不仅要保护肾功能,而且不影响止血和凝血功能。 7.容量治疗要做到有效监测,尤其是容量多少和氧合好坏的监测。 8.容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液,能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。,强调的几个问题(1),补充白蛋白的问题 纠正酸中毒应注意的问题,何时补充白蛋白,当alb20g/l时才可用,否则不用!,纠正酸中毒应注意的问题(1),代谢性酸中毒依据碱缺失(be)进行分度 轻度:be-5 中度:be:-515 重度:be:-15,纠正酸中毒应注意的问题(2),碳酸氢钠用量的计算 公式: 碳酸氢钠mmol量=(be正常值-测定值) 0.25 体重(kg) 1mmol/l碳酸氢钠=5%碳酸氢钠1.7ml,上述值1.7即为 应补5%碳酸氢钠的ml数; 5%碳酸氢钠补充量=(正常hco3实际值) 0.25 体重1.7 注意事项:一般实际量为测定量的二分之一到三分之二 ; 纠酸时切勿变碱中毒,使氧离解曲线左移!,产后出血的输血输液问题,成分输血的管理,输注新鲜全血更有利于在补充循环容量 全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的原因 低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,55,大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,56,成分输血的管理,成份血输注的指征:二十、四十、八十原则,失血量超过血容量的20即输注红细胞 失血量超过40即输注血浆 失血量超过80输注血小板 失血量接近150时输注冷沉淀,57,成分血的输入计算公式,红胞悬液的输入量 u=(失血量一20血容量)200 ml =(失血量一1000 m1)200 ml 冰冻血浆的输入量 冰冻血浆输入ml=(失血量一40血容量)2 =(失血量一2000 m1)2,成分血的输入计算公式,输入血小板的治疗量=红细胞输入u20,即每输入来自 4000 ml全血的20 u红细胞,输入1个治疗量血小板 输入冷沉淀治疗量=红细胞输入u30,即每输入来自6000 ml全血的30 u红细胞悬液,输入1治疗量冷沉淀,大量输血方案(massive transfusion protocol,mtp),mtp将各种血液成分组合成治疗包,放在4的冷藏箱中运送到临床用血科室 将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血, 。另一些美国机构的mtp的治疗包中常 规组合5 u红细胞悬液和2 u血浆,每2个治疗包补 充1个治疗量的血小板,每3个治疗包补充1 u的冷 沉淀旧j,该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充, 更符合血液系统的代偿特点。,中国紧急输血方案 (acute transfusionprotocol of china,atpc),诊断与治疗的阶梯目标,维持心脏功能 血容量 血红蛋白浓度 内环境 凝血功能,产科低血容量休克的的液体治疗,产科低血容量休克的分类,潜在休克 亚急性疾病的基础上又发生急性失血 意外刺激使机体继发过敏、失血,细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程,64,产科低血容量休克的液体治疗(亚急性),注意输液速度及量的监护 小剂量肝素抗凝输注液体 胶体和白蛋白为主,65,产科低血容量休克的液体治疗(急性),终止妊娠前实行液体复苏 并辅以凝血因子的输注 产后注意心功能的耐受能力,补充凝血因子,66,正压复苏 限制性(低压性)液体复苏 延迟性液体复苏 低温复苏,67,产科低血容量休克的液体治疗,不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝,封闭钙通道及输注胶体液为主 合并有活动性出血的急性状态时,在制止出血的同时给予限制、传统晶胶3:1的液体复苏,平均动脉压控制在60mmhg, 防缺血再灌注损伤,68,产科低血容量休克的液体治疗,血液保护在产科的应用,术前自体血储备,常规方法是在手术前721 d,采集血13单元(每单元400 ml,每次采血1单元(不多于估计全身总血量 的12),每次采血间隔1周。 美国血液组织制定了预存式自体输血的标准 为hgb110 gl,hct 33,70,自体采血出现的问题,操作比较复杂 采血后可能出现贫血 血液储存过程中血液质量改变; 血液污染以及环节出错导致的严重后果,急性血液稀释(anh),anh是指为维持和稳定血容量,在人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液的方法。 手术过程中利用稀释血液维持循环,最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数,然后有计划地将采集的血液回输,血液稀释分类,急性等容血容量血液稀释 急性限制性正常血容量的血液稀释:hct28左右 极度血液稀释血液稀释:hct0.2 高血容量血液稀释,急性血液稀释的安全性,hct 0.30作为术中和术后输血的指征或血液稀释的安全限度 hct维持在0.250.30是安全的,低于0.25应输血,产科血液稀释的安全性,grange等对38例行剖宫产的健康产妇使用了急性血液稀释,在收集750
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