抗肿瘤药物五年制的临床应用.ppt

第二十四章 抗恶性肿瘤药物的临床应用,2,1.掌握恶性肿瘤、天然耐药和获得性耐药的定义 2.掌握生物治疗和基因治疗 3.了解抗恶性肿瘤药物的作用机制及常见毒性的防治,2019/3/7,重点,教学目的,1.恶性肿瘤；天然耐药；获得性耐药；原药耐药；多药耐药 2.恶性肿瘤的生物治疗和基因治疗 3.抗恶性肿瘤药的耐药机制,难点,抗恶性肿瘤药物的作用机制,第一节 概述,恶性肿瘤的定义,恶性肿瘤细胞特点 增殖失控 浸润性生长 转移性,黑色素瘤上皮细胞,恶性肿瘤形成的分子机制,恶性肿瘤的发病率,致恶性肿瘤的因素,1、电离辐射 2、热辐射 3、机械辐射 4、放射辐射,遗传因素 心理因素,生活方式与肿瘤,40年代：氮芥（nitrogen mustard）、甲氨喋呤（methotrexate） 50年代：抗代谢药（6-mp，6-mercaptopurine、l-门冬酰胺酶，l- asparaginase） 60年代：阿糖胞苷（cytarabine）、抗肿瘤抗生素发现 70年代：生物碱、半合成依托泊苷（etoposide）、替尼泊苷（teniposide）,化学治疗的发展,肿瘤的治疗方法,生物反应调节剂（brm） 抗体治疗 生物治疗 靶向治疗 肿瘤疫苗 血管内皮抑制因子,吉非替尼,生物治疗：通过调动宿主天然防卫机制或外源给予机体某生物活性物质来取得抗肿瘤效应,恶性肿瘤的现代治疗方法（1）,免疫基因治疗 基因治疗 抑癌基因治疗 自杀基因治疗,tk-gcv、cd-5-fc,癌症的基因治疗：将目的基因用基因转移技术导入靶细胞，使其表达此基因而获得特定的功能，继而执行或介导对肿瘤的杀伤和抑制作用，从而达到治疗之目的,干扰素（ifn）； 肿瘤坏死因子-a（tnf-）、 il-2，4，12,恶性肿瘤的现代治疗方法（2）,（一）抗恶性肿瘤药物作用的细胞生物学机制,肿瘤细胞群：增殖细胞群、静止细胞群（g0）、无增殖力细胞群,生长比率（grwth fraction，gf）, 一、抗恶性肿瘤药物（anticancer drugs）的作用机制,（二）抗恶性肿瘤药物作用的生物化学机制,1.干扰核酸的生物合成 2.直接影响dna的结构、功能及其复制 3.干扰转录过程及阻止rna的合成 4.干扰蛋白质合成及其功能 5.影响体内激素的平衡,（一）根据药物化学结构和来源分类,二、抗恶性肿瘤药物的分类,（尼莫司汀、洛莫司汀）,（l-门冬酰胺酶）,（二）根据抗肿瘤作用的生化机制,二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨喋呤（methotrexate） 胸苷酸合成酶抑制剂：氟尿嘧啶（fluorouracil） 嘌呤核苷酸互变抑制剂：巯嘌呤（6-mercaptopurine） 核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲 （hydroxyurea） dna多聚酶抑制剂：阿糖胞苷（cytarabine）,1、干扰核酸合成的药物,dna交联剂：氮芥/环磷酰胺（cyclophosphamide） 破坏dna的铂类配合物：顺铂 破坏dna抗生素：丝裂霉素/博来霉素（mmc&blm） 拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类/鬼臼毒素衍生物 （cpt&vp）,2、直接影响dna结构与功能的药物,3、干扰转录过程和阻止rna合成的药物 蒽环类抗生素（阿霉素 adriamycin）/放线菌素d 4、干扰蛋白质合成与功能的药物 微管蛋白活性抑制剂：长春碱类（vinblatins）/紫杉醇类 干扰核糖体功能：三尖杉生物碱 影响氨基酸供应：l-门冬酰胺酶 5、影响激素平衡的药物：糖皮质激素,紫杉醇,（三）根据对细胞周期或时相作用的特异性分类,三、恶性肿瘤的耐药性,天然耐药 natural resistance 获得性耐药 acquired resistance 根据耐药谱 原药耐药 primary drug resistance 多药耐药 multi-drug resistance 多药耐药多来源于天然来源的抗恶性肿瘤药物,多药耐药的共同特点,天然耐药机制：药物不能达到使靶点失活的细胞内浓度；肿瘤细胞缺乏对凋亡机制的反应能力 获得性耐药机制：肿瘤细胞对药物摄取减少；药物活化酶的含量或活性低；药物灭活酶的含量或活性增加；药物作用靶位灭活酶的含量增高或与药物的亲和力降低；肿瘤细胞的dna修复能力增加；细胞的代谢替代途径的建立和细胞对药物的排出增加。,抗肿瘤药耐药的机制（1）,多药耐药机制：细胞膜表面的耐药蛋白（p-糖蛋白，p-glycoprotein等）表达增加。,抗肿瘤药耐药的机制（2）,p-糖蛋白（p-gp）、多药耐药相关蛋白（mrp1）、乳腺癌耐药蛋白（bcrp） 和肺耐药蛋白（lrp）的比较。,抗肿瘤药耐药的机制（3）,p-gp的排药方式,2019/3/7,23,（1）药物膜泵 药物扩散进入细胞后，与p-gp结合，atp水解提供能量，导致细胞内药物浓度不断下降,（2）疏水真空泵模型 亲脂性抗癌药物穿过细胞膜所需时间较长，在脂质双分子层便与p-gp结合，导致药物未进入细胞内就被排出,zosuquidar：ly335979；lanquidar：r101933,第三代,生命的化学，谢婷，2011，30（5）：699-703,抑制p-gp的策略,生命的化学，谢婷，2011，30（5）：699-703,四、抗恶性肿瘤药物的毒性及其防治,（一）抗恶性肿瘤药物的毒性反应 近期毒性（共有毒性和特有毒性） 远期毒性,毒性反应药物,（二）抗恶性肿瘤药物的常见毒性的防治（1）,1、胃肠道毒性：止吐药5-ht3受体拮抗剂、甲氧氯普胺、氯丙嗪 2、骨髓抑制：严格控制适应症；定期检查血常规；必要辅助治 疗；严重者给予造血因子；抗生素预防感染；进入无菌病房 3、肺毒性：出现肺纤维化应停药，吸氧、抗生素处理；纤维细 胞抑制剂等；出现过敏性肺毒性，停药后可恢复,（二）抗恶性肿瘤药物的常见毒性的防治（2）,4、心脏毒性：蒽醌类药物、大剂量环磷酰胺引起心脏毒性 5、大剂量环磷酰胺或异环磷酰胺时，给予美司钠（mesna） 6、大剂量甲氨蝶呤时，给与亚叶酸钙 7、脱发：无有效的预防措施,自检,2019/3/7,31,恶性肿瘤、天然耐药、获得性耐药 恶性肿瘤的生物治疗和基因治疗,第二节 常用抗恶性肿瘤药物,一、 影响核酸生物合成药物,（一）二氢叶酸还原酶抑制药-甲氨喋呤（methotrexate，mtx）,mtx,叶酸,34,mtx及救援剂的作用机制,儿童急性白血病：0.1mg/kg/日，口服、肌注或静注给药 绒癌、恶性葡萄胎：1030mg/日5日，口服或肌注 骨肉瘤、软组织肉瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌 头颈部肿瘤：大剂量（315g/m2）静注，加用甲酰四氢叶 酸（救援疗法）,35,临床应用,cmf：环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶，乳腺癌 cmc：洛莫司汀、甲氨蝶呤和环磷酰胺，支气管癌 comp：环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤和泼尼松，恶性淋巴瘤 camp：环磷酰胺、多柔比星、甲氨蝶呤和泼尼松（或丙巴肼），恶性淋巴瘤,36,联合化疗,消化道症状 骨髓抑制 肝、肾功能损害 可致孕妇畸胎、死胎 生殖功能减退（少数） 色素沉着、脱发、皮疹及剥脱性皮炎（偶见） 局限性肺炎、骨质疏松性骨折（偶见）,不良反应,37,38,大剂量mtx给药,大剂量mtx比常规剂量高100倍（20mg/kg或1.0g/次） 大剂量mtx监测血药浓度 24h的血药浓度10mol/l 48h的血药浓度0.11mol/l 72h的血药浓度0.1mol/l,39,大剂量mtx给药中毒的处理,甲酰四氢叶酸解救 mtx静脉滴注的时间与毒性反应呈正相关，滴注时间不宜过 长，多在6h以内。mtx剂量大，滴注时间需缩短（46h）。 甲酰四氢叶酸解救一般在mtx静点结束后224h开始，6 15mg/m2肌注或静注，每6h 1次，一般用12次，待mtx血药浓度 下降到安全值以下（0.1mol/l）时停药,药物相互作用,肝损害药物合用，加重肝毒性 可增加抗凝血作用 痛风患者应增加抗痛风药剂量 与水杨酸类、保泰松、磺胺类、苯妥英、四环素等合用本品血药浓度升高,注意事项,肾功能异常时禁用大剂量疗法 抢救药、液体补充、碱化尿液未进行时禁用大剂量疗法 静滴不宜超过6小时，易增加肾毒性 用药期禁止哺乳,（二）胸苷酸合成酶抑制剂-氟尿嘧啶（fluorouracil，5-fu）,fump在分子水平上伪装 成肿瘤细胞核酸的重要前 体尿嘧啶核苷酸，欺骗性 的掺入rna中，影响核酸 的功能，干扰蛋白质合成,fdump作为胸苷酸合成酶 （ts）抑制剂，阻断dna 复制的必须原料脱氧胸苷 酸（dtmp）的合成发挥抗 肿瘤作用,5-fu,（二）胸苷酸合成酶抑制剂-氟尿嘧啶（fluorouracil，5-fu）,相互作用,临床应用 不良反应,与甲氨蝶呤合用，可使本品减效 先给亚也酸钙60300mg静点，继而用本品，可增加本品疗效 不宜与放疗同用 应用本品期间禁止哺乳,（三）嘌呤核苷酸互变抑制剂-巯嘌呤（6-mercaptopurine，6-mp）,-nh2,与别嘌醇合用 与肝毒性药物合用 与骨髓抑制的抗肿瘤药及放疗合并应用，本品的疗效增加,（四）核苷酸还原酶抑制剂-羟基脲（hydroxyurea，hu）,羟基脲：,主要用于慢性粒细胞白血病，对白消安无效者或发生急性变者，可选本药，主要不良反应是骨髓抑制,（五）dna多聚酶抑制药-阿糖胞苷（cytarabine，arac）,二、直接影响和破坏dna结构及其复制功能的药物,（一）烷化剂类-环磷酰胺（cyclophosphamide，cpa）,在体外无活性。 在体内经肝细胞色素p450氧化、裂环生成中间产物醛磷酰胺,它在肿瘤细胞内分解出有强效的磷酰胺氮芥，才与dna发生烷化，形成交叉联结，抑制肿瘤细胞的生长繁殖。,属于周期非特异性药物。 还有免疫抑制作用。 对恶性淋巴瘤疗效显著。 对多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤和神经母细胞瘤等均有一定疗效。 治疗自身免疫性疾病,临床应用,p450酶作用下转为活性代谢物的作用，因此肝药酶的诱 导剂和抑制剂均能影响其作用。 该药可增加血清尿酸水平，与抗痛风药合用，后者应增 加剂量；别嘌醇可增加本品的骨髓抑制。 与大剂量的巴比妥或糖皮质激素合用，可增加急性毒性。 该药可抑制胆碱酯酶而延缓可卡因的代谢。,相互作用,消化系统：恶心、呕吐 脱发：发生率30%60% 造血系统反应：抑制骨髓，白细胞下降 出血性膀胱炎：刺激膀胱黏膜致血尿、蛋白尿 其他：黄疸、凝血酶原减少、闭经或精子减少,49,不良反应,中毒解救,美司那注射液：2巯基乙基磺酸钠盐 （hs-ch2-ch2-so3na），无色澄 明液体，有蒜的特臭。 化疗药物剂量的20%，分3次于化疗同时、化疗后4小时、8小时滴注,（二）直接破坏dna的铂类配合物（1）,顺铂（cisplatin，ddp）,卡铂（carboplatin，cbp）,（二）直接破坏dna的铂类配合物（2）,与dna双链上的碱基形成交叉联结，抑制dna功能。 为周期非特异性药物。 广谱，对睾丸肿瘤与blm及长春碱联合化疗，可以根治。 对卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也效。 主要不良反应有肾毒性，恶心、呕吐的发生率较高。还能致听力减退及神经症状。,丝裂霉素c（mitomycin c，mmc）,（三）破坏dna的抗生类素类,能与dna双链交叉联结。可抑制dna复制，也能使部分dna断裂。 可用于胃、肺、乳癌、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤等。 不良反应，骨髓抑制、消化道反应。,博莱霉素（bleomycin，blm）,与cu2+/fe2+结合生成氧自由基，dna链断裂。作用于g2及m期，并 延缓s/g2边界期及g2期时间。 主要用于鳞状上皮癌，也用于淋巴瘤的联合治疗。 严重不良反应是肺纤维化。,（四）拓扑异构酶抑制药,喜树碱类,药物：喜树碱；羟喜树碱；拓扑替康；伊林特肯 机制：抑制dna拓扑异构酶（topo-）干扰dna的结构 和功能。周期非特异性药物，对s期作用g1、g2 临床应用：胃癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、急性及慢 性粒细胞性白血病；膀胱癌、大肠癌、肝癌 不良反应：喜树碱不良反应大，泌尿道刺激、消化道反 应，骨髓抑制、脱发等,维持血药浓度的时间长短比峰浓度高低更重要,鬼臼毒素衍生物,三、干扰转录过程阻止rna合成的药物,多柔比星（阿霉素，doxorubicin） 柔红霉素（表阿霉素，daunorubicin）,能嵌入dna碱基对之间，阻止转录过程，抑制rna合成，也阻止dna复制。属周期非特异性药物，s期细胞敏感。 广谱，高效，可用于多种肿瘤的联合化疗。 不良反应，骨髓抑制及口腔炎，尤应注意心脏毒性。,周期非特异性药物。 插入dna中相邻的g-c碱基对之间，阻碍rna多聚酶（转录酶）的功能，阻止rna特别是mrna和蛋白质的合成。 g1前期是合成新的mrna的时期，故最敏感。 窄谱，对恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、肾母细胞瘤、骨骼肌肉瘤疗效较好。 不良反应：消化道反应、骨髓抑制、脱发、皮炎、畸胎等。,放线菌素d（actinomycin d，dact）,56,四、影响蛋白质合成的药物,（一）干扰氨基酸供应：l-门冬酰胺酶（asp）,l-门冬酰胺酶可将血清门冬酰胺水解而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应，生长受抑制。 主要用于急性淋巴细胞白血病。 常见的不良反应有胃肠道反应及精神症状。,其作用机制是抑制蛋白质合成的起使阶段，使多聚核糖体分解，释出新生肽链，对mrna或trna与核糖体的结合无阻抑作用。 对急性粒细胞白血病疗效较好，对急性单核细胞白血病也有效。缓慢静脉滴注。 不良反应有白细胞减少，胃肠道反应，心率加快，心肌缺血等,（二）干扰核糖体功能：三尖杉（harringtonine）,58,（三）微管蛋白质合成抑制：长春碱类,与纺锤丝微管蛋白结合，使其变性。 使细胞有丝分裂停止于中期。对有丝分裂的抑制作用，vlb较vcr强，但后者的作用不可逆。是作用于m期的药物 vlb主要急性白血病、何杰金病及绒毛膜上皮癌；vcr对小儿急性淋巴细胞白血病疗效好，常与强的松合用作诱导缓解药。 vlb可引起骨髓抑制、白细胞及血小板减少； vcr对骨髓抑制不明显，主要引起神经症状,59,通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。使细胞中止于g2和m期。 卵巢癌和乳腺癌及非小细胞肺癌的一线和二线治疗。头颈癌、食管癌，精原细胞瘤，复发非何金氏淋巴瘤等。 过敏反应发生率为39%。骨髓抑制，神经毒性，心血管毒性以及胃肠道反应和肝脏毒性等。,60,（三）微管蛋白质合成抑制：紫杉醇（paclitaxel，taxol）,1、肾上腺皮质激素：强的松、泼尼松龙、氟美松等 2、雌激素：甲地孕酮（美可治）、甲羟孕酮（安宫黄体酮） 3、雄激素：甲基睾丸素、丙酸睾丸素、硅雄酮 4、雌激素拮抗药：他莫西芬（三苯氧胺）,五、调节体内激素平衡的药物,（一）细胞因子：保护骨髓和肠道免于化疗和放疗的毒性,六、肿瘤生物治疗药物,il-1避免化疗药引起的血小板减少，引起低血压、心律不齐、肺 毛细管渗漏 il-2对黑色素瘤和肾细胞癌有效，引起血管渗漏综合症 il-11能明显恢复乳腺癌患者化疗引起的造血功能抑制和血小板 减少 il-12有抗肿瘤活性，与il-2合用，抗癌作用增强,白细胞介素（il）、肿瘤坏死因子（tnf）、干扰素（ifn）,（二）单克隆抗体（mab）,曲妥珠单抗（trastuzumab）：呈非线性药动学特点,重组人源化单克隆igg l型抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受 体-2 (her-2) 的细胞外部位，抑制her-2受体的活化。 主要用于治疗her-2过度表达的转移性乳腺癌。 不良反应有胸痛、腹痛、肌肉痛、呼吸困难、心肌收缩力减弱，骨 髓抑制等，肝损害较少发生。,63,利妥昔单抗（rituximab）、贝伐单抗（bevacizumab） 西妥昔单抗（cetuximab）、尼妥珠单抗（nimotuzumab）,由单一b细胞克隆产生的高度均一、仅针对某一特定抗原表位的抗体，称为单克隆抗体,（三）癌疫苗：预防性和治疗性,宫颈癌疫苗,默沙东制药公司（msd）出品的加卫苗（gardasil）疫苗； 葛兰素史克（gsk）公司出品的卉妍康（cervarix）疫苗。,64,自休式疫苗：2006年，丹麦公司生产的乳腺癌疫苗，已开始在英 国和丹麦进行检测 合成多醣体疫苗：2007年，由台翁启惠研发、全球第一个乳腺癌 疫苗，对末期患者治疗有效性达80%,乳腺癌疫苗,治疗级的三氧化二砷 诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞端粒活性，促自由基产生 治疗复发或顽固的急性早幼粒细胞白血病（apl） 心脏毒性,可改变癌细胞的周期程序，易消除白血病体征,七、其他抗肿瘤药,（一）肿瘤细胞诱导分化剂,as2o3,伊马替尼 第一个表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂,伊马替尼抑制egfr,（二）酪氨酸激酶抑制剂,用于慢性髓细胞白血病（cml）、急性非淋巴细胞白血病、胃 肠间质瘤、小细胞肺 癌（sclc）和胶质母细胞瘤的治疗 不良反应多为轻、中度,尼洛替尼（nilotinib）,机制与伊马替尼相似，对bcr-abl酪氨酸激酶的选择性更强。 临床适用于伊马替尼耐药或者不能耐受的（cml）患者。,一、确定给药方法 1、大剂量间歇给药 2、短期连续给药 3、序贯给药 4、同步化后给药（特殊的序贯给药方式）,第三节 抗恶性肿瘤药物的合理应用,一个疗程相当于细胞增殖的12个周期（514d），间隔23w重复，可连续反复67个疗程,增殖缓慢的实体瘤，先用周期非特异性药物，再用周期特性药物；增殖速度快的恶性性肿瘤相反,先用s期周期特异性药物，再用g1期细胞敏感药物；先用长春新碱使肿瘤细胞停止于m期，再经6 24h，肿瘤细胞同步进入g1期，再用环磷酰胺,二、联合化疗方案的设计,联合化疗原则（1）,联合化疗原则（2）,联合化疗原则（3）,（5）根据药动学特点用药 长春新碱可减少甲氨蝶呤的细胞外流，使甲氨蝶呤细胞内浓度增高，疗效提高。使用甲氨蝶呤前，常使用长春新碱,1、根据细胞增殖动力学,2、根据抗肿瘤药物的作用机制,序贯抑制：hu ara-c 同时抑制：ara-c 6-mp 互补抑制：5-fu 烷化剂,联合应用作用于不同生化环节的药物,抑制同一代谢物合成的各个不同阶段,抑制产生同一代谢物的不同途径,直接损伤大分子合成药物与抑制核苷酸合成的药物合用,3、从药物毒性考虑 减少毒性的重叠 减低药物的毒性 4、药物的抗瘤谱考虑 胃肠道：氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素、羟基脲等 鳞癌：博来霉素、甲氨蝶呤等 肉瘤：环磷酰胺、顺铂、多柔比星等 骨肉瘤：多柔比星、大剂量甲氨蝶呤加救援剂亚叶酸钙 脑的原发或转移瘤：首选亚硝脲类洛莫司汀，还可用羟基脲,5、从药代动力学关系上考虑 长春新碱（vcr） 可减少甲氨蝶呤（mtx）细胞内外流； p-糖蛋白抑制剂； 阿糖胞苷与四氢鸟苷合用,6、给药方法 机体耐受最大剂量 大剂量间歇用药较小剂量持续给药效果好,第四节 化疗辅助用药,胃肠道反应 骨髓抑制 心肺毒性 肝肾功能损害 神经毒性 泌尿生殖毒性,恶性肿瘤化疗常见的不良反应,皮肤粘膜损害 局部刺激、静脉炎 过敏及其他不良反应,化疗辅助用药的发展方向,预防和治疗化疗的不良反应 对化疗药的抗肿瘤作用不产生任何影响 安全，不增加对病人的损害 使用方便 价格低廉 目前大多数化疗辅助用药的作用范围均相对较窄， 仅作用于不良反应的某一特定方面,常用的化疗辅助用药,一、止吐药： 5-ht3受体拮抗剂,高度致吐风险90%,中度致吐风险3090%,轻度致吐风险1030%,轻微致吐风险10%,急性呕吐 迟发型呕吐 预期性呕吐 爆发性呕吐 难治性呕吐,蒽环类+环磷酰胺 环磷酰胺1500mg/m2 顺铂50mg/m2,蒽环类 环磷酰胺1500mg/m2 异环磷酰胺 顺铂50mg/m2 卡铂 奥沙利铂1500mg/m2 伊立替康,紫杉醇 多西他赛 白蛋白结核性紫杉醇 吉西他滨 5-fu 多柔比星脂质体 培美曲塞,西妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗 吉非替尼、索拉菲尼 卡培他滨,第一代 5-ht3受体拮抗剂,恩丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼,特点 与5-ht3受体亲和力相似，半衰期均小于9h 肝肾功能异常不必调整给药剂量 个体