幽门螺旋杆菌感染处理指引的处理.doc

大多数感染幽门螺旋杆菌的病人最早出现在基层医疗中,他们有消化不良症状,伴有或不伴有报警症状.在基层医疗中,很多病人可得到而且应该得到幽门螺旋杆菌感染的治疗,即使没有内视镜,基层医疗的医生对於存在的疾病不能做出明确诊断.进一步考虑的是增加中的媒体宣传,病人知道幽门螺旋杆菌以及其与胃癌等疾病的关系.在这些情况下,基层医疗的医生需要清楚知道他们在幽门螺旋杆菌感染处理中的重要作用.这方面的推荐尤其与基层医疗中的处理相关,但绝大多数推荐可应用於各级临床实践中.基层医疗中的处理策略要点见表1.有两个与基层医疗特别相关的极力推荐适应症(见表2)值得注意,即胃癌病人的一级亲属病人以及充分咨询后病人希望进行根除治疗.谁需要治疗.幽门螺旋杆菌感染的诊断检测和治疗方法需要可靠的,非侵入性的幽门螺旋杆菌感染的诊断方法.在基层医疗中,极力推荐用尿素呼气试验或粪便抗原试验检测幽门螺旋杆菌感染.关於这两种方法价值的支持证据的水平为1,虽然这样有力的证据并非来自基层医疗.酶联免疫分析(ELISA)方法血清学检测是可用於治疗前诊断的另一种选择,但这是二线选择,且其准确性需要在当地进行评估.到目前为止,全血试验和在诊所进行的血清学试验均未达到在基层医疗中进行幽门螺旋杆菌感染诊断可接受的正确度(证据水平1).治疗后幽门螺旋杆菌根除的证实幽门螺旋杆菌的根除应通过尿素呼气试验证实,这是治疗后推荐的第一线诊断试验,这一推荐是建议性的,证据水平为2.如果不能进行尿素呼气试验,粪便抗原试验是另一种选择.血清学是一种不适合确认感染根除的评价方法.试验需要在病人完成治疗后至少四周进行.抗酸分泌药物,尤其是质子泵抑制剂,应该在评估幽门螺旋杆菌状态前至少停用1周.推荐在治疗后进行幽门螺旋杆菌根除的追踪,因为这可消除病人的顾虑,而且如果根除是成功的,就可确认去除了发生并发症的危险性. 此外,这样做使每个人进一步治疗的方向选择更容易:对治疗失败病人的再次根除治疗或转向对症治疗.对专科医生而言,对有并发症的十二指肠溃疡,胃溃疡,低度胃黏膜相关淋巴组织( MALT) 淋巴瘤和早期胃癌局部切除病人, 幽门螺旋杆菌根除的证实应采用基於胃粘膜活检的试验,因为内视镜检查是这些病人的适应症.如果临床上有内视镜检查的适应症,推荐在胃窦和胃体活检进行组织学检查和培养,以排除持续感染.专科医生对病人的处理专科医生的责任是处理基层医生转来的病人,因为他们是被检测和治疗策略排除在外的病人,例如,因为有报警症状,或因为检测和治疗策略不能进行处理.此外,专科医生应该处理那些有并发症的病人,例如急性上消化道出血.谁需要治疗-幽门螺旋杆菌根除治疗的适应症在第一次Maastricht共识报告中极力推荐的根除幽门螺旋杆菌的全部适应症在Maastricht2-2000中加强了推荐(表2).推荐根除幽门螺旋杆菌的消化性溃疡包括活动性和非活动性,有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人.幽门螺旋杆菌阳性的低度恶性MALT淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺旋杆菌,虽然以后需要终身监测.对幽门螺旋杆菌阳性的高度恶性MALT淋巴瘤病人,也应该把根除幽门螺旋杆菌作为一线治疗.胃黏膜萎缩性变化增加了向胃癌发展的危险性,因此这种情况需要用根除幽门螺旋杆菌进行干预,虽然没有发生进展至新生物的证据.此外,现在对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺旋杆菌感染病人也极力推荐根除幽门螺旋杆菌,对本人希望治疗者与其内科医师详细讨论后也极力推荐进行根除治疗.虽然缺乏根除幽门螺旋杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据,但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生危险性.对於知道和担忧幽门螺旋杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑,并进行治疗,但这仅在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后,才可进行.幽门螺旋杆菌感染和根除价值的关联性将在其它疾病中再作考虑,相关的陈述,推荐的水平和支持证据的强度总结於表3.幽门螺旋杆菌和功能性消化不良在基层医疗中就诊的消化不良病人的推荐先前已述.此外,根除幽门螺旋杆菌在功能性(非溃疡性)消化不良病人中是一种建议性的选择.这是一个有争议的适应症,因为现有的资料存在矛盾,且被广泛讨论.推荐的证据水平为2,证据显示干预治疗可使小部分病人有长期的症状改善,即使将阴性研究结果也包括在内.最近一项整合分析(meta-analysis)分析评估了到目前为止所有可获得的功能性消化不良相关随机对照试验以治疗后仍有消化不良症状相对危险性减少作为结果的研究.幽门螺旋杆菌根除与安慰剂治疗相比,12个月中相对危险性减少为9%,经济学分析模式提示,这存在费用-效益优势.这一结果有非常显著的差异.应该强调指出,虽然推荐功能性消化不良病人根除幽门螺旋杆菌是建立在可一定程度改善症状的认识上,近来的整合分析分析表明,治疗15例需要治疗的幽门螺旋杆菌感染病人,可痊愈一例非溃疡性消化不良.然而,此种小於或等於10%的有效率与任何其它可获得的治疗消化不良方法(包括抗酸分泌等)的疗效相同.此外,根除幽门螺旋杆菌是一种一次性治疗,也去除了随后发生消化性溃疡,萎缩性胃炎和胃癌的危险因子.幽门螺旋杆菌和GERD根除幽门螺旋杆菌不会使原先存在的GERD恶化;而且在大多数病例中,根除幽门螺旋杆菌与GERD发生无关,虽然原先有胃体为主胃炎的病人可能会有危险.然而,即使在原先有胃体为主胃炎的情况下,例如胃溃疡,幽门螺旋杆菌根除后发生烧心的危险性并不增加.这些根据水平3证据的陈述很重要,因为到目前为止这一问题仍有混淆,根除幽门螺旋杆菌可能引起或恶化GERD的担忧限制了在一些病人中的应用.这些担忧现被认为很多是无依据的,不应阻止在适当的病人中应用幽门螺旋杆菌根除治疗.然而,对於长期需要酸抑制治疗的GERD病人,应进行幽门螺旋杆菌检测和根除治疗.这是根据水平3证据提出的建议性推荐,有证据提示长期深度的抑酸治疗可加速幽门螺旋杆菌诱导的胃体萎缩性胃炎的发展,虽然这一点并不是所有的研究结果都一致.加速萎缩性变化进程的机制可能包括其它细菌的过度生长,反应性氧代谢产物 (reactive oxygen metabolite)清除物的减少和亚硝胺 (nitrosamine) 的形成.幽门螺旋杆菌和NSAIDs幽门螺旋杆菌和NSAIDs/阿司匹林之间的关系在消化性溃疡发生上的作用是复杂的.共识会议根据水平2证据做出结论:幽门螺旋杆菌和NSAIDs/阿司匹林对消化性溃疡和消化性溃疡出血是独立的危险因子,此外NSAID应与阿司匹林分开考虑.对NSAID服用者根除幽门螺旋杆菌所得到的结果是矛盾的,虽然一个可能的解释是研究方案不同,例如根除治疗在NSAID服用前或服用后,进行治疗的病人是否有活动性溃疡或治疗仅是作为一种预防措施.Maastricht2-2000认为服用NSAID前根除幽门螺旋杆菌可减少消化性溃疡及其伴随症状的发生率.然而,根除幽门螺旋杆菌对继续服用NSAIDs者并不增强抗酸分泌治疗对胃溃疡或十二指肠溃疡的愈合.如果计划进行NSAID治疗,建议根除幽门螺旋杆菌,以便在随后发生消化性溃疡和消化不良症状时可排除幽门螺旋杆菌这一易产生混淆的病因.对有消化性溃疡病史且一直服用小剂量阿司匹林的病人,建议检测幽门螺旋杆菌并进行根除治疗,此推荐的证据水平是2.然而,这仅根据了一项研究,该研究提示对以前有出血并发症的病人有益.在任何情况下,这些病人的阿司匹林应服用最小剂量.在服用NSAIDs的高危者中,单独根除幽门螺旋杆菌尚不足於预防溃疡复发出血,因此需要长期的质子泵抑制剂治疗.黏膜水平的环氧合酶-1 (cyclooxygenase-1),环氧合酶-2 (cyclooxygenase-2)与幽门螺旋杆菌之间的关系尚不清楚,需要进行研究.幽门螺旋杆菌阴性消化性溃疡的处理关於非-幽门螺旋杆菌或非-NSAID-相关消化性溃疡的临床意义存在争议,其患病率在世界上不同地区间可能有差异.在幽门螺旋杆菌阴性的十二指肠溃疡和胃溃疡中,在通过包括血清学试验在内的多种方法检测后确认幽门螺旋杆菌阴性,且排除了服用NSAID,这些病人应该进行血检测以排除Zollinger-Ellison syndrome以及与消化性溃疡相关的系统性疾病(如肥大细胞增多症mastocytosis等).任何幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡均应该进行仔细的调查,排除其它可能的病因后,推荐用经验性抗酸分泌治疗.其它疾病领域消化道外疾病一般不作为根除幽门螺旋杆菌的适应症,这一极力推荐的证据水平是3.在全面调查后未发现其它相关危险因子的心血管疾病,贫血以及血小板减少症病人,可考虑根除幽门螺旋杆菌.虽然胃癌已被认为是一种重要的公众健康问题,但对无症状的一般人群不推荐进行幽门螺旋杆菌感染的普查.如何治疗- 治疗和抗药性的处理 正如原先的Maastricht共识报告中所明确的,治疗方案应该简单,病人能耐受,依从性好以及有成本效益优势(图1). 一线治疗方法应是三合一疗法,用质子泵抑制剂或Ranitidine bismuth subcitrate(RBC)联合Clarithromycin和Amoxicillin或Metronidazole.这是基於大量RBC为基础的方案和以质子泵抑制剂为基础方案的研究有相同效果,而对原先Maastricht共识报告的修改. 对无并发症的十二指肠溃疡病人,根除幽门螺旋杆菌治疗后不需要继续抗酸分泌治疗,这一极力推荐的证据水平是1.这一策略最近已得到欧洲有关部门的批准,其依据是一项大规模随机对照试验,这一试验比较了1周Omeprazole为基础的三合一疗法加3周安慰剂和1周奥美拉唑为基础的三合一疗法加3周奥美拉唑治疗活动性十二指溃疡的效果.这两个治疗方案的溃疡愈合率均超过90%,且控制症状的效果也相似.抗药性处理当未能获得铋剂而应用质子泵抑制剂三合一疗法作为二线治疗时,应用Clarithromycin应该基於敏感性试验结果.二线治疗失败的病人应该由专科医生处理.目前不推荐常规进行抗生素敏感试验.建议实行抗药性率监测计划,因为Clarithromycin抗药性影响了一线治疗的效果.在发展中国家,通常有较高水平的Metronidazole抗药性率,可用furazolidone.包含 furazolidone治疗方案可获得好的根除率,其在拉丁美洲的幽门螺旋杆菌共识会议中得到推荐.癌症及其它幽门螺旋杆菌相关胃十二指肠疾病的预防胃癌是公众健康的一个重要问题,幽门螺旋杆菌是非贲门胃癌一个明确的致病因子.然而,胃癌是一个多因素疾病,虽然相当部分胃癌可归因於幽门螺旋杆菌感染,但是感染者中仅少数人发生胃癌.此外,胃癌发病率和与幽门螺旋杆菌相关的危险性存在显著的地域差别,这可能是由於细菌菌株,宿主和环境因子共同作用的结果.这些都是根据水平2证据的水平1陈述.根据水平3证据,基於目前胃癌危险性,极力推荐对无症状的一般人群(不在胃癌高发区)不进行幽门螺旋杆菌感染的普查.肠型胃癌的发生是一个多步骤过程,从胃炎经过萎缩和肠化生,最后到胃癌.根除幽门螺旋杆菌后的长期随访结果显示,萎缩性胃炎可能得到改善,因此对其极力推荐根除幽门螺旋杆菌(表1),但肠化生可能不能逆转.这些陈述是根据水平2的证据.需要注意的是,萎缩性胃炎的诊断可能受医生主观性和取样误差的影响.对胃癌病人的一级亲属病人以及早期胃癌切除后的幽门螺旋杆菌感染者极力推荐进行根除治疗(表2).胃癌切除术后的推荐包括手术切除胃,需要进行终身监测.儿童幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染在发达国家或发展中国家均主要在儿童期,而且如果不进行治疗将终生感染.所有前述内容和陈述都是与成人幽门螺旋杆菌感染相关,但出於一些原因,这些从成人中发展而来的指南不适用於儿童.1998年9月,EHPSG以及ESPGHAN 幽门螺旋杆菌工作小组联合组织了一个共识会议.这个共识小组包括来自欧洲18个国家的小儿胃肠病学专家和不少其它方面的专家,如流行病学专家和微生物学专家.提出了儿童幽门螺旋杆菌感染的调查适应症及非侵入性试验的陈述,并进行了讨论和投票.此会议结果的发表得到了所有参加者的同意,并提呈给了ESPGHAN理事会,作为学会的医学决定书发表.这份决定书中的陈述与加拿大螺杆菌研究组的儿童及青少年幽门螺旋杆菌感染共识是一致的.共识: 除了罕见的胃或十二指肠溃疡存在时,迄今尚无有力的证据证明幽门螺旋杆菌感染与儿童的腹痛或消化不良症状相关联. 有幽门螺旋杆菌感染的非溃疡性胃炎儿童,根除幽门螺旋杆菌对症状的改善未证明有益.因此,有消化不良症状的儿童无适应症也不推荐用非侵入性试验检测幽门螺旋杆菌. 仅在存在提示器质性疾病的症状和体徾,并足以严重至影响治疗 判断时,推荐检测幽门螺旋杆菌. 在有提示器质性疾病的上消化道症状的儿童中,排除其它原因 (如乳糖消化不良,乳糜泻,便秘,肝胆疾病)后,胃镜检查加多点活检是最佳的检查方法. 尿素呼气试验和粪便抗原试验在年龄较大的儿童中是可靠的方法,但对年幼儿童,特别是小於2岁者,需作进一步评估. 在儿童中,血清学方法检测幽门螺旋杆菌感染不可靠. 三合一疗法(PPI加两种抗生素)疗程7-14天是可选择的治疗方法,儿童中Clarithromycin的高抗药性率影响了治疗效果. 儿童根除幽门螺旋杆菌治疗后应该用可靠的非侵入性试验进行复查.需强调的是在儿童中根除幽门螺旋杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解症状.对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童,出於预防人生后期并发症(消化性溃疡或恶性肿瘤)目的进行的根除治疗可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行.儿童中抗生素抗药性人们非常关注不同欧洲国家(如比利时,法国,德国,意大利)报道的儿童中感染的幽门螺旋杆菌菌株对大环内酯类抗生素抗药性率在逐渐增加的问题.在Clarithromycin和Metronidazole双重抗药性菌株