居家养老服务需求调查问卷.doc

居家养老服务需求调查问卷受访者姓名： 受访者电话： 子女电话： 户籍地： 现居住地： 本人及家庭情况A1受访者性别：1. 男（ ） 2. 女（ ）A2请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1. 1人（ ） 2. 2人（ ） 3. 3人及以上A3请问您的年龄：1. 60-64（ ） 2. 65-69（ ） 3. 70-74 （ ）4. 75-79（ ） 5. 80以上（ ）A4与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1.父母（ ） 2.配偶（ ） 3.子女（ ）4.儿媳或女婿（ ） 5.（外）孙子孙女（ ）6.其他亲戚（ ） 7.独居（ ）A5请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（ ）2. 3000-4999（ ） 3. 2000-2999（ ） 4.1000-1999（ ） 5.1000以下（ ）A6请问您现在有多少个子女？ 现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。A7请问您的子女是：【可多选】1.在本城区生活 人 2.在本社区生活 人 3.在外城区生活 人 4.在外城市生活 人A8请问您的子女每月给您生活费吗？1.给一些，平均每月 元左右 2.几乎不给3.完全不给A9当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？1.能（ ）2.不能（ ）3.还不需要（ ）A10当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（ ）2.不能（ ） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？1.很宽裕（ ） 2.比较宽裕（ ）3.大致够用（ ）4.有些困难（ ） 5.很困难（ ）A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（ ） 2.部分自理（ ）3.不能自理（ ）A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（ ） 2.亲戚照料（ ） 3.配偶照料（ ）4.政府、社区、集体照料（ ） 5.请保姆或钟点工照料（ ）6.其他（ ）居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？1.愿意（ ） 2.不愿意（ ）B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100元以下（ ） 2.100-200元（ ） 3.200元-300元（ ） 4.300元以上（ ）B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？服务项目需求栏服务内容1.家政服务洗衣服、买菜、做饭、清洁 请保姆、钟点工、陪同购物等2.健康服务个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等3.医疗服务陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等4.维修服务管道疏通、家电家具修理、维修水电气设施等5.日常照料服务送餐服务、安装呼叫器、日托服务、参与社区活动等6.文化体育棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、旅游等7.心灵陪护陪您散步聊天、心理疏导等8.法律服务法律援助、法律咨询、权益保障、调解、公证等9.其他B4.您希望在哪些地方养老？1.养老机构（ ） 2.与子女一起，居家养老（ ）3.与子女分开，居家养老（ ）4.其他（请注明） B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？1. 1000元以下（ ）2. 1000-1500元（ ） 3. 1500-2000元（ ）4. 2000-3000元（ ）5. 3000元（ ）