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全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 儿科专业 培训项目 陆权 上海交通大学附属儿童医院 培训内容 小儿病毒性呼吸道感染 陈慧中 小儿急性呼吸道感染 陆 权 儿童侵袭性肺部真菌感染 赵顺英 儿科常见腹腔感染抗菌疗法 黎沾良 小儿脓毒症抗菌药物治疗 刘春峰 手足口病的诊断与治疗 邓力 麻疹、风疹、腮腺炎 、流感和人禽流感、感染 性腹泻、血液病相关感染 前 言 lARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌 药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾 病 lWHO 2005年3月26日Lancet 杂志 儿童死亡病因评估报告（20002003） 全球每年死亡儿童1060万 5岁以下儿童的死亡73归因于6种疾病，依次 是肺炎（19%）、腹泻（18）、新生儿肺炎和脓毒 血症（10）、早产（10） 、疟疾（8）和围产 期窒息（8） 急性呼吸道感染的重要性 肺炎-被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006 The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006. The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006. 肺炎被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006 全球5岁以下儿童肺炎发病率和病死 率 The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006. The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006. 15个国家儿童肺炎病例占全球的 3/4 -UNICEF/WHO,2006 发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确 治疗 - UNICEF/WHO,2006 全球95%小儿CAP在发展中国家 -Bull WHO，2004，82：895 l5yARTIs是儿童期死亡首要原因 l61-01年间2200项小儿肺炎研究 发展中国家CAP中位发病率0.28次/儿童. 年 （ 0.210.71e/cy ），相当于 1.507亿/年新发CAP，其中713%（ 11002000万）为重症肺炎而需住院 发达国家5y CAP中位发病率 0.026e/cy，仅是发展中国家1/10 l发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估5y 小儿CAP全球发病率 l我国小儿肺炎 病死数约占全世界7 死亡的绝对数占了西太平洋地区 2/3 肺炎死亡中75是婴幼儿，85 发生 在农村和边远地区 我国小儿ARTIs和肺炎现状 32.4 64.3 73.0 134.8 148.7 192.8 193.4 630.7 673.6 773.6 0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0 痢疾 颅内出血 神经管畸形 溺水 意外窒息 腹泻 先天性心脏病 出生窒息 早产或低出生体重 肺炎 肺炎在中国 王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264； 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2007;45(2):83-90 肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌 （1/10万） 中国5岁以下儿童 前十位疾病死因比较22 32.4 64.3 73.0 134.8 148.7 192.8 193.4 630.7 673.6 773.6 0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0 痢疾 颅内出血 神经管畸形 溺水 意外窒息 腹泻 先天性心脏病 出生窒息 早产或低出生体重 肺炎 抗菌药物合理使用的必要性 抗菌药物不合理使用的现状 lWise估计（Brit Med J, 1998, 317:609） 人类使用抗菌药物产量一半，80%用于 社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用 率2050% 动物使用抗菌药物产量的另一半，80% 为预防性使用和促生长使用，不合理率 4080% l我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠 抗菌药物不合理使用的现状 l抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童 和 65岁以上老人 lWHO基本药物和医政部主任Quick博士 （The 23rd ICP） 中国1/2儿童出现 咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真 正需要使用者仅25% 抗菌药物不合理使用的现状 l上海、北京儿童医院资料（1999年） 门诊就 诊者已使用抗菌药物者8085%，普通感冒 9098%使用抗菌药物，肺炎者达100% l重庆儿童医院（19962001年）抗感染药物 占药品47%（抗菌药物38%），62%门诊处方 含抗菌药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊 补液95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18% 中华儿科杂志，2002，40（8）：467 抗菌药物应用不合理的类型 类类型构成比(%) 1. 治疗疗病毒性或非感染性疾病 12.69 2. 用作退热药热药 8.98 3. 无预预防用药药的适应应症 9.38 4. 选选用的抗菌药药物不恰当 5.87 5. 术术前用药时间药时间 太长长 22.04 6. 术术后用药时间药时间 太长长 29.82 7. 治疗疗疗疗 程太短(频频繁换药换药 ) 6.23 8. 治疗疗疗疗 程太长长 3.35 9. 伍用3种以上抗菌药药物无协协同作用或有禁忌 1.20 10. 严严重药药物反应应 1.44 合 计计 100.00 抗菌药物可以诱导细菌耐 药 l抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级 代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性， 节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制 和杀灭其它微生物，保证其本身生存 l细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成 了细菌间自然抗生现象 l20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率 降至4/10万，人类平均寿命延长15年以上 l21世纪初预言 威胁人类健康的医学问题之一 是 耐药菌感染 抗菌药物使用与PNSSP 欧洲1996 1997 Felmingham et al. J Antimicrob Chemother 2000; 45:191 201 Cars et al. Lancet 2001; 357:18511853 38.5 32.5 28.8 26.7 24 18 13.5 8.9 0 10 20 30 40 50 60 确定每日用药剂量/ 1000/ day PNSSP % 法国西班牙葡萄牙比利时意大利英国德国荷兰 抗菌药物可以诱导细菌耐药 l日本 1974 GAS62%对红霉素耐药，其使 用量占抗菌药物总量22% 1988 GAS2%对红霉素耐药，其 使用量占抗菌药物总量8% lPRSP 近期频繁使用内酰胺类PRSP增 加6倍，SMZco7倍，大环内酯类12倍 抗菌药物和细菌耐药 l抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象 变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变 ，目的是为了生存，这就形成了耐药 l耐药产生新抗菌药物研制使用新耐药产 生 更新抗菌药物研制使用 这种循环 可能吗？ 可能持续吗？ ？ 当前对策：研发新的抗菌药物 新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？ S. aureus Penicillin 1950s Penicillin-resistant S. aureus Methicillin 1980s Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin- Resistant S. aureus Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) Vancomycin 1990s 1997 Vancomycin (glycopeptide) - intermediate resistant S. aureus ? 有效和安全、耐药的低潜在性是 抗菌药物合理使用最基本原则 机体 吸收 分布 代谢 排泄 抗菌药物 致病 菌 抗 菌 作 用 耐 药 吞 噬 作 用 感 染 不 良 反 应 抗菌药物合理使用内涵 l 抗菌药物使用指征（包括预防使用） l 抗菌药物选择 l 抗菌药物剂量与每日使用次数（ ） l 抗菌药物使用途径 l 抗菌药物联合使用 l 抗菌药物疗程 抗菌药物使用指征明确 l使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物 ，以期有效控制感染 l正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗菌 药物的基础 l无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经 验性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗 l经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经 验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总 结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿 年龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性 地使用抗菌药物 减少IAT的6点策略 （ Kollef ） l请感染病学专家会诊 l制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助 计算机筛选优化 l抗菌药物联合使用以降低治疗失败率 l抗菌药物循环处方和定期轮换 l尽快明确病原微生物 l采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流 行 小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则 l氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽 量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒 性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物 ，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应 进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药 l万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳 毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用 l耳毒性问题 内耳外淋巴液中浓度为其它组织670倍，半衰期 延长1.52倍，达1112小时 庆大霉素 峰值浓度512mg/L，12mg/L 就可能致聋 丁胺卡那 峰值浓度1525mg/L，30mg/L 就可能致聋 耳毒性与剂量有关 一般剂量（2.8%） 大剂量（44%） 与个体特异性有关，与线粒体 DNA1555 位点突变有关 氨基糖苷类全身给药后 毒性反应的相对频数 抗菌药药物耳蜗蜗前庭肾脏肾脏 链链霉素 + 双氢氢链链霉素 + 新霉素 + 卡那霉素 + 庆庆大霉素 + 妥布霉素 + 丁胺卡那霉素 + 奈替霉素 + 紫罗罗霉素 + l四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不 良，不可用于8岁以下小儿 l喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产 生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未 成年人 小儿抗菌药物应用警 示 抗菌药物临床应用指导 原则 l莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定 光毒性，心电图QT间期延长，眼毒性视网膜萎 缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻 ） l莫西沙星关节毒性 众所周知，喹诺酮类可造 成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给 20mg /kg，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知 的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的 喹诺酮类抗菌药物毒理研究 l过多选择静脉途径 l过多使用广谱抗菌药物 l大部分患儿在门诊每日1次静脉使用内酰 胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依 赖性抗菌药物要使TMIC达到40%50%， 除头孢曲松外均应每68小时用药一次 抗菌药物不合理使用的现状 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委 员会分别于1999年和2001年制定了小儿急性上、下 呼吸道感染抗生素合理使用指南 2004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专 业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌 药物临床应用指导原则 04年8月9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总 后勤卫生部正式发布施行抗菌药物临床应用指导原则 各地医学会制定了抗菌药物临床应用指导原则的实施 细则与管理办法 2006年制定了儿童社区获得性肺炎管理指南 2008年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床 应用管理的通知 卫办医发200848号 控制耐药的策略 制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用 减少/取缔人用抗菌药物用作动物促生长素 强化行政法规和政策，加强处方管理 医生、患者、家长广泛的教育 耐药监测，建立参考实验室，耐药通报 隔离消毒，从我做起 新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排 泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物 疫苗研制和使用，基因工程技术（external guide sequences， EGS）破坏耐药基因 全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 儿童病毒性呼吸道感染 培训项目 首都儿科研究所 陈慧中，黄荣妍 概 述 急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病 ，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位 急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻 咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁 桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位 不同-有同有异 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气 管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等 部位的炎症 社区获得性肺炎病原 病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单 纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病毒 ：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒 细菌病原 在发展中国家仍为小儿CAP重要病原 ，但培养阳性率仅515% 肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份 的影响很大，占病原1030%以上；衣原体 沙眼 衣原体以6个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺炎衣 原体5岁以上多见，约占病原015% 混合感染 占840%，年龄越小混合感染的机 率越高 中华儿科杂志 2007；45（2）84 Pathogen 5 years Streptococcus pneumoniae + + + Viruses + + + Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis + + Staphylococcus aureus + + + Haemophilus influenzae + + + Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + + Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absent CAP 病 原 学 美国多病原学研究 1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感 染儿童，年龄2月-17岁，病原检出率79%： 细菌 60% 病毒 45% 肺炎支原体 14% 肺炎衣原体 9% 混合感染 23% Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707. 苏州地区儿童肺炎病原 2002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结 果 细菌 460例（37.4%） 病毒 233例（18.9%） 细菌+病毒 75例（6.1%） 肺炎支原体 126例（254%） 肺炎支原体+细菌/病毒 85例（917.1%） 流感病毒与流行性感冒 流感病毒的结构 正粘病毒科，含8个核酸的单链 RNA 病毒 外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三 种 血凝素（HA） 病毒蛋白 神经氨酸酶（NA） 基质蛋白（M2） 流感病毒的分型 根据核蛋白和基质蛋白的抗原 性的差异将病毒分为A、B、C三型 A型 容易引起大规模流行 有H和N变异，H有15个亚型，N有9个亚型 B型 可以引起局部地区流行 症状较A型轻，不再分亚型 C型 只引起散发病例 不再分亚型 小儿流感的特点 l520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大 流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成 人高1.53倍 l临床表现常因年龄不同而有差异： 全身症状：起病急骤，持续高热、头痛 、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道 卡他症状及咽痛、咳嗽 l年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身 症状明显，随后出现呼吸道卡他症状 l婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身 中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表 现为喉支气管炎 l新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现， 如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高 l小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦 炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎 或 Reye综合征等 小儿流感的特点 流行性感冒临床诊断和治疗指南 流感的诊断和治疗图 一个单位、地区出现 大量呼吸道感染患者 流行病学临床表现实验室检查 1.急性起病 2.全身中毒症状明显 3.伴有轻微呼吸道症状 血常规 1.白细胞总数不高或减少 2.淋巴细胞相对增加 或 医院门、急诊上呼吸 道感染患者明显增加 疾病初期及恢复期双 份血清抗流感病毒抗体 滴度升高4倍或以上 疑似诊断流感 1. 分泌物中找到病毒颗粒 2. 呼吸道上皮细胞流感病 病抗原阳性 回顾性确诊流感 1.早期抗病毒治疗 2.对症治疗 3.休息 早期确诊流感 排除其他疾病 流感的治疗 lM2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（ Amantadine)、金刚乙胺(Rimantadine ) l对A型流感预防效果8590%，作为流感流行期间 高危人群的预防用药。轻症流感起病48小时内用 药可降低发热程度，缩短病程；对B型流感病毒无 效 l国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33% l付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反 应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等） l神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir， 达菲)、扎那米韦(Zanamivir )，竞争性抑制神经 氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和 传播 l对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗 原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药 物 l不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内 开始才有效果，疗程5天左右 流感的治疗 呼吸道合胞病毒与 毛细支气管炎 概况 l毛细支气管炎(Bronchiolitis)是婴幼儿时期 常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一 种特殊类型 l见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内， 26 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多 l早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能 缺陷病是严重病例的高危因素 l首次患病后可有再发，1/3患儿日后发展为支气 管哮喘 病 因 l病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最 常见的病原体（占5970%），其次是PIF、 ADV、IF、hMPV和呼肠病毒 l支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎 l细菌不是主要的原发致病原 l两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存 在 呼吸道合胞病毒（RSV） lRSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒 属 l因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而 被命名为呼吸道合胞病毒 lRSV有A、B两个抗原型，各有6个和3个 亚型，抗原变异主要存在于G蛋白上 lRSV为非节段性的单链负股RNA病毒， 15222个核酸，10个蛋白质 G蛋白病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融 合 SH蛋白增强膜融合作用 非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白 P、L、N NS1、NS2 结构蛋白 非结构蛋白 呼吸道合胞病毒（RSV） 流行病学 lRSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传 播 lRSV感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋 临床表现 l多见于2岁以内，尤其是6个月以下的婴儿 l急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点 l在上呼吸道感染23d后出现持续性干咳、阵发 性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻 翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显 l体温高低不一，多在38以下或不发热，高热 少 l两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗 音或捻发音 呼吸道合胞病毒肺炎 不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象 散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致） 实验室检查 l周围血白细胞总数及分类多属正常 l病原诊断： 早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗 原快速检测、血清特异性IgM测定可早期明确病 原 鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期 双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确 病原 治 疗 l治疗原则 疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续3 5 d，全病程约714 d 治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保 持气道通畅和湿化 对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠 正酸中毒和心力衰竭 病因治疗 l抗RSV的单克隆抗体Palivizumab，对毛细支 气管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限 l抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入 l干扰素(IFN-)每次100万U肌注，连续36次 l静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴 注 抗生素的应用 l毛细支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不 能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用 l使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿 、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免 疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、 衣原体感染的患儿使用抗生素 l疗程：根据感染的病原体不同而异，一般 510d 预 后 l一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全 病程约714d，病死率约为1% l患儿易于病后数年间反复发生喘鸣， 病后的2年内75%发生喘鸣 5岁时42%，810岁为22% 长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管 哮喘 人类偏肺病毒 Human metapneumovirus hMPV 概 述 l2001年荷兰学者Van den Hoogen首先在 婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此 后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感 染 l血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历 史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道 感染 l2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸 道感染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海 、重庆等地也有报道 人偏肺病毒 lhMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人 类副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽 类的肺病毒有较高的同源性（52-87%） l属于单股负链RNA病毒 l基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行 ，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有 两个亚型 人群中的感染状况 l可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以 下占89.7）、免疫抑制人群及老年人 lvandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童 hMPV感染100%；以色列Wolf等对40例2岁以 下健康儿童hMPV感染率调查，7月龄儿 13%、 13月龄儿 23%、24月龄儿 55%，2岁以内婴幼 儿8%抗体阴性 l朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿 童鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达 30% hMPV感染的临床表现 lhMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（ 高峰季节11月次年2月） l潜伏期46d，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染 症状，很少亚临床感染 lhMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上 呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细 支气管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感 染 lhMPV感染的住院患儿最常见的诊断 肺炎 2759% 、毛细支气管炎827%、 哮喘急性发作 318% lhMPV感染后临床症状类似RSV 开始“流感样”症状，咳嗽、流涕、发热等 重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸 气性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低 氧血症等 lX线检查：肺野局部浸润阴影、气管周围炎或 肺门增重 hMPV感染的临床表现 hMPV毛细支气管炎 首儿所陈慧中等， 2002年11月2003年2月对126 例毛细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进 行hMPV基因检测 lhMPV阳性率 占 21/54份（ 39% )， 21/126例（16.7%）其 中16月龄儿13/21例（62%） l发热(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有阵发性 喘憋和闻及细湿啰音，喘憋经Lowell临床评分5例为重症患儿 l外周血WBC23岁，全身症状明显，高热、咽痛 、扁桃体脓性渗出物 l MP/CP性 常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎 l治疗 l 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可 选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉 素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选 用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素 、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性 扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d 中耳炎 l病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细 菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支 原体也可能是中耳炎的病原 l临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性 感染的症状和体征 l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的 典型AOM 发作 中耳炎治疗 l OME 65 %以上 可以自行缓解，初始治疗不 使用抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿 莫西林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或 头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原 体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用 SMZco 或阿莫西林 鼻窦炎 l感染或非感染因素(变态反应性) l病原 细菌、病毒 l临床诊断 急性细菌性鼻窦炎 l症状和体征 持续10d14d而无改善者 l发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿 胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎 可引起眶周水肿和蜂窝织炎 鼻窦炎治疗 l保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征， 细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇 霉素等 l 疗程 症状、体征改善后7 d 一般为10d14d 喉炎 l病原 l大部分由病毒所致 l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难 喉 炎 l 喉梗阻的分度 l度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困 难，心率正常，安静时如常人 l度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸 困难，呼吸音减低，心率增快 l度喉梗阻 除度喉梗阻症状外，有缺氧致 阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音 低钝、心率极快达140次/min以上 l度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色 苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律 不齐 喉炎治疗 l可以使用糖皮质素3d5d l度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均 应立即作气管切开术 l单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性 喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G 、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素 l考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸 或第2代、第3代头孢菌素 l抗生素疗程一般 5d7d 急性会厌炎 l声门上喉炎 ，进展迅速 l细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、 GAS和金黄色葡萄球菌 l临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟 至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性 喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和 休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐 位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆 ，会厌红肿 急性会厌炎治疗 l有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用 镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者 宜及早气管插管或气管切开 l抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药 性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选 头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d 下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎 l 毛细支气管炎 l 肺炎 急性气管支气管炎 l感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、 特应性体质致气道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现 l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主， 细菌不是主要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原 l有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿， 细菌病原可能性增加 l百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎 l临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳 ，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 l抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 l病程70次/分与低氧血症的 相关敏感性63%、特异性89% 肺炎临床诊断 l肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小 儿有较高敏感性（75%） l呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强 l中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症 l喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 l 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状 l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大 肺炎胸部X线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必 常规拍摄胸X线片 l根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线 片 l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片 l胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差 l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症 状持续者应随访胸X线片 肺炎实验室诊断- 病原学 l住院患儿应尝试作多病原联合检测 l对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 l鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致 病菌，应尽可能采集合格痰标本 l对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒 抗原快速检测或/和病毒分离 l胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 l部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL 或肺穿刺术送细菌培养 l用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有 助于选择和更换抗生素 肺炎实验室诊断 l可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计 数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、 PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌 病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一 个判断的折点标准 l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质， 以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗 利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 l轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医 疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及 时转诊治疗 l一般治疗 l对症治疗 l退热、化痰止咳 l呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应 予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法 l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有 效性 l不推荐常规呼吸道湿化疗法 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治 疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐 药是不必要的 l13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日 咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如 红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等 l5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典 型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类 口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起 病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫 西林口服，剂量8090mg/(kgd) 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP 、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80 90mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（ 7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯 等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢 地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药， 克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择 肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠 道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1） l方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； l方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西 林，万古霉素不作首选 l方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合 使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP l 轻度HAP 重度CAP方案1/方案2/方案3/方案4之一 l 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 l方案5 方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染 l方案6 替卡西林+克拉维酸或 哌拉西林+ 三唑巴坦，适用考虑假单胞 菌 l 轻度HAP并存多种危险因素者 可参照重度HAP方案 肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP l重度HAP l 产ESBLs菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、 美洛培南、帕尼培南 l 产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类 l 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦 l 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸 l 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡 肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞 菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁 胺卡那、庆大霉素） 肺炎抗生素疗程、疗效评估 l抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善 、呼吸道症状部分改善后3d5d l充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能 力 l初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察 体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的 改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降 常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日 l初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应 视为无效，审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病因 治疗 l 流感病毒肺炎 l金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流 感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大 剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57d l奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感 病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次 ，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则 疗效不佳 儿科几种常见病毒性肺炎的病因 治疗 l 呼吸道合胞病毒肺炎 l三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射 雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程 3d7d l 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每 天吸入3次，疗程37d l 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入 或肌肉注射或静脉滴注是有效的 lRSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉 滴注 儿科几种常见病毒性肺炎的病因 治疗 l 呼吸道合胞病毒肺炎 lRSV单克隆抗体（palivizumab） 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特 异性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决 定 簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼 儿可给予palivizumab预防治疗，剂量 15mg/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月， 多始于每年11月份或12月份 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦 l先诱导治疗，5mg/(kg 次)，每12小时 1次， 静脉滴注，持续2周 l后维持治疗：10mg/(kg 次)，一周3次 ，持续3个月或 5mg/(kg 次)，每日1次， 根据病情持续治疗10日以上 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 腺病毒肺炎 l干扰素 100万u/次，每日1次，肌肉注 射，连用3d5d l聚肌胞根据不同年龄选择剂量 3个月 0.0750.1mg/次，6个月 0.10.3mg/次， 3岁 0.20.6mg/次，8岁 0.250.8mg/次， 9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注 射 l重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/ (kg d)，连用3d5d 小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则 l氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽 量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒 性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物 ，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应 进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药 l万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳 毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 l四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不 良，不可用于8岁以下小儿 l喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产 生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未 成年人 小儿抗菌药物应用警 示 抗菌药物临床应用指导 原则 全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 小儿脓毒症抗菌药物治疗 培训项目 中国医科大学附属盛京医院儿科 刘春峰 脓毒症（Sepsis）-对人类的挑 战 l全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染 性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年 中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%- 8.0%）；严重脓毒症病死率30%-70% l美国：年发生率:750,000 例 ；2.26例/100出 院病人；51.1% 接受ICU监护治疗；病死率:28%， 第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感 染性休克 l我国：每年患者超过300-400万，死亡超过100 万 感染的增加趋势 l l未来未来1010年内感染将有增加的趋势年内感染将有增加的趋势 l人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功 能支持的进步使危重患者存活增加； l感染认识及诊断的提高； l免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化 疗、器官移植等； l有创操作 (ventilators, catheters, prostheses) l细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因） vThe epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695701 脓毒症增加的趋势 预计到2050年,美国人口增加约30%,但 全身性感染患者数将增加1倍以上 * *Angus DC. Angus DC. CritCrit Care Med. Care Med. 2001 2001 750,000 750,000 cases of severe cases of severe sepsis/year sepsis/year in the USin the US * * 目前目前将来 将来 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 200120252050 Year 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 Severe Sepsis Cases US Population Sepsis Cases Total US Population/1,000 儿童脓毒症 l美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000) l住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死 于脓毒症, l婴儿第四位死因，儿童第二位死因 l意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严 重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% l世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展 中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004 儿童脓毒症 l我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计 ，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病， 其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染 l估计我国死于肺炎小儿约14万/年 l2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发 病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61% 重症感染的发病过程 全身炎症反应综合症（SIRS） 脓毒症（Sepsis） ARDS多器官功能障碍综合症 （MODS） 脓毒症性休克（Septic Shock） 重症脓毒症（Severe Sepsis) l中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、 慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h，或各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械 通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）； l白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟 嗜中性粒细胞10% 两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常) Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8 儿童SIRS新标准（2005 ） 抗生素的作用-阻断进展