回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎.doc

文章来源 毕业论文网 回循式空肠间置术预防贲门癌根治术后反流性食管炎文章来源 毕业论文网 毕业论文 【关键词】  贲门肿瘤近端胃切除空肠间置食管炎，反流性    贲门癌行近端胃切除食管胃吻合重建消化道术后，绝大部分患者会发生反流性食管炎，患者均有返酸、剑突下或胸骨后烧灼痛等临床表现，部分患者出现吞咽不畅、咽部疼痛等症状，更有患者术后远期并发上消化道大出血，严重者明显影响术后生存质量。为预防此并发症，我科将回循式空肠间置术用于贲门癌切除术后消化道重建，并以传统食管胃吻合法作对照，总结观察结果报道如下。    1资料与方法    1.11般资料2003年3月2005年6月我科对诊断明确、经术中探查可根治切除的78例贲门癌患者行切除术并消化道重建。其中男47例，女31例。年龄3778岁，中位年龄49岁。随机分为回循式空肠间置吻合组（简称回循组）40例与传统食管胃吻合组（简称传统组）38例。术后病理组织学检查确诊均为腺癌，ia期3例，ib期7例，期24例，a期21例，b期23例。全组未发生手术意外及严重并发症死亡者。    1.2手术方法经上腹部正中切口常规行贲门癌根治术。按组别行消化道重建，回循组距屈氏韧带3550 cm处上提空肠行食管空肠端侧吻合；距食管空肠吻合口下50 cm行胃空肠端侧吻合；距屈氏韧带1015 cm处行近远端空肠侧侧吻合；于食道空肠端侧吻合口前方约2 cm处将近端空肠用粗丝线环行结扎浆肌层阻断肠腔（图1）。传统组行传统套入式吻合法食管胃吻合。    1.3观察指标及评价标准全组病例均获随访，于术后1618月对其食管胃反流情况进行评价。按症状轻重分为无症状;轻度:有感觉但不明显;中度:稍重但不影响工作;重度:难以坚持工作4。比较两组反流症状发生率。行上消化道造影检查，比较两组反流的发生率。食管黏膜破损程度按胃镜诊断分级，参考文献4标准，0级计0分，i级计1分，级计2分，级计3分。计算回循组与传统组胃镜诊断分级的累积分值。    1.4统计学处理应用spss 10.0软件，对资料行2检验，p0.05为差异有统计学意义。    2结果    2.1两组间反流情况比较传统组反流症状发生情况：轻度反流发生率为23.68（9/38），中度为39.47（15/38），重度为15.79（6/38），总发生率为78.95（30/38）。回循组反流症状发生情况：轻度反流发生率为7.5（3/40），中度和重度反流症状均未发生，总发生率为7.5（3/40）。两组比较，差异有统计学意义（p<0.01）。    2.2两组间上消化道造影检查比较传统组28例发现胃内钡剂反流入食管，发生率为73.7（28/38）；回循式组17例见钡剂反流入空肠，3例反流入食管，食管反流发生率为7.5（3/40）。两组间钡剂反流入食管的发生率差异有统计学意义（p0.01）。    .两组间食管黏膜破损情况比较传统组胃镜诊断分级为0、和级的累积分值分别为0、9、30和18分，合计57分。回循组0、和级的累积分值分别为0、3、0和0分，合计3分。两组差异有统计学意义（p0.05）。    3讨论    食管贲门癌切除消化道重建术后，人体正常解剖和生理性抗反流机制被破坏，贲门括约肌作用消失，胃腔部分切除或移位后缩小变形导致排空障碍;胃小弯或胃窦部的保留，泌酸功能仍未完全丧失5，术后幽门受牵拉而功能减弱，迷走神经远端的切断，胃张力下降，排空障碍等原因均可造成高浓度的胃液反流入食管，导致食管胃吻合部黏膜屏障的破坏6。酸碱环境的改变，氢离子反流，产生炎症、水肿、糜烂、狭窄甚至上消化道大出血等。回循式空肠间置术是全胃切除术后消化道重建的方式之1，对预防反流性食管炎有1定的作用。本研究将这1吻合方法用于贲门癌切除术后的消化道重建，并设传统食管胃吻合作对照，结果发现回循式空肠间置术可明显减轻胃食管反流，对降低贲门癌切除术后反流性食管炎发生具有显著作用。回循式空肠间置术的主要抗反流机制:1）机械性缓冲作用。术后上消化道钡餐造影发现回循式组40例中17例胃内钡剂反流入空肠，仅有3例反流入食管，说明顺蠕动的间置空肠可有效缓冲和阻止胃液向食管反流。关于间置空肠的长度，笔者体会50 cm足已达到抗反流目的。2）碱性缓冲作用。间置空肠内的碱性环境可中和反流胃液中的酸，即使有少量胃液反流入食管，因反流液中酸度降低而不致引起反流性食管炎发生。消化道钡剂检查发现本组间置空肠有3例患者有钡剂反流入食道而胃镜检查无ii级或ii级以上的食道黏膜损伤，说明间置空肠的碱性缓冲作用明显。3）胃间置空肠端侧吻合部分食物可以直接进入空肠，可减少胃潴留对胃窦的刺激，使胃酸分泌减少。    手术方式对贲门癌术后反流有重要的影响。通常重建术式的选择应能满足以下条件：1）能适当增加食物储存的容量；2）能减慢食糜进入小肠的速度，防止倾倒综合征；3）具有防反流作用；4）尽量使食物通过102指肠，以协调消化功能；5）操作简便7。回循式空肠间置术基本能够满足以上要求。与目前采用的抗反流手术比较，回循式空肠间置术具有以下优越性：1）手术无须切断空肠及其相应系膜，制作简单，无血运不良之虑，且缩短手术时间。2）部分食物可以直接进入空肠，残胃大小不受限制。3）残胃及102指肠可以发挥生理性消化作用。4）侧侧空肠吻合使胆汁顺利进入远端空肠，有效的防止了胆汁反流。【参考文献】  1 collard jm, romagnoli r. roux-en-y jejunal loop and bile reflux j. am j surg, 2000, 179（4）:298-303.2 宁玉林，郭金城，袁风林. 食管癌、贲门癌术后远期并发上消化道大出血的相关原因分析j.海南医学，2002，13（10）:50.3 liedman b. symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients-is reconstruction with a reservoir worthwhilej. nutrition， 1999, 15 （9）:677- 682.4 中华医学会消化内镜学会,中华消化内镜杂志编辑部.反流食管炎诊断及治疗指南s.中华消化内镜杂志，2004，21（4）：221 -222. 5 lundell l, miettinen p, myrvold he, et al. seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitisj. br j surg, 2007,94（2）:198-203. 6 shinohara t, ohyama s, muto t, et al. clinical outcome of high segm