骨折概论课件.ppt

,welcome！,湖北民族学院附属民大医院(临床医学院)骨1科 教授、主任医师：唐尚权 e-mail:471516214 tel骨折概论,骨折的定义、成因、分类及移位,第一节,定义,骨折（fracture)指骨的完整性连续性中断。,成因,1 直接暴力 2间接暴力,成因,3 积累性劳损,分类一 根据骨折处皮肤、粘膜的完整性,闭合性（closed fracture),开放性（open fracture）,分类根据骨折的形态程度 2、1不完全骨折,裂隙骨折,青枝骨折 green-stick fracture,分类 根据骨折的形态程度 2、2 完全骨折,横行骨折 transverse f-,斜形骨折,分类根据骨折的形态程度 2、2 完全骨折,螺旋骨折spiral f-,粉碎骨折comminuted f-,分类 根据骨折的形态程度 2、2 完全骨折,嵌插骨折impacted f-,压缩骨折 compression fracture,分类 根据骨折的形态程度 2、2 完全骨折,凹陷骨折,骨骺分离epiphyseal f-,移位,成角,侧方,移位,缩短,分离,移位,旋转,混合,第二节,临床表现及x线检查,临床表现(clinical findings),全身表现 1 休克 hypovolaemic shock 出血 疼痛 2 发热 吸收热 小于38,局部表现 1 一般表现 疼痛、肿胀 2 专有体征 2、1 畸形 2、2骨擦音或骨擦感 2、3异常活动,骨折的影像学检查-x线,1、诊断骨折主要依据病史和体征、 x线照片检查进行诊断。 2、用x线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据。 3、另一些骨折必须拍x线才能确诊。 4、骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置 。(掌骨、跖骨、舟骨、寰枢椎等）,骨折的影像学检查-ct、mri,1、ct 及重建 骨盆、脊柱等 2、mri 骨挫伤 脊柱骨折合并脊髓损伤,第三节,骨折的并发症(complications),早期并发症,1 休克hypovolaemic shock 2脂肪栓塞 3重要脏器损伤 4 重要周围组织损伤 5 骨筋膜室综合征 osteofascial compartment syndrome,骨筋膜室综合征：是在肢体骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内，因各种原因造成组织压上升，致血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。常见于前臂及小腿。 五“p“症，即：由疼痛转为无痛（painless）；苍白（pallor）或紫绀，大理石花纹等；感觉异常（paresthsia）；肌肉瘫痪（paralysis）；无脉（pulselessness）。,骨筋膜室综合征： 三个时期： 1、频临缺血性肌挛缩 2、缺血性肌挛缩 3、坏疽,骨筋膜室综合征： 四个体征可以明确诊断： 1、感觉异常 2、被动牵拉试验阳性 3、肌肉主动屈曲是出现疼痛 4、筋膜室（肌腹处有压痛） -肌红蛋白尿,1感染 、2褥疮 、3肺炎 4下肢静脉血栓形成 5损伤性骨化（骨化性肌炎） 6创伤性关节炎 7关节僵硬 stiff 8急性骨萎缩 9缺血骨坏死 10 缺血肌挛缩,晚期并发症(complications),骨化性肌炎,损伤性骨化 由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿 扩大，血肿肌化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。 多见于肘关节,缺血性肌挛缩,第四节,骨折的愈合过程,血肿炎症肌化期（2周）,炎症反应,骨质坏死,血肿,局部出血,血肿机化,肉芽组织,纤维组织,纤维连接,炎症反应,骨质坏死,血肿,局部出血,原始骨痂形成期（4-8周）,骨膜增生 骨样组织骨化 新骨 膜内成骨 骨内膜 内骨痂 血肿机化 纤维组织 骨外膜 外骨痂 软骨内化骨 环骨痂 腔内骨痂,原始骨痂,骨化,软骨组织,骨板形成期 （8-12周）,原始骨痂,加强和改造,清除,应力轴上,应力轴外,永久骨痂,2腔内骨痂,再沟通,原形,1 环 骨 痂,骨折愈合过程,一期愈合,二期愈合,骨折临床愈合标准,1 局部无压痛及纵向叩击痛 2 局部无异常活动 3 x-xay 示骨折处有连续骨痂生长，骨折线模糊 第八版取消） 4拆出外固定后，如为上肢向前平举1kg重物持续达1min，下肢不扶拐在平地连续行3min，大于30步 5连续观察2周不变形（,第五节,影响骨折愈合的因素,1全身因素 a年龄 b 健康状态 2局部因素 a 骨折的类型数量 b骨折部位的血液供应 c 软组织损伤程度 d 软组织嵌入 e 感染,3 治疗方法的影响 1 反复多次的手法复位 2 切开复位时，软组织骨膜的剥离 3开放骨折，清创时过多摘除碎骨片，导致骨缺损 4持续牵引，过度导致骨折分离 5 骨折固定不牢固 6过早不恰当的功能锻炼,第六节 骨折的急救,一、骨折的急救 骨折急救的目的，在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的转送伤员，以便进行有效的治疗。急救的步骤：一般原则是就地包扎、止血和固定，然后迅速转送。 （一）抢救休克 给氧、保暖：迅速输血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。,（二） 包扎伤口： 1加压止血法：用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫，用绷带或三角巾加压包折。 2止血带止血法：一般止血带止血不应超过115小时。止血带不要过紧，以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤；过松反而加重出血，并可造成筋膜间隙综合症。应有明显的标记，优先转送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。 3钳夹或结扎止血法 ：如转送时间过长或开放性伤后，可先清创后将血管结扎或钳夹，然后进一步处理。,（三）妥善固定 将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，也可就地取材，如木板、树枝等，上肢可贴胸固定，下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。 （四）安全迅速地转运 开放性骨折应尽快送到医院进行外科处理。应先送重伤员，特别是上止血带的大动脉损伤伤员，要争取时间做清创术及血管修复术。,第七节,骨折的治疗原则,治疗原则(treatment),复位(reduction) 固定(fixation or holding) 功能康复 rehabilitation,治疗原则复位标准,解剖复位,功能复位,治疗原则复位方法,切开复位指征： 骨折端之间有肌肉、肌腱等软组织嵌入 关节内骨折可能影响关节功能者 手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者 骨折并发血管神经损伤，修复血管神经损伤需要同时切开复位固定 多处骨折 为便于护理、防止并发症，宜切开 不稳定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。,治疗原则复位方法,优点advantage 可以使手法不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使患者早期下床活动，减少关节僵硬及肌萎缩，还能方便护理，减少并发症。,治疗原则复位方法,切开复位的缺点： 1切开复位可以导致骨折延迟愈合，甚至不愈合 2骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，易发生感染。 3内固定器材质量不佳者，可因生锈和电解，使骨折延迟愈合或不愈合，内固定器材断裂。 4骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定。 5骨折愈合后需再次手术拔除内固定材料。,治疗原则复位方法,手法复位,治疗原则外固定 external fixation,小夹板外固定指征 1.四肢闭合性管状骨折。 2.四肢开放性骨折，创面小，经处理后创口已愈合者。 3.陈旧性四肢骨折适合于手法得位者。,治疗原则外固定 external fixation,优点：固定范围小，能有效防治骨折端的移位，不包括骨折的上下关节，便于及时功能锻炼，防止发生关节僵硬等并发症，具有确实可靠，骨折愈合快，功能恢复好，治疗费用低。 缺点：易再移位，绑扎太紧 可产生溃疡、缺血肌挛缩， 甚至肢体坏死。,治疗原则外固定,石膏绷带外固定指征 1.小夹板难于固定的某些部位的骨折。 2.开放性骨折，经清创缝合后，创口尚未愈合者。 3.某些骨，关节手术后 4.畸形矫正术后。 5.骨髓炎等。,治疗原则外固定,优点：具有良好的塑形，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会少，固化后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送 。 缺点:是石膏管型坚硬，如不切开松散，就会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢,治疗原则外固定,外展架外固定指征 1.肿胀较重的上肢闭合性损伤。 2.肱骨骨折合并神经损伤。 3.臂丛牵拉伤，严重上臂或前臂开放性损伤。 4.肩胛骨骨折。 5.肩、肘关节化脓性炎症及结核,治疗原则外固定,外固定器指征 1开放性骨折 2 闭合性骨折有广泛软组织损伤 3骨折合并感染骨折不愈合 4截骨矫形或关节融合术后,治疗原则外固定,持续牵引指征 1股骨闭合性骨折。 2股骨、胫骨开放性骨折 3已感染的开放性骨折 4颈椎骨折或脱位 5 复位困难的髁上骨折,皮牵引,骨牵引,治疗原则内固定 internal fixation,钢板内固定,螺钉内固定,治疗原则内固定,梅花髓内针内固定,交锁髓内针内固定,治疗原则内固定,动力髋内固定,动力髁内固定,治疗原则内固定,张力带内固定,记忆合金内固定,治疗原则内固定,可吸收螺钉内固定,钢丝内固定,治疗原则内固定,特殊钢板,特殊钢板,治疗原则内固定,特殊钢板,特殊钢板,治疗原则内固定,克氏针,内固定结合外固定支架,治疗原则康复治疗,原则：在医护人员的 指导下，充分发挥患者的积极性，遵循动静结合、主动与被动相结合、循序渐进的原则，早期进行康复治疗，促进骨折愈合功能康复。 1 早期 12w 2 中期 2w以上 3 晚期 骨折已达临床愈合标准，拆出外固定。,第八节,开放性骨折的处理,开放性骨折的分类,1 开放性骨折根据软组织损伤的轻重分三度： 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。,开放性骨折的处理原则,基本原则：及时正确地处理伤口，尽可能地防止感染，力争将开发性骨折变闭合性骨折。,开放性骨折的治疗原则,1正确辩认开放骨折皮肤损伤。 2彻底清创。 3采取可靠的手段固定骨折端。 4采取有效有方法闭合伤口，消灭创面。 5合理应用抗生素。,第九节 开放性关节损伤的处理原则,开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。处理原则基本与开放性骨折相同，治疗目的是防止关节感染和恢复关节功能。 第一度：关节囊破口小，关节软骨、韧带、骨骼无损伤。可清创缝合创口，关节内及全身应用抗菌素。 第二度：创口污染，软组织损伤重，关节软骨及部分骨骼损伤。需彻底清创、骨折复位固定、关节囊修补、关节内滴注冲洗。 第三度：污染严重，软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，可有关节脱位及血管神经损伤。清创后可行关节融合术。,第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理,delayed union , non-union malunion,骨折延迟愈合：超过应愈合的时间尚无愈合称为延迟愈合。x线显示骨折端骨痂少，脱钙，骨折线明显。主要原因是骨折固定不当及病人全身营养不良。经对症处理仍可愈合。 骨折不愈合：因固定不当，骨折局部经常活动，长时间后骨折修复活动停止，骨折端平滑，骨折间隙变宽，骨折端硬化成假关节，骨髓腔闭塞，叫做不愈合。x线显示骨折端骨痂少，萎缩硬化、髓腔封闭。常需手术治疗