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电梯自查记录表（样式）记录编号： 第1页 共2页设备注册代码下次检验日期设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期型号 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日 记录编号： 第2页 共2页序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1使用管理1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2设备注册、变更或停用情况1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1.4 紧急报警装置有效联络情况1.5维保合同签订情况2维保管理2.1定期保养记录2.2 维修、急修记录3门防夹保护装置3.1功能状况4门的锁紧4.1锁紧型式4.2锁紧元件啮合长度4.3电气安全装置4.4轿门锁紧装置（如有）5门的闭合5.1机电联锁5.2电气安全装置6门的运行和导向6.1层门和轿门的运行和导向7自动关闭层门装置7.1自动关闭层门装置7.2防止重块坠落的措施（如有）8驱动主机8.1主机固定8.2工作状况8.3轮槽磨损9制动装置9.1制动器工作情况9.2电气装置设置10悬挂装置10.1钢丝绳的磨损、变形10.2其它悬挂装置使用情况11缓冲器11.1功能状况12上行制动试验12.1轿厢空载上行制动13平衡系数13.1平衡系数确认14超载保护装置14.1动作后的声光信号14.2动作后的保护15防超速联动试验15.1轿厢限速器安全钳联动试验16其它项目在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。附表2自动扶梯和自动人行道自查记录表 记录编号： 第1页 共2页设备注册代码下次检验日期设备使用单位设备使用地点制造（改造）单位维保单位出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期型号设备技术参数名义速度m/s 提升高度/使用区段长度m倾斜角输送能力 P/h发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）：维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日 记录编号： 第2页 共2页序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1使用管理1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2设备注册、变更或停用情况1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1.4 维保合同签订情况2维保管理2.1定期保养记录2.2 维修、急修记录3驱动与转向站3.1主开关有效性3.2紧急停止装置标识及功能有效性3.3润滑情况4相邻区域4.1防护挡板5扶手装置和围裙板5.1自动扶梯防攀爬设置情况5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性6梳齿与梳齿板6.1梳齿缺失、啮合间隙7安全装置7.1扶手带入口保护7.2梳齿板保护7.3超速保护7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护7.5梯级或踏板的下陷保护7.6梯级或踏板的缺失保护7.7 驱动链断链保护装置7.8附加制动器功能有效性7.9非操纵逆转保护8检修装置8.1检修控制装置的操作 9标志9.1出入口安全警示标志10运行检查10.1速度偏差%10.2扶手带的运行速度偏差%10.3空载向下运行制动距离mm11其它项目在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。附表3使用和维护保养单位自查情况汇总表维保单位：维保电梯数量（台）自查电梯数量（台）发现存在隐患的电梯数量（A）隐患