糖尿病预防、诊断、治疗PPT.ppt

糖尿病（Diabetes ）,诊断 预防 治疗,流行病学研究： 目前全球约有一亿四千万糖尿病患者，预计到2025年将达到三亿人。 我国糖尿病的患病率也逐年增加， 1979年成人患病率不足1% 19941995年上升为2.5% 1996年升至3.21%。 我国目前约有糖尿病患者四千万人。 死亡率前4位：心血管疾病、传染病、癌症 、糖尿病,糖尿病,概念： 糖尿病 （diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。其特征为血循环中葡萄糖浓度异常升高及尿糖。血糖过高时可出现典型的三多一少症状，即：多饮、多尿、多食及体重减轻，且伴有疲乏无力。严重者可发生酮症酸中毒及高渗性昏迷，且易合并多种感染。随着病程的延长，其代谢紊乱可导致眼，肾、神经、血管及心脏等组织器官的慢性并发症。,5,实验室及其他检查,尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正常时，当血糖达到810mmol/L时，尿糖出现阳性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。反之，当肾糖阈降低（如妊娠），虽然血糖正常，尿糖可呈阳性。,6,实验室及其他检查,血糖测定： 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定两种方法。糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的，而毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范围为3.95.6mmol/L（70100mg/dl）。 葡萄糖耐量试验：分为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）。,7,实验室及其他检查,IVGTT：适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静注50%葡萄糖液，剂量按0.5g/kg计算，23min注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血验血糖1次，共60min。 OGTT：WHO推荐成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg，总量不超过75g。应在清晨进行，禁食至少10h。试验前3天每天进食碳水化合物量不可少于150g。试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250300ml水中，于35min内服下，服后30、60、120和180min取静脉血测葡萄糖。,8,实验室及其他检查,糖(基)化血红蛋白（HbA1C ）：可反映近412周内血糖总的水平 糖化血浆清蛋白测定 ：与GLU发生糖基化反应形成的果糖胺（FA）可反映近23周内血糖总的水平 血浆胰岛素和C-肽测定 其他：体重指数（BMI）、血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮体、血浆渗透压等,9,糖尿病的诊断标准(WHO,1999),10,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl） OGTT中2h血浆葡萄糖（2hPG）11.1mmol/L（200mg/dl） 症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT 随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间,糖尿病的诊断标准,中国2型糖尿病防治指南2007版推荐诊断标准（即将废除） 糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/l） 诊 断条件 静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2h 10.0 11.1 11.1糖耐量受损空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2h 6.710.07.811.17.811.1空腹血糖受损 空腹5.6 6.1 5.6 6.1 6.1 7.0 服糖后2h 6.7 7.8 7.8,糖尿病的诊断标准,2010年ADA(美国糖尿病学会 )糖尿病诊断标准 1.糖化血红蛋白A1c6.5%*。或 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l*。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。,分类与分型,1型糖尿病（胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏） 自身免疫性：急性型、迟发型 特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗） 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,1型与2型糖尿病的特点及鉴别,病因、发病机制,目前，尚未完全明了。 多基因遗传病。 遗传易感性与环境因素共同参与发病过程。 胰岛素抵抗：机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,糖尿病诊断、治疗中的几个误区 目前我国的糖尿病教育现状非常落后，有许多患者在得了糖尿病许多年之后，仍然不知怎样检查、怎样正确处理自己的糖尿病。另外，目前社会上仍经常可以见到各种欺骗性宣传，常常使糖尿病患者的治疗误入歧途。下面就几个最常见而且危害最大的错误认识做简单阐述。,重空腹血糖轻餐后血糖,糖尿病诊断误区之一,餐后高血糖的重要性,空腹血糖只能代表夜间至次日早餐前一段时间的血糖控制情况。多年来的糖尿病防治经验告诉我们，尽管空腹血糖控制良好，如果餐后血糖长期不能处于正常范围，则糖尿病的各种并发症(如心脏病、肾脏病、视网膜、神经病变)等还是难以幸免。餐后高血糖在2型糖尿病的发生、发展过程中处于非常重要地位。,餐后高血糖的重要性,一、餐后高血糖为糖尿病最早出现的异常 糖尿病初期往往空腹血糖还为正常，或仅略高一些，但餐后出现较明显高血糖。其原因是空腹时维持血糖正常仅需少量胰岛素，胰岛细胞尚能应付。进食后，食物吸收，引起血糖急骤升高，此时需胰岛细胞迅速释放大量胰岛素才能使餐后血糖控制至正常范围，如果细胞的能力下降，反应不足，不能达到这种要求，餐后血糖则会超过正常，即出现餐后高血糖。,餐后高血糖的重要性,1. 以空腹血糖7.0mmol/l, 糖尿病患病率为3.16% 2. 以2h餐后血糖11.1mmol/l, 则糖尿病患病率为16.28% 仅测空腹血糖会漏诊大多老年糖尿病,餐后高血糖的重要性,二、餐后高血糖的危害性最大，引起的不良后果最严重，为糖尿病并发症主要的危险因子。 越来越多的证据表明餐后高血糖对于糖尿病及其微血管和大血管并发症有重要的影响，这些并发症是糖尿病致残的重要原因。研究表明糖尿病人如只控制空腹血糖，而餐后高血糖控制不良，心肌梗死的发生率及死亡率增高。,餐后高血糖的重要性,三、医治糖尿病，以控制餐后高血糖作为目标能获得更好的效果。 多年来医治糖尿病都是以控制空腹血糖作为治疗目标，这样可取得一定的效果。近年来有研究开始以控制餐后血糖作为治疗的目标。和以控制空腹血糖作为治疗目标的病人相比较，以控制餐后血糖目标的病人糖化血红蛋白下降得略为显著一些，临床上的效益也更明显一些。怀孕期糖尿病病人是以控制餐后血糖为治疗目标的。,餐后高血糖的重要性,因此，在确诊患有2型糖尿病之后，不仅需要经常性地检查空腹血糖和尿糖，更应不怕麻烦地监测餐后血糖。而不能片面地只重视空腹血糖，也不能片面地认为空腹血糖控制好了就行了。,糖尿病诊断误区之二,重血糖轻糖化血红蛋白,血糖仅能反应10-15分钟内的变化 糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平，而且主要反应餐后血糖水平,糖尿病诊断误区之三,重血糖轻其他必要检查,糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰竭。,每3个月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 经常测血压做心电图,糖尿病治疗误区之一,用药时间、方式不正确,口服降糖药应注意和进食的关系，如：饭前、饭时、饭后。 应用胰岛素时应注意注射的部位、注射方法、时间。,磺脲类药物,非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物,注意 所有磺酰脲类药物都能引起低血糖 这类药应在餐前30分钟左右服用,磺脲类降糖药治疗糖尿病的降糖机理 1.刺激胰岛b细胞及时分泌胰岛素:是刺激胰岛素的分泌，而不是增加b细胞胰岛素的合成。所以，各种磺脲类降糖药物一般应在餐前服用。 2.能增加周围组织对胰岛素的敏感性，还有受体后作用。 药物的适应症 传统上，磺酰脲类药物被认为是那些并非很肥胖的2型糖尿病病人的一线治疗药物。如：甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。,磺脲类降糖药物的禁忌症 1型糖尿病患者; 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者; 对磺脲类降糖药物过敏者; 在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者; 在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染、妊娠等，应改用胰岛素治疗,双胍类药物,现主要应用二甲双胍。 降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低更明显。,注意 体形偏胖者首选 双胍类药物一般不会引起低血糖 这类药应在就餐时或餐后服用,双胍类药物用于糖尿病治疗始于世纪年代。最初二甲双胍并未受到重视，用得较多是苯乙双胍（也叫降糖灵，是双胍类的一种），后来发现它在部分患者中引起严重的乳酸性酸中毒，许多国家就停止使用了，二甲双胍也因此受到牵连。直到一项进行了多年的大型糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究）结果的公布，才使二甲双胍的临床地位重新得到肯定。目前二甲双胍已成为应用最广泛的降糖药物之一，全球超过个国家都在使用它。,a -糖苷酶抑制剂,通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收（就像人为的造成“少吃多餐”），从而降低餐后血糖，故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者。餐前即服或与第一口饭同服，且膳食中必须含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）时才能发挥效果 主要药物：Precose（阿卡波糖）和Glyset（米格列醇）。,a -糖苷酶抑制剂,2型糖尿病: 单独、联合用药 1型糖尿病: 联合胰岛素治疗 主要降低餐后血糖,注意事项: 进食服药，不进食不服药，餐前即刻或吃第一口 饭时口服 小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,胰岛素增敏剂,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降 低血糖 种类: 匹格列酮 罗格列酮 注意事项: 无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成） 需早晨空腹时服用，这类降糖药的作用时间比较长， 故每天仅需服用一次,胰岛素促泌剂,有促进胰岛素分泌的作用，类似于磺脲类 主要特点：快速促进胰岛素分泌。 与磺脲类的区别：是药物与胰岛细胞的 结合位 点有所不同。,注意事项: 餐前520分钟服用口服，不进餐不服药,瑞格列奈（诺和龙) 0.5 - 2mg 3/日 那格列奈（唐力） 30 - 180mg 3/日,品种及剂量,人 胰 岛 素,短效：诺和灵R，优泌林R 中效：诺和灵N，优泌林N 长效：长效优泌林 预混：诺和灵30R，70/30优泌林 诺和灵50R，50/50优泌林,注意事项: 餐前15分钟皮下注射,糖尿病治疗误区之二,患者对使用胰岛素心存恐惧,错误观念：胰岛素是激素，打上之后再也离不开了。,胰岛素使用适应征,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等),胰岛素在2型糖尿病应用指征扩大,空腹血糖13.8mmol/L 胰岛功能衰竭 新诊断的2型糖尿病 胰岛细胞休息疗法,胰岛素治疗的并发症,低血糖反应 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 眼屈光不正,胰岛素性水肿（46周） 肥胖 胰岛素抵抗,2型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊,利： 降低空腹及餐后高血糖 减少肝糖输出 改善外周组织的胰岛素敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂质代谢异常,弊： 体重增加 低血糖,降低一切与糖尿病相关的死亡风险,特别提示 ：,2型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。长期在口服药物刺激下的人体胰岛，使用外来胰岛素后，可得到很好的休息，胰岛功能恢复一段时间后，部分病人仍可能继续接受药物刺激，发挥分泌胰岛素的作用。 急症病人在病情稳定后，可继续使用口服降糖药,糖尿病饮食误区之一,细粮含糖高而粗粮低,面粉、 大米、 玉米、 小米含糖量分别 75%， 74%， 74% 和 76% 1.粗粮含植物纤维丰富 2.植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收 进食100克馒头90%变成血糖，同量窝头仅80%,只吃糖尿病食品,糖尿病饮食误区之二,饮食治疗的目的在于控制总热量和均衡饮食，而并不在于专门吃所谓的“糖尿病食品”。其实糖尿病食品中的营养成分与普通食物没有什么不同。病人如果不注意糖尿病饮食治疗的原则而认为只要吃“糖尿病食品”血糖就没有问题，而不控制总热量和保持均衡饮食，这是很危险的。,糖尿病饮食误区之三,饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系,有的人三餐控制比较理想，但由于饥饿或其他原因养成吃零食的习惯。但又不敢吃饼干、水果。认为花生、瓜子等食品不含糖，吃点没关系。 瓜子花生含糖低，但含脂肪高 100克花生所含的热量=200克馒头 脂肪在体内可变成糖 吃30粒花生米炒菜不放油,糖尿病饮食误区之四,甜食、水果含糖高，从此不再问津,糖尿病应忌含蔗糖、葡萄糖的食物 蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精适合于糖尿病 水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素 餐后血糖10mmol/L，可加水果,甜味剂,热量型（营养型） 食用需记入总热量 醇糖:山梨醇、木糖醇(热量不少于葡萄糖,摄入后血糖上升缓慢) 果糖：水果、蜂蜜,无热型(非营养型) 甜叶菊甙：甜度为蔗糖300倍且热量低 阿斯巴甜：非糖天然甜味剂 4kcal/g 甜度为蔗糖的200倍 糖精,如果病人平素就喜食水果，并且病情也比较稳定时，可吃少量水果，但须减少主食的量。 一般方法是，每天吃200克水果，如梨、苹果、桃等，可减主食25克。 含糖量高的水果尽量不要吃，以免加重胰岛细胞负担。 选吃新鲜水果，不吃含糖分高的水果罐头。 尽量少喝或不喝果汁，因为果汁中膳食纤维少。,部分常见水果的含糖量,每百克水果中含糖克数 含糖量在2%左右的水果蔬菜有： 黄瓜1.5%、石榴1.68%、西红柿2.1%等。 含糖量4%-8%的水果有： 西瓜4.2%、草莓5.9%、甜瓜(香瓜)6.2%、樱桃7.9%等。 含糖量8%-13%的水果有： 柠檬8.5%、 鲜葡萄8.2%、李子8.8%、 梨9.0% 、 菠萝9.3% 桃子10.7%、鲜柿子10.8%、杏儿11.3%、橙子12.2%、苹果12.3%、 甘蔗12.4%、桔子12.8%等。 含糖量在20%左右的水果有： 香蕉19.5%、鲜山楂22.1%、海棠22.4%、鲜枣23.2%等。,糖尿病饮食误区之五,多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以消化掉,一些患者在感到饥饿时常忍不住多吃饭，此时他们可能采取自行加大原来的服药剂量的方法，误认为饮食增加了，多吃点降糖药可把多吃的食物抵消。 事实上，这样做不但使饮食控制形同虚设，而且在加重了胰腺(岛)的负担。 同时增加了低血糖发生的可能；增加了药物毒作用，非常不利于病情的控制。,糖尿病饮食误区之六,烟酒的问题,酒类每克中含14.64千焦（3.5千卡）热量，为高热量食物。过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱，使肝脏负担加重。 饮酒后进食主食量减少，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄糖量减少，易出现低血糖症状。 吸烟影响微循环，容易导致糖尿病足，故提倡戒烟。 因此，正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者，要严禁饮酒，同时积极戒烟。 1瓶啤酒=80ml干红=50克馒头,糖尿病饮食误区之七,用不吃主食来控制血糖,有些人认为，在糖尿病的治疗中，重要的是饮食治疗，而饮食治疗是以控制主食摄入量来达到控制血糖升高的目的。这种想法，是不完全正确的。 因为葡萄糖是体内能量的主要来源。若不吃主食或进食过少，葡萄糖来源缺乏，身体就必然要动用脂肪，由于脂肪酸产生过多，常伴有酮体生成，经肾脏排泄可出现酮尿。因此，无论是正常人或是糖尿病病人，每日主食不能少于150克，即碳水化合物进量不能低于150克，否则容易出现酮尿。 此外，不吃主食也可以出现高血糖。由于体内需要热量，在饥饿状态下，需动用蛋白质、脂肪，使之转化为葡萄糖，以补充血糖的不足。长此下去，病人可出现形体消瘦，抵抗力减弱很容易出现各种并发症.,糖尿病的饮食治疗,饮食治疗是治疗糖尿病的基础措施。饮食治疗的原则是饮食中的碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例应适宜并且必须有足够的维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维。 饮食治疗的目的 1维持标准体重 2纠正代谢紊乱 3减轻胰岛负担 4利于降糖药物的使用,如何计算饮食量,计算标准体重：标准体重（kg）=身高（cm） 105。 根据工作性质和生活习惯估计每日所需的总热量 成人休息者每日每公斤标准体重给予热量 105126kJ（2530kcal）， 轻体力劳动者126146kJ（3035kcal）， 中度体力劳动者146167kJ（3540kcal）， 重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。 儿童应按规定的营养需要给与；青少年、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者，伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者（BMI25或超过标准体重20%以上）酌减，使患者体重下降到标准体重的5%,如何计算饮食量,合理分配食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例： 碳水化合物 约占总热量的55%65%，主要应为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物，可通过每天摄入一些蔬菜、杂粮和全麦食品而不是精致碳水化合物来达到此要求。 脂肪 占饮食总热量的25%30%，其中不到1/3的热量来自饱和脂肪，并要达到单不饱和脂肪