居民健康档案技术要求与考核.ppt

王焕楚 2015年4月23日,居民健康档案 相关技术要求及考核办法,一、,背 景,二、,居民健康档案相关技术要求,三、,居民健康档案考核办法,一、,背 景,2009年3月17日，“中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”,为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下2009年拨基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。,根据医改实施方案的要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。,2009年10月，国家基本公共卫生服务规范（2009年版）正式颁布 2011年05月，国家基本公共卫生服务规范（2011年版）颁布 2013年06月，国家基本公共卫生中医药保健管理技术服务规范颁布,二、,居民健康档案技术要求,第一段6位数，通过一使用中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-2007） 第二段3位数，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制； 第三段3位数。具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段5位数，由建档机构根据建档顺序编制。,（一）、居民健康档案编码要求,居民个人序号,村（居）委会,乡镇（街道）行政区划,县及县以上行政区划,3 5 0 5 8 2 0 0 7 0 1 1 0 0 0 0 1,福建省晋江市 陈埭镇 溪边村,（二）、纸质居民健康档案填写要求,1、笔的选择：钢 笔（ ） 圆珠笔（ ） 铅 笔 （ ） 红色笔 （ ） 2、信息修改：原条目处修改，并注明修改时间 数字代码：用 阿拉伯数字 填写错误用双横线整笔划去，并在上方公正填写正确数码,3、备选答案选项：在“ ”内填写正确数码。 勿在原数码上涂改。 备选答案为“其他”或“异常” 选项的在空白处填写相应内容。 4、无备选答案，根据情况用文字或者数据填写。,5、提供诊疗服务，涉及疾病诊断名称时： 遵循国际疾病分类ICD-10填写 中医诊断病名及辨证分型应遵循中医病症分 类与代码（GB/T15657-1995，TCD） 6、中医体质辨识： 基层医疗卫生机构中医医务人员 经过培训的其他医务人员,填写人员,要求：真实、准确、规 范,（三）、需遵循的有关信息标准与规范,1、疾病和有关健康问题的国际疾病分类 ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类。 WHO用三卷书出版第10次修订本的详细四位数版本 第一卷：类目录 第二卷：有关定义、标准、准则和说明 第三卷：字母顺序索引 ICD使用数字编码：第一位为1个字母，第二、三、四位各用1个数字（例如：呼吸系统疾病为J00-J99，支气管炎为J40 03） 生效：1993.01.01,2、中医病症分类与代码（TCD）,1）、分类原则：2级分类方法-类目（类）、分类目（门） 2）、分类代码：6位汉语拼音字母和阿拉伯数字混合编码,（1）、病名分类编码： 第1病名标示位-”病”的拼音字母“B”为标识符 第2科别类目位-科别名称首字拼音字母为专科系统分类目标识符 第3专科系统分类目专科系统名称首字拼音字母为专科系统分类目标识符 第4病名序号位 第5.6病名尾码位：阿拉伯数字 例如：淋证 BNS020（B-病，N-内科，S-肾） （2）、证候分类编码方法,3、其他业务规范,1）、健康档案相关服务记录表单规范： 2）、数据元值域代码标准,（四）接诊记录填写技术,1、SOAP概念 S：就诊者主观资料 主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等 O：就诊者客观资料 体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果及医生观察到的病人的态度、行为。,A：对健康问题的评估 诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等 P：对健康问题的处置计划 诊断计划、治疗计划、健康教育指导等,例：,S: 头痛头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两 菜肴味咸 父亲65岁死于卒中 O：面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，心率96次/分 眼底动脉节段变细缩窄，反光增强,A: 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察。,P： 1、诊断计划： （1）、心电图检查、X线胸片 （2）、血糖、血脂测定，肾功能检查 2、 治疗计划： （1）、口服降血压药物 （2）、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d （3）、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 （4）、控制饮酒 （5）、控制体重，增加运动量 3、健康教育计划 （1）、有关高血压知识介绍，影响高血压病情的危险因素介绍 （2）、生活方式和行为指导，介绍控制饮食的意义和方法 （3）、自我保健知识指导，教病人学会自我检测血压，让病人了解使用降压 药物的注意事项 （4）、病人家属的教育,三、,居民健康档案考核,（一）、考核方法,1、考核主体,行政管理部分考核,机构内部考核,业务科室自查,2、考核内容,档案合格率（真实、完整、规范）,档案使用率（更新情况）,建档率,考核指标构成,目 标,2009年 达到30%,2011年 达到50%,2014年 达到70%,问：何为合格档案？,答：真实、没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求,档案的完整性,个人基本信息表主要项目填写空项、漏项、错项的栏目不超过3项为合格档案； 体检表主要项目填写空项、漏项、错项的栏目不超过3项为合格档案；,个人信息表主要项目,性别 出生日期 身份证号 工作单位 联系电话 常住类型 民族 血型 文化程度 职业 婚姻状况 医疗费用 药物过敏史 既往史 家族史 遗传史 残疾情况,健康体检表主要项目,体检日期 责任医生 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体、辅助检查、中医体质辨识 现存主要健康问题、住院治疗情况 主要用药情况、非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 危险因素控制,居民健康档案编码,备选答案为“其他” 或“异常”选项的在空白处填写相应内容。并在中填入相应数字,居民健康档案编码,*为选择填写项目,健康体检表（带*号为选填项目）,65岁以上老年人为必填项目,问：何为动态记录？,答：例如高血压糖尿病的随访、健康教育、儿童体检、就诊记录等均为动态记录。,已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 入户开展医