肾功能衰竭.ppt

肾 功 能 衰 竭,ARF定义,ARF指各种原因导致的肾功能在短时间（几小时或几天）内突然下降而出现的临床综合征 可以发生在原先没有肾功能损害的病人 可以发生在原先已经有肾功能损害的病人,CRF定义,CRF是指各种慢性肾脏病（CKD）进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。 K/DOQI(慢性肾脏病临床实践指南)定义： 1，肾脏损伤（结构或功能异常） 3月，伴或不伴GFR下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤的证据。 2，GFR 60 ml/min/1.73m23月，有或没有肾脏损害证据。 3，包括：肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管性疾病、代谢性疾病、结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天性、遗传性肾脏疾病。 4，我国以肾小球肾炎为最常见。,病因分类,按照病理生理 1，肾前性 2，肾性 3，肾后性 这种分类不但适用于ARF，而且适用于AonC，而且适用于一切肾脏功能损害。,肾前性氮质血症,血管内容量不足：出血、胃肠道丢失、肾脏丢失、皮肤粘膜丢失、“第三间隙”丢失 低心输出量：心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、部分机械通气 全身性动脉扩张：药物、败血症、过敏反应 肾动脉收缩：肝脏病变、去甲肾上腺素、麦角胺、败血症、高钙血症 药物影响肾小球自我调节和GFR：肾动脉狭窄和肾脏低灌注下使用ACEI或者ARB、在肾脏低灌注情况下使用NSAID、CsA的使用,肾后性病变因素,病因：梗阻、炎症、先天性、神经源性 处理办法：外科手术、介入、内科处理 常见病因：结石、手术、凝血块、前列腺、尿道、肿瘤 少见病因：神经源性病变、药物（三环类药物、神经节阻滞剂）,肾实质性病变因素,1 大血管病变 2 小血管和肾小球病变 3 肾小管病变 4 肾间质病变,1 肾脏大血管病变,1，肾动脉血栓 房颤病史、心梗、脑梗、腰痛腹痛、恶心、呕吐 2，动脉粥样硬化栓塞 血脂异常、动脉粥样硬化相关病史、部分病人有NS表现、嗜酸性粒细胞尿、很少有管型 3，肾静脉栓塞 有蛋白尿甚至大量蛋白尿、血尿、彩超和MRI可以确诊,2 小血管和肾小球病变,原发性病变： 临床表现为蛋白尿或（和）血尿原因待查 需要肾脏穿刺 密切关注肾功能 病因：肾小球肾炎和血管炎、HUS或TTP、恶性高血压,2 肾小球和微血管病变,炎症性：肾小球肾炎、血管炎、异体肾脏排异反应、放射性 血管痉挛：恶性高血压、妊高症、硬皮病、高钙血症、药物、造影剂 血液病：HUS（重度贫血、血小板减少红细胞形态异常）、TTP、DIC，高粘血症,3 肾小管病变,三大病因： 1，缺血：肾脏低灌注导致的缺血 2，外源性毒素：造影剂、肾毒性药物抗生素、抗肿瘤药物、毒素 3，内源性毒素：肌红蛋白、血红蛋白、高尿酸血症,4 肾小管间质病变,过敏性间质性肾炎（抗生素、NSAID）嗜酸性粒细胞尿（5） 感染（病毒、细菌、真菌） 肾脏移植急性细胞性排斥反应 肿瘤浸润（如淋巴瘤、白血病、结节病）,慢性肾脏病的证据（1）,病史 原有肾脏疾病或者可以引起肾脏损害的疾病如高血压、糖尿病、SLE、痛风 瘙痒 多尿或夜尿增多 周围神经病变,慢性肾脏病的证据（2）,体检： 长期高血压证据 如LVH、眼底动脉硬化 皮肤异位钙化点 皮肤色素沉着,慢性肾脏病的证据（3）,实验室检查： 增大的肾脏（多囊肾、肿瘤、梗阻淀粉样变、DN、MM） 贫血（除外其他原因的慢性贫血，失血和溶血引起的急性贫血） 低钙高磷 PTH、AKP 肾脏明显缩小 氨甲酰化血红蛋白,慢性肾功能衰竭的临床表现,1，胃肠道反应：恶心、呕吐 2，心血管系统：高血压、冠心病、CHF、心包炎 3，血液系统：贫血、出血倾向 4，呼吸系统：尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎 5，神经肌肉改变：代谢性、感染、铝中毒 6，皮肤：瘙痒 7，骨骼系统：肾性骨病（10临床、90活检） 8，内分泌系统紊乱 9，感染 10，酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 11，电解质失衡：钠、钾、钙、磷,慢性肾功能不全的临床分期,CRF的治疗,有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是必须摆在首位的。,CRF的治疗,一体化的概念： 1，早期预防、延缓进展、晚期替代治疗 2，社会、心理、信息和生物医学的综合,CRF的治疗,1，营养治疗 2，降压治疗：目标；ACEI、ARB、CCB 3，治疗贫血：EPO、铁剂、叶酸 4，肾性骨病：PTH、Ca、P的平衡 5，纠正电解质和酸碱紊乱：碳酸氢钠、利尿剂 6，防治心血管并发症：血压、贫血、酸中毒、透析、心包炎 7，控制感染：敏感、肾毒性小、代谢问题 8，促进胃肠道排泄尿毒症毒素：包醛氧淀粉 9，肾脏替代治疗：HD、PD、移植,肾脏替代治疗,1，血液透析 2，腹膜透析 3，肾脏移植,RRT适应症,1，CRF患者无任何症状不应该进行肾脏替代治疗 2，明确指征： 不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状 难以纠正反复发作的高钾血症 难以控制的进展性代谢性酸中毒 保守治疗难以控制的水钠潴留，引起充血性心力衰竭、肺水肿 尿毒症性心包炎（无肝素透析） 尿毒症脑病和进展行神经病变 依从性很差的患者，有发生急性并发症发生危险,RRT的选择,根据原发病、生活状况、病人及家属的意愿、当地的医疗条件综合选择 没有RCT的证据证实何种RRT更好 清除的只有小分子物质，相当于15ml/min，大分子物质清除效果差 移植清除效果最好,血液净化,广义：应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分以及血中代谢产物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，维持机体水、电解质和酸碱平衡。 狭义：不包括腹膜透析。甚至在部分单位仅仅指血液透析,血液净化的方式,血液透析HD：应用最广泛、透析器、透析液电解质特点(Na/K/Ca)、肝素使用、适应症和禁忌症 单纯超滤：严重水钠潴留、肺水肿、不易引起低血压 血液滤过：清除大分子、中分子。HD补充方法。 高通量透析：缩短HD时间。清除中分子佳。 CRRT：适用ICU患者抢救 血液灌流：吸附。药物或者毒物中毒。脂溶性和蛋白结合。 血浆置换：清除血浆内致病物质（抗体，IC、胆固醇、胆红素等） 免疫吸附：对致病介质的清除更具特异性。自身免疫性疾病。,腹膜透析,CAPD：常见。日间清除小分子，夜间清除大分子。故对神经病变、甲状旁腺功能亢进、贫血等控制较好。 CCPD：夜间由机器透析。日间交换。效果同CAPD，但生活质量高。 IPD、NIPD：适合PET结果为高转运的，如延长滞留时间，水分吸