高血压治疗策略.ppt

,高血压治疗策略,纲要,一、概念及分类 二、中国高血压现状 三、病因及发机制 四、高血压的诊断 五、各类降压药物特点 六、高血压病的治疗 七、社区高血压双向转诊,一、概念及分类,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。可分为继发性、原发性（或高血压病）。,(中国高血压防治指南 ，2010年修订版）,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,二、中国高血压现状,流行病学因素： 年龄：正相关； 性别：更年期前女性男性，更年期后女性男性。 地理差异：寒冷温暖。高海拔低海拔。 季节差异：冬季夏季。 饮食习惯：盐与饱和脂肪；中度及大量饮酒；吸烟。 经济文化发展水平：经济文化越发达，人均血压水平越高。 与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关。 高血压有一定的遗传基础。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,盐摄入与高血压：,WHO推荐：食盐摄入量5g/日。 我国食盐摄入情况： 北方 12-18g/日 南方 7-8g/日 人群平均每人每天摄盐增加2g： 收缩压 升高2.0mmHg 舒张压 升高1.2mmHg,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence (%),50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,Aware Treatred Controlled,中国高血压知晓、治疗和控制率,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,高血压 患病率 患病人数 20% 2.6亿,中国高血压特点,三大差异 高钠低钾低肾素 血压差异性增大 卒中、冠心病增加,三大需求 饮食、肾素水平对血压的作用 降低血压差异性 降压同时如何保护血管，抗动脉粥样硬化、减少心脑事件发生,三、病因及发病机制,尚未阐明 在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致。,（一）精神神经学说,交感神经系统活性增强,小动脉收缩,儿茶酚胺浓度增加,血压升高,（二）钠与高血压,食盐摄入量与高血压的发生密切有关, 高钠摄入导致血压升高常有遗传因素参与。 机制：尚不清楚。 水钠潴留致细胞外液容量增加，心排血量增加，组织过度灌注； 血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高。,（三）肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS),Ang,血管紧 张素原,Ang,小动脉平滑肌收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋（NE）,血压增高,组织中RAAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用,ATI 受体,(四) 胰 岛 素 抵 抗 insulin resistance,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象 胰岛素的以下作用可能与血压升高有关： 使肾小管对钠的重吸收增加。 增强交感神经活动。 使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激血管壁增生肥厚。,（五）血 压 的 调 节,一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。,（六） 其 他,流行病学调查提示，以下因素也可能与高血压的发生有关：遗传，血管内皮功能，肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。,四、高血压的诊断,诊断步骤： 确定血压水平及其心血管病危险因素 判断高血压原因 继发性？ 寻找靶器官损害临床依据,危险分层 量化评估,其它危险因系和疾病史,1级 SBP 140-159或 DBP 9099,2级 SBP 160-179或 DBP 100109,3级 SBP180或 DBP110, .无其它危险因素,低 危,中 危,高 危, 12个危险因素,中 危,中 危, 3个以上危险因素或TOD或,高 危,高 危,极 高 危, A C C,极 高 危,极 高 危,极 高 危,10年内卒中或心血管病危险性：低危15%，中危1520%，高危2030%， 极高危30%,极 高 危,影响预后的因素,发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压高伴周期性肢体无力或麻痹，或伴自发性低钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。 正在使用影响血压药物：,继发性高血压筛查,常见继发性高血压,肾实质性 肾动脉狭窄 主动脉缩窄 内分泌性 睡眠呼吸暂停综合征 药源性,临床表现,症状: 缺乏特异性。 与血压水平不一定有关。 健康体检，或已有合并症时发现 体征： 季节、昼夜、情绪等因素均有影响 听诊：可有A2亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部血管杂音,恶性或急进型高血压： 急性发病，进展迅速；舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,并发症,1、高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2、高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,常规检查 三大常规、血脂、血糖、血尿酸、肾功、电解质、胸片、心电图和心脏超声 特殊检查 24小时动态血压、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、眼底检查、超敏C反应蛋白、尿蛋白及微量蛋白定量等 进一步检查（专业范畴）： 有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查 继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像,中国高血压防治指南推荐 ABPM正常值参考标准 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg,血压特殊现象,晨峰血压：在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg（-4-35mmHg），甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升的现象称为“晨峰血压”（MBPS）。 血压变异（BPV）：表示在一定时间内血压波动的程度，以时域指标（即标准差）反映变异的幅度；以频域指标反映变异的速度。 血压波动类型：,晨峰血压,晨峰血压增加,24小时血压曲线图,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10% - 15%, 10%, 20%,4、反杓型血压,夜间血压高于 白天血压 5%,六、各类降压药物特点,利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 其他：1受体阻滞剂 复方制剂,1、利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯,分类：包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 作用机制： 早期：减少有效循环血容量及心排量。 长期：血容量及心排量恢复正常而仍有降压作用。主要通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力。,注意事项： 1、 代谢异常：电解质紊乱、糖耐量降低、血脂改变（ TC、TG增高及HDL降低）（推荐：小剂量使用） 2、肝病和正在接受洋地黄治疗需慎用，以免发生低血钾。 3、糖尿病、 痛风、妊娠、肾功能低下患者禁用。 4、严重肾功衰(肾小球滤过率30 ml/min)时，噻嗪类无效，可选袢利尿剂。 5、保钾利尿剂不宜与ACEI 联用，肾功能不全禁用。 建议：隔日或服药3-4日停药3-4日的间歇疗法，同时不应过分限制食盐的摄入量，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低,2、受体阻滞剂 代表药物：普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,分类：选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体三类 作用机制： 1） 抑制肾素的释放 阻断受体抑制肾素释放，阻碍RAAS对血压的调节 2） 降低心输出量 抑制心肌收缩、减慢心率，使心输出量减少而降低血压 3） 阻断突触前膜受体 阻断突触前膜受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢 4） 中枢作用 改变中枢性血压调节机制,注意事项： 1、心动过缓、AVB、诱发急性心衰或哮喘、肢端循环障碍等（过量时用异丙肾上腺素或阿托品拮抗）。 2、长期、大剂量使用影响脂代谢（HDL、TG）；产生胰岛素抵抗（新发糖尿病 ）。（有ISA作用、兼受体阻断作用如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响）。 3、哮喘、SSS、重度AVB、胰岛素依赖型糖尿病患者，已洋地黄化但心脏明显扩大、心率不稳定，急性心衰，外周血管疾病的患者忌用。 4、由小剂量开始，逐渐加大至目标剂量。骤停易致反跳现象，故缺血性心脏病、高血压患者应逐渐停用（ 7-10日内）。,临床应用： 1、可单独作为首选药，也可与其他降压药合用。 2、对年轻、心率快及肾素活性偏高患者较好。 3、对伴心肌梗死、心绞痛、心律失常、心衰患者疗效尤佳。 4、与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压。 5、血药浓度与降压效果很少相关？ 拮抗不同部位的受体，要求不同血药浓度达到最大的效应；因此治疗强调个体化原则。,3、钙通道阻滞剂（CCB） 代表药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平；维拉帕米、地尔硫卓,分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，量效呈正相关，个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,作用机制： 1、抑制胞外Ca2+跨膜内流，扩张小动脉，降低外周血管阻力,血压下降。 2、减弱缩血管物质（如去甲肾及血管紧张素）的升压反应，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性。 3、对正常人及动物的降压作用不明显 4、扩张冠脉，增加冠脉流量，解除冠状动脉痉挛,临床应用： 1、适用于肾性、老年、妊娠、单纯收缩期、盐依赖性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效 。 2、治疗合并变异性心绞痛。 3、常口服或舌下含化。其缓释或控释制剂，可每日12次，作用持续24小时。 4、本品与受体阻滞药、ACEI和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应。 5、对糖代谢和脂代谢无明显影响。 6、不适宜人群：有心肌梗死史、心力衰竭、心动过速者。,注意事项： 不良反应：面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕；也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留。 较大剂量的短效硝苯地平片剂（60-80mg/日，口服）用于心肌缺血患者：与安慰剂比较，死亡率增加。 长效或小剂量CCB，治疗高血压是有效、安全的药物。,常用CCB制剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 释 片,10/ 1020 q12h , q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg） 用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达,2.5-5.0 qd,4、ACEI 代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等,分类：巯基、羟基、磷酸基。 起效缓慢，34周达最大作用；限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 PGE2 NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,作用机制： 竞争性抑制ACE,使Ang生成Ang (缩管) 。 ACE与激肽酶为同一酶，减少缓激肽（扩管）降解。 抑制交感神经递质释放:Ag去甲肾上腺素释放。 Ang ，循环中醛固酮 ，有一定排钠保钾作用。 长期用药抑制局部组织（肾脏、血管壁及脑）内的ACE，除阻碍Ang转化为Ang外，同时缓激肽的降解 ，使血中缓激肽浓度，作用于内皮的B2-受体而引起血管内皮细胞释放NO、并使PGI2合成，而使血管舒张。,降压特点： 降压谱较广，除低肾素型高血压及原醛症外，对其他类型或病因的高血压都有效。 能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构”，在各类抗高血压药物中其作用明显。 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，使尿蛋白减少或肾功能改善，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。 无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。,临床应用： 对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。 特别适用于伴心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病、周围血管病、雷诺现象或抑郁的高血压患者。 在美国JNC-7指南中，ACEI是唯一拥有6个强适应症的降压药：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防卒中复发。,注意事项： 每日总量小于37.5 mg很少发生严重不良反应。 刺激性干咳（15%30）：可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚相关。 斑丘疹样皮疹（1314%）：停药后即可恢复。 禁用于双侧肾动脉狭窄患者。需要保持肾小球滤过率，依靠Ang收缩肾出球小动脉。 补钾或与保钾利尿剂合用：注意血钾？高钾血症、严重肾衰禁用。血肌酐超过3mg/dl者慎用。 妊娠妇女禁用。,5、ARB 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等,起效慢，持久而平稳，68周达最大作用；持续时间超过24小时。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象、不良反应、禁忌：与ACEI相同，不引起刺激性干咳。 具有降压以外的作用。如氯沙坦可降低尿酸和预防心房颤动发作。沙坦类降压药不影响性功能，并保护肾功能。,作用机制： 1、Ang与位于细胞膜上AT1受体结合后，增加胞浆内Ca2+可用度，引起血管收缩。 2、ARB松驰血管平滑肌、扩张血管、增加肾脏盐和水的排泄、减少血浆容量。 3、ARB具备ACEI的阻滞Ang转换成Ang及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用；却无ACEI产生的血管性水肿及咳嗽等副作用。Ang受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织 。,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 （）转换酶抑制剂 ACE 卡托普利、依那普利 血管紧张素 洛沙坦 + + PD123319 AT1受体 AT2受体 血压 细胞增殖 细胞分化、再生 细胞外液容积 抗细胞增生、凋亡 血管扩张,常用ARB药物,6、其他降压药物,交感神经抑制剂：利血平、可乐定 直接血管扩张剂：肼屈嗪 1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等,WHO/ISH 2000将其降为二线降压药物 代表药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 适宜人群：高血压伴高血脂、前列腺肥大，血压晨峰现象 特点： 首剂应在睡前服用，以防发生体位性低血压 不宜人群：近期心梗者，有消化道梗阻者，孕妇、哺乳 妇女及儿童等,1受体阻滞剂,临床应用： 可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。 因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。 对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难。 也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。,注意事项： 初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象），可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。 有头痛、体重增加、口干、腹泻。,7、复方降压制剂,降压药物强适应证（7）,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,六、高血压的治疗,治疗目标： 最大限度地降低总心血管病死率和病残率，逆转或延缓靶器官的损害 控制其它可改变的心血管危险因素 保持或提高生活质量 降压目标： 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者：130/80mmHg 老年收缩期性高血压：收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,初次高血压诊治流程图,非同日多次测量SBP140或DBP90mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,极高危,立即开始 药物治疗,高危,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其危险因素 3-6个月,多次测压,SBP 140 或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素 3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,高血压治疗流程,生活方式干预,减轻体重 减轻5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 减少钠盐摄入 低盐6g BP 降低 2-8mmHg 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 50 ml BP 降低 2-4 mmHg 增加运动 18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg,高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已出现心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者,降压药物治疗对象,1、规范化与个体化 2、联合用药 3、保护靶器官、减少不良反应 4、平稳降压、持之以恒 1）控制血压变异和减低晨峰血压程度是治疗的新目标 2）抗高血压药物的阶梯治疗（WHO，1978年）,降压药物治疗原则,1-1、规范化,一、为什么要规范化？ 三高：高发病率、高致死率、高致残率 三低：低知晓率、低治疗率、低控制率 二、如何规范化？ 规范化就是按“指南”办事。只根据血压值处方用药，不进行改善生活方式的教育和指导，或并存情况（如血脂异常）处理，这就属于不规范。 降压要达标。一般高血压患者应140/90mmHg，而伴糖尿病或肾病者应130/80mmHg，这就是规范和原则。,1-2、个体化,一、个体化的必要性 二、如何个体化？ 遵循指南的原则 排除继发性高血压 准确分级及危险分层 综合考虑，制定方案 随访验证，及时调整,个体化,根据饮食习惯选择。 高钠饮食：常体内低肾素、高容量状态。选利尿剂、CCB，选ACEI、ARB、受体阻滞剂疗效差 低盐饮食：选ACEI、ARB。 提倡联合用药。 ACEI或ARB加用利尿剂或CCB是最佳联合组合。 是否具有器官保护作用。 高血压治疗还要考虑降压以外的作用，如器官保护作用。当高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时，降压药首先要考虑降压同时不影响糖代谢及脂肪代谢。 长效制剂，平稳降压。,1、增强疗效、减少耐药：联合大于增加单药剂量 2、增加对靶器官的保护： 如 ACEI+钙拮抗剂：逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等 3、减少单药剂量，降低不良反应： 4、提高效益费用比：,2、联合降压的目的,选择药动学和药效学可以互补的药物 小剂量开始 同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用 联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护 减少及抵消不良反应 长效和长效药物联合应用 简化治疗方法，尽可能降低费用,联合降压的原则,利尿剂+ ACEI或ARB 利尿剂+-受体阻滞剂 CCB + ACEI或ARB 双氢吡啶类钙拮抗剂+ -受体阻滞剂 1受体阻滞剂+ -受体阻滞剂,推荐联合用药方案,(中国高血压防治指南 ，2010年修订版）,利尿剂为基础的联合用药,利尿剂+ACEI或ARB 利尿剂激活RAAS，增强ACEI或ARB对RAAS的阻断作用。ACEI还能减少利尿剂所致的电解质紊乱。 利尿剂+受体阻滞剂（或1受体阻滞剂） 降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂增快心率可被受体阻滞剂抵消。1受体阻滞剂促进钠水潴留可被噻嗪类利尿剂抵消。噻嗪类利尿剂可抵消受体阻滞剂的缩血管作用，而使1受体阻滞剂扩血管作用增强。,CCB为基础的联合用药,二氢吡啶类CCB+ACEI： CCB有直接扩动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感神经活性，扩动脉或静脉，产生协同降压作用。同时ACEI扩张静脉，可抵消二氢吡啶类CCB常见的足部水肿。 二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB 分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道内外侧，与该通道上的相应药物受体结合，使通道失活，从而阻滞钙内流产生降压协同作用。 二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 前者直接扩动脉、增加心率；后者减慢心率、延长舒张期、降低心排量；联合有协同降压作用。,1-RD联合-RD,优点： 对糖代谢和脂代谢无负面影响 适应症：高血压伴糖尿病或脂代谢异常的患者。,二氢吡啶类CCB+利尿剂,可能不确当？因为无明显协同作用。二氢吡啶类CCB对高肾素状态时降压作用更强。但老年患者，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压，两类药物合用的效果不如中青年患者好。,受体阻滞剂+ACEI,两者无明显协同作用。由于前者抑制肾素分泌，而ACEI阻断RAS，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压患者可以选择两药合用，对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常的高血压患者仍可以选用。,联合降压小结,老年、卒中病史者：首选CCB，当血压不能达标时应增加ACEI或利尿剂 冠心病及心绞痛：受体阻滞剂+CCB+ACEI 糖尿病：首选ACEI或ARB。 伴左心室肥厚或有微白蛋白尿者，应首选ACEI 使用降压药物时不增加危险因素,固定联合：复方制剂,我国传统复方制剂：北京降压0号、复方降压片、珍菊降压片等。 新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。 降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂：有二氢吡啶类钙通道阻滞剂他汀、ACEI+叶酸 。,与降压药物联合比较： 优点：副作用小而轻，病人依从性好 缺点：费用较高,高血压治疗往往要长时间用药，如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效，是高血压治疗选药首先要考虑的问题。,3、保护靶器官 避免不良反应,类别 Na+ 血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性 利尿剂 中枢性降压药 + 神经元阻断剂 + -受体阻断药 + -受体阻断药 血管扩张剂 + 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 ,：增加； ：不变； ：降低,降压药主要不良反应, 药物 胰岛素抗性 血脂 血钾 利尿剂 受体阻断剂 钙阻滞剂 转化酶抑制剂 受体阻断剂 ：增加； ：不变； ：降低,降压药对代谢的影响,4、平稳降压、持之以恒,A、控制血压变异和减低晨峰血压程度是降压治疗的新目标。 应该控制诊所和24小时血压水平与变异 如果仍然存在晨峰现象，可以采用以下措施： a、给药时间改为临睡前，临睡前联合使用受体阻滞剂。 b、使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，这是目前最佳的治疗途径。,替米沙坦与氯沙坦、缬沙坦疗效比较,B、降压药的阶梯治疗,Older (e.g. 55 yr),Younger (e.g. 55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4 Resistant Hypertension,Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone,+,D,+,C,A (or B),C or D CCB Diuretic,A (or B) (ACE or AII) (b-blocker),A (or B),高血压并发症的治疗,脑血管病： 缓、稳。选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，缓增剂量或联合治疗 冠心病： 宜选受体阻滞剂、ACEI和长效CCB尽可能选用长效制剂 心力衰竭： 无症状心衰首选受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心衰应选ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭： 积极降压，3种降压药物 ACEI或ARB在早中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl反而使肾功能恶化 糖尿病： 积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。有效减轻和延缓糖尿病肾病进展，改善血糖控制,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上（必须包含利尿剂）合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。 常见原因： 血压测量错误（假性高血压？） 降压治疗方案不合理（如无利尿剂、联合方案不合理） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗（肥胖、糖尿病 ；胰岛素增敏剂） 继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则： 迅速降低血压： 控制性降压 24小时内血压降20-25%，48小时内血压160/100mmHg 合理选择降压药物： 静滴硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓等 避免使用的药物：如利血平，强效利尿剂（？）,脑出血：原则上不给予降压治疗。当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,常见高血压急症处理原则,高血压急症静脉注射用降压药,降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10g/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 5-15mg IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500g/kg/min IV bolus 此后50-100ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 15分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg,或5-15g/kg/min IV 低血压，心动过缓 二氮嗪 0.2-0.4g/次 IV 1分 1-2小时 利血平 0.5-1.0mg IM或IV 1-2时 4-6小时 血糖过高，水钠潴留,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲亢、甲减 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素、拟交感神经药、甘草）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,肾实质性高血压,治疗： 严格控制钠盐摄入,3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎（青少年） 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化（老年） 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗（CCB） 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB！（解除出球小动脉收缩作用，降低肾小球内囊压力，致肾功能进行性恶化）,肾血管性高血压,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：多数长期低钾，有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等 血压轻、中度升高 低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性低，血尿醛固酮高（血浆醛固酮/肾素比值） 螺内酯(安体舒通)试验阳性具有诊断价值。 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。 治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需药物，宜选择螺内酯和长效CCB,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理：