海捷亚ppt.ppt

从高血压指南看新型固定复方制剂的治疗地位,人民医院高血压科 心内科,.,.,我国不同地区高血压患病率(1991),15% 10%14.9% 10%,.,.,高血压有三低,知晓率低 治疗率低 控制率低,血压升高是心血管发病的危险因素,中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍 收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍 舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4 60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关,中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版),2005年在中国，每年因为与高血压直接相关的心血管疾病而导致的死亡人数：2330000人,这意味着： 每天死亡人数：6384 人 每小时死亡人数：266 人 每分钟死亡人数：4人 每14秒钟都有一个人因为心血管疾病而死亡,高血压的治疗存在不足(NHANES),NHANES=国家健康与营养检测调查研究,19992000,19992004,18 岁的高血压患者(n=1565),0,20,40,60,80,知晓,治疗,控制,患者(%),60 岁的高血压患者(n=3156),0,20,40,60,80,知晓,治疗,控制,患者(%),68.9,58.4,31,74,67,43,Hajjar I, Kotchen TA. JAMA. 2003;290(2):199206; Ostchega Y, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55(7):10561065,中国高血压现状：2亿患者与6.1的控制率,中国心血管病报告2007,全国总人口13.2亿,治疗控制 6.1,治疗未控制 18.6,知晓未治疗5.5,未知晓69.8,高血压 患者2亿,治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望高血压可能是一种重要的补偿机制，我们不应该干预它 1937年,Paul Uudley White，1937,曾经：高血压被认为无需控制,不断涌现的循证证据不断更新 我们对高血压的认识,HR Black，2003,高血压是一个综合症,血压水 平升高,控制高血压病人心血管风险， 降低血压是关键,推广顺应性高的治疗方案， 提高血压控制率,预防心血管事件， 降低卒中与死亡率,高血压治疗策略,血压不达标的原因,发病机制的多元性 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS) 盐敏感、体液容量系统 交感神经活性等多个方面 一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳 单药治疗反应率仅为40%60%,Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8 Pt 2): 86S-90S. 2005中国高血压防治指南,降压益处来自降压本身,平均降低 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,SBP降低1012或DBP降低5-6mmHg,亚洲: 血压和脑卒中,2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方脑卒中项目*， 分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究 . 亚洲人群血压和脑卒中之间的联系比澳大利亚人群更强8 收缩压每降低10 mm Hg，亚洲人群中风减少41% (40-42%)，澳洲人群则减少30% (22-37%) 日常舒张压每降低5 mm Hg，亚洲人群中风减少44% ，而9项西方人群的相似研究，西方人群中风危险则减少 34%。,*. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.,2007年ESC/ESH指南首次明确量了 降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,2009年更新的高血压相关指南,日本高血压诊治指南2009 (JSH 2009) 欧洲高血压指南更新版（ESC 2009） 加拿大“高血压教育计划” 更新 2009 美国高血压协会高血压分类和定义更新,稳中求细,强调治疗前的评估,血压的评估 靶器官损害的评估： 左心室肥厚：心电图 超声心动图 肾损害：微量蛋白尿 微量白蛋白尿/肌酐比 eGFR 颈动脉超声 ABI,.,.,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,.,.,影响预后的危险因素,收缩压和舒张压水平 脉压（老年人） 年龄: 男 55岁, 女 65岁 吸烟 血脂异常: TC5.0mmol/L(190mg/dL) , LDL-C3.0mmol/L(115mg/dL) HDL-C 1.7mmol/L ，（150mg/dL) 空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dL) 糖耐量异常 腹型肥胖：腰围男102cm, 女88cm 早发心血管病家族史：男 55岁, 女 65岁,启动高血压药物治疗,2007年ESC指南： I级高血压、中低危组 适当的生活方式改善不能使血压保持在140/90mmHg 不要等到血压进展到II级高血压 不要等到出现靶器官损害,！,启动高血压药物治疗,2009年ESC指南更新： 正常高值血压、糖尿病： 正常高值血压、心血管事件史： 慎重推荐 一旦进入高危阶段，强化药物治疗也只能使危险程度稍有降低，仍有相当的残留危险。,治疗方面,早期关注 联合用药（血脂血糖） 适度控制血压 The lower the better X The early the better ,.,.,降压药物种类,无有效药物,利尿剂,噻嗪类,受体阻滞剂,倍他乐克,钙拮抗剂 CCB,心痛定,血管 紧张素转换酶抑制剂 ACEI,洛汀新 开博通,血管 紧张素II受体I 拮抗剂 ARB,科素亚 海捷亚,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,单纯降压,降压+器官保护,ESC-ESH 2007年高血压指南 首选降压药,左室肥厚 ARB， ACEI，CCB， 糖尿病，代谢综合症 ARB， ACEI 肾功能不全（轻中度），蛋白尿 ARB， ACEI 心梗史 ARB， BB，ACEI 房颤ARB，ACEI 脑卒中史任何降压药 心绞痛BB，CCB 无症状动脉粥化CCB，ACEI,不同种类降压药物间的联合,受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,b-阻滞剂,a-阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,b-阻滞剂,a-阻滞剂,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187,ARB,利尿剂,CCB,ACEI,欧洲高血压治疗指南修改(ESC/ESH,2009),09年欧洲指南更强调更多病人的联合疗,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,联合用药的原则 - CAMBRIDGE AB/CD法则,ACEI AIIA 抑制RAS活性 B -B C CCB 激发RAS活性 D 利尿剂 两药联合A（或B）+C（或D） 三药联合A+C+D,Lancet 1999; 353: 2008-13.,A,处方联合治疗优缺点,优点 灵活性较好 调整剂量比较灵活 可找到更适合个体化治疗方案 缺点影响依从性 伴有其他伴随疾病时服药种类较多 服用方法和要求多样化 （Qd/BiD/受饮食影响等） 患者主观改用/少用/弃用 花费更多,固定复方制剂优缺点,优点 : 配伍合理 依从性好 提高达标率 新型固定复方制剂（如ARBHCTZ），选择配伍符合大部分患者需要 机制互补，降压疗效显著，更好保护靶器官 服用简便，一天一次，受饮食影响小 缺点: 稍欠灵活性 部分患者需要调整剂量时不够灵活 一部分特殊病人（如对某一类成分过敏）不适用,国际指南对于单片固定复方制剂的认可,2007年ESC/ESH指南1: 第一和第二种药物联合治疗可以采用比单药治疗更低的剂量, 因此不良反应更少 避免无法寻找到有效的单药治疗 依从性更佳 比单药治疗更早达到目标血压 JNC 7报道1: 大多数患者需要2种或2种以上抗高血压药物治疗，达到目标血压 当血压超过目标值的20/10 mmHg时, 考虑起始采用2种药物治疗, 其中1种应为噻嗪类利尿剂 复方制剂可以降低处方费用 中国 2005 单片复方制剂虽不能调整个别药物剂量，但使用方便，有利于提高依从性,海捷亚： 氯沙坦钾50MG+氢氯噻嗪12.5MG 值得信赖的复方制剂！,国内外高血压 指南对固定复方 制剂的认可,海捷亚单片治疗 良好的安全性 和依从性,强效降压 轻松达标,海捷亚均衡互补 的作用机制,第一个ARB+小剂量利尿剂单片复合制剂海捷亚,HEAALTH Asian Hypertension Evaluation of Angiotensin Antagonist Losartan / HCTZ,Kim KS, et al. Hypertension Rasearch 2009; 24 April online publication,HEAALTH,7个区域32个研究中心,摘自MSD内部资料,N=421 2009年,HEAALTH,-1周,0周,4周,8周,12周,氯沙坦 50 mg /HCTZ 12.5 mg,氯沙坦 100 mg /HCTZ 12.5 mg,氯沙坦 100 mg /HCTZ 25 mg,内部资料, MSD,ARB或ACE-I未能控制的患者换用海捷亚,HEAALTH 结果,全组分析人群,血压达标的患者比例(%),Hypertension Research 2009,结论,采用ACE-I或ARB单药治疗控制不佳的亚洲患者经氯沙坦/HCTZ复方制剂治疗后血压控制良好 经过8周治疗，73.5%患者达到目标血压 自基线平均血压降低: 16.68/12.14mmHg 依从率高(98.7%) 耐受性良好,氯沙坦 + HCTZ (N=426),氨氯地平 + HCTZ (N=419),*,*,*,基线,治疗周,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,*P0.001 vs. 基线,坐位收缩压 (mmHg),强效降压：海捷亚与两片常规剂量 氨氯地平降低收缩压相似,两组的耐受性差异显著,Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489,AE: Adverse Experience,* Determined by the Investigator to be possibly, probably or definitely drug related.,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,患者%,NS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,1种AE*,药物相关的AE*,严重的AE,因AE停药,因药物相关的AE停药,氨氯地平,+HCTZ,氯沙坦,+HCTZ,ARB+利尿剂是一种合理的联合用药方案,ARB=血管紧张素 II 受体拮抗剂; RAS=肾素血管紧张素系统,血压升高,噻嗪类利尿剂,ARB,尿钠排泄 容量减少,血管扩张 钠/容量减少,激活 RAS,血压下降,肾素释放 血管紧张素 II 血管收缩 钠潴留,Nash DT. South Med J. 2007;100(4):386392.,R8, P389, Fig 2,在ARB与利尿剂的配伍,Kjeldsen SE, et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(3) 299305,降低血钾,影响糖代谢,升高尿酸,防止低血钾,降低尿酸,改善糖代谢,氢氯噻嗪,科素亚,ARB+利尿剂是一种合理的联合用药方案,HCTZ的低血钾(3.5MMOL/L)发生率 呈剂量依赖性,50-100 mg / d 20% 25 mg / d 10% 12.5 mg / d 5% 6.25 mg / d 0.4%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同， 12.5mg/天 HCTZ 使50%高血压者血压下降,Soffer et al. Hypertension 1995, 26 (1): 112-117,氯沙坦平衡 低剂量利尿剂对代谢影响,药物相关不良反应(%),Goldberg et al AM J Cardiol. 75:793-795, 1995,海捷亚具有良好耐受性,15.5%,14.8%,15.3%,23.3%,24.7%,26.5%,18.1%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,海捷亚良好耐受性,Gradman et al. Clin Thre 2002;24: 1049-1061,药物相关不良反应 %,(n=184),(n=173),即使使用2片海捷亚，其不良反应未见明显的剂量依赖。,患者，女，65岁 头晕加重2周来诊. 病史：高血压3余年，未坚持服降压药。近来服用缓释心痛定治疗。 既往史：否认其他疾病史, 查体： BP165/100 心率86次/分 律齐 无杂音 腹部（-） 腰围107cm, 双下肢水肿（+） 辅助检查： 生化：白蛋白 35g/L BUN 5.99mmol/L Cr 87umol/L FBG 5.9mmol/L TG 4.7mmol/L 尿常