高血压讲课件.ppt

高血压防治,安康市人民医院 王世君,高血压概念,高血压是指以血压升高为主要表现的临床综合征，高血压主要导致心、脑、肾及血管系统结构和功能的损害，是心脑血管疾病死亡的主要原因之一。WHO关于高血压的定义为：连续3次在安静状态下测血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,中国高血压防治指南(2009年基层版)对血压的定义与分类,- 类 别 收缩压（mm Hg) 舒张压（mm Hg) - 正常血压 120 80 正常高值 120 - 139 80 - 89 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160 - 179 100 -109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 and 90 -,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 此标准适用于男女任何年龄的成人。 将血压120139/8089 mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。,中国高血压防治指南(2009年基层版)按危险分层，量化地估计预后,仍沿用1999年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者15%、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%。,高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：(1) 有无其他危险因素； (2) 有无靶器官损害或糖 尿病；(3) 有无并存的临床情况，如心、脑、肾脏病变； 并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案。,高血压的发病因素,1、遗传因素：原发性高血压 2、环境因素：长期在噪声、刺激的环境中工作生活，精神应激 3、饮食：高盐、高脂、高蛋白，低钙、低维生素、低纤维 4、长期吸烟、酗酒 5、肥胖：体重BMI24kg/m2（体重kg/身高m2） 6、缺乏运动，脑力劳动者 7、长期服用避孕药 8、OSAS,继发性高血压常见原因,肾脏病变：急慢性肾炎、糖肾、肾盂肾炎、多囊肾等 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉狭窄,我国高血压的特点,三高” 患病率高、致残率高、死亡率高 “三低” 知晓率低、治疗率低、控制率低 “三不” 不愿意服药、不难受则不服药、不按医嘱服药,诊断性评估,评估包括三个方面： (1) 确定血压值及其他心血管危险因素； (2) 高血压的原因(明确有无继发性高血压)； (3) 靶器官损害以及相关的临床情况。 根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是对于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，指导诊治措施及判断预后。,家族史和临床病史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病，心律失常及心力衰竭的病史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。 体格检查 正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压)、体重指数(BMI)、腰围(WC)； 检查眼底，观察有无柯兴(Cushing)面容、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉 有无血管性杂音； 甲状腺触诊； 全面的心肺检查； 检查腹部有无肾脏扩大、肿块； 检查四肢动脉搏动； 神经系统检查。,实验室检查,常规检查： 血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积；尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；心电图；糖尿病 和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。 需要时进一步检查的项目：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、超声心动图、餐后血糖或糖耐量试验 （当空腹血糖6.1mmol/L或110mg/dl时测量）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、C反应蛋白（高敏感性）和胸片。 可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大 动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。,注意排除继发性高血压,影响高血压患者预后的因素（2009）,高血压治疗,中国高血压防治指南(2009年基层版)高血压治疗目标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。 血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。,中国高血压防治指南(2009年基层版)高血压治疗策略,检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。(危险分层决定治疗策略) 很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始 药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例患者制定具体的全面治疗方案：监测患者的血压和各种危险因素。,初诊高血压病人评估与干预流程,*家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg( 即家庭135/85mmHg 相当于诊室的149/90mmHg),药物治疗的时机,非药物治疗（改变生活方式）,要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒； 保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病 乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,中国高血压防治指南(2009年基层版)药物治疗,治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。 治疗原则:（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量 以获得最佳疗效.（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围，最好使用一天一次 给药而有持续24小时作用的药物。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压常需降压药联合治疗。 降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压 能力。,短效和长效抗高血压药物对血压的影响,最佳BP控制范围,0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天 第28天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,血药浓度谷值时,血药浓度峰值时,从关注诊室血压到全面关注降压质量,诊室血压数值变化,Ohasama研究: 夜间,清晨,日间血压与心脑血管死亡危险的相关性,研究方法 采用2小时动态血压(2h-BP)评价各个时段血压与心血管死亡的相关性 2h-BP定义:在每个连续的2小时内,每30分钟测量一次血压,共测量4次,取其中误差最小的结果作为这2小时的血压读数,醒后2小时的2h-BP,Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 24:18411848.,主要降压药物选用的临床参考,利尿剂（噻嗪类） 适应症：充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压。 禁忌症：痛风（强制性）、妊娠 利尿剂（袢利尿剂） 适应症：肾功能不全，充血性心力衰竭 禁忌症：无绝对禁忌症 利尿剂（抗醛固酮药） 适应症：充血性心力衰竭，心肌梗死后 禁忌症：肾功能衰竭，高血钾（强制性）,主要降压药物选用的临床参考,受体阻滞剂 适应症：心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 禁忌症：II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病（强制性）；周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动（可能）,主要降压药物选用的临床参考,钙拮抗剂（二氢吡啶类） 适应症：老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 禁忌症：快速型心律失常，充血性心力衰竭（可能） 钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓） 适应症：心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速 禁忌症：II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭（强制性）,主要降压药物选用的临床参考,ACEI 适应症：充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿 禁忌症：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄（强制性） ARB 适应症： 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 禁忌症：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄（强制性） 受体阻滞剂 适应症：前列腺增生，高血脂 禁忌症：体位性低血压（强制性） ；充血性心力衰竭（可能）,降压药的联合应用,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿剂和受体阻滞剂。 利尿剂和ACEI或ARB。 钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂。 钙拮抗剂和ACEI或ARB。 钙拮抗剂和利尿剂。 受体阻滞剂和受体阻滞剂。,降压药的联合应用,必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联 用），在许多病例中常需联用3至4种药。 合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比 复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。,特殊人群的降压治疗,老年人 （欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而 提出的老年界限为60岁。) 老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。 大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等 抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg,特殊人群的降压治疗,冠心病 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患 者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,特殊人群的降压治疗,心力衰竭 症状少者用ACEI和受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 糖尿病 要求将血压降至130/80 mm Hg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对 减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益为首选。,特殊人群的降压治疗,慢性肾病: 首选ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利 尿剂或长效CCB 脑血管病 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。 常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；,特殊人群的降压治疗,妊娠高血压 治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及阻滞剂。 难治性高血压（顽固性高血压） 应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为顽固性高血压。用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗。,口服降压药物剂量及不良反应,每天剂量mg， 分服次数 主要不良反应 利尿药 血钠尿酸 双氢氯噻嗪 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖 吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾 呋噻米 40-240 BID，TID 血钾 螺内酯 25-100 QD 血钾男性乳房发育 外周性交感神经阻滞剂 利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消 化性溃疡 中枢性交感神经阻滞剂 可乐定 0.2-1.2 BID，TID 低血压 甲基多巴 500-1000 BID 肝功损害，免疫失调,口服降压药物剂量及不良反应,每天剂量mg， 分服次数 主要不良反应 -阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID，T1D 特拉唑嗪 1-20 QD -阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 普萘洛尔 30-90 BID，TID 美托洛尔 50-100 QD 、-阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 BID 血管扩张药 肼屈嗪 50-200 BID 狼疮综合症,口服降压药物剂量及不良反应,每天剂量mg， 分服次数 主要不良反应 二氢吡啶类钙拮抗剂 水肿，头痛，潮红 硝苯地平 15-30 TID 缓释片、胶囊 10-20 BID 控释片、胶囊 30-120