中毒及抢救.ppt

2019/3/7,1,第二十七章 中毒及抢救 温州医学院药理学教研室,急性中毒流行病学调查,地球上200万种化学品中67万种与人们日常生活相关 每年各国开发2万多种新化学产品中1千多种流通于市场 中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一 中毒死亡率占全部因中毒而电话咨询人数的0.4% 中国自90年代起光职业病急性中毒每年就超过10000人 中国农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次 全国城市大医院急诊病人中不小于5%为中毒病人 上海自1990到1996年化学中毒事故就发生402起，死亡132人，受伤1068人；生产性农药中毒人数28599例，农药污染食物中毒1483例，造成死亡的234起。,急性中毒流行病学研究,1997年全美786例中毒死亡病人原因分析 （其中50岁，28.9%） 中毒原因 例数 中毒原因 例数 镇痛类药物 246 气体和烟雾 41 抗抑郁药物 154 抗痉挛药物 25 镇静安眠药 132 抗组胺药物 25 毒品兴奋剂 127 抗哮喘药物 22 酒精和醇类 171 止咳药物 14 心血管药物 77 杀虫药 14,2019/3/7,4,第一节 概 述 一 中毒的诊断,1.详尽询问病史 包括起病情况，有无接触毒物，最近患病及用药情况，病前吃过哪些食物及食后反应如何，有无有毒动物咬刺史等。 2. 体格检查 重点注意神志、精神状态、呼吸、血压、心律、瞳孔等生命体征和一般临床表现。 3. 毒物鉴定 对残留食物、毒物及容器、呕吐物、排泄物、洗胃液或血液等进行毒物化学分析，并根据中毒原理再进行选择性的实验室检查。,2019/3/7,5,二、中毒抢救的一般程序,1立即终止接触毒物 2. 清除尚未吸收的毒物 （1）催吐：清醒病人催吐可在饮温水300500ml后，刺激咽后壁诱发呕吐或使用催吐剂，如皮下注射阿朴吗啡5mg。口服 0.2%1% 硫酸锌液 50200ml或1%硫酸铜液2550ml， （2）洗胃：洗胃应尽早进行，一般在服毒后6h内有效。 （ 3）导泻：一般用硫酸钠或硫酸镁1530g溶解于200ml水中内服导泻。 （4）洗肠：一般用1%微温盐水、1%肥皂水、或清水，或将药用炭加于洗肠液中以吸附毒物加速其排出。,2019/3/7,6,3. 促进已吸收毒物的排出 可用呋塞米(速尿) 静脉给药加速肾脏对毒物的排泄。 也可用人工透析或血液灌流法交换出毒物。 4. 支持对症治疗 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱， 积极防治脑水肿、肺水肿、休克、心律失常和器官功能衰竭等。,2019/3/7,7,5. 应用特异解毒药(对抗药) 注意： 解毒药非万能药，应同时采取其他措施； 诊断明确后应及早应用特异解毒药、越早越好； 剂量要适当，以免引起严重不良反应。,2019/3/7,8,第二节 常见药物中毒的抢救 一、阿片类镇痛药中毒,种类：吗啡 、可待因；海洛因、哌替啶、美沙酮等。 主要症状： 呼吸高度抑制，血压降低甚至休克，瞳孔极度缩小（针尖样瞳孔）和昏迷。,解救方法 洗胃；先用0.05%高锰酸,再后用水洗 活性碳 吸氧，人工呼吸，中枢兴奋剂 用纳洛酮对抗 勿使病人入睡，并给浓茶或咖啡 静脉补液 对症治疗,2019/3/7,10,二、镇静催眠药中毒,种类：苯二氮卓类、巴比妥类及其他类。 主要症状：中枢神经系统抑制，如嗜睡、意识模糊、共济失调、昏迷、呼吸抑制等。 支持对症治疗，维护昏迷患者的生命功能， 同时采用洗胃、利尿或血液透析的方法促进毒物排泄。,2019/3/7,11,特异解毒药：氟马西尼（Flumazenil)，该药是苯二氮卓类受体拮抗药。用0.2mg缓慢静脉注射，总量可达2mg。,1. 苯二氮卓类药物：,2巴比妥类药物：,尚无特异解毒药，常用中枢兴奋药，如贝美格50150mg 加入5%葡萄糖液静滴。 苯巴比妥中毒可用碱化尿液以促其排泄。 对于严重病例可用血液透析方法清除毒物。,2019/3/7,12,三、中枢兴奋药中毒,种类：贝美格（bemegride）、尼可刹米（nikethamide）、洛贝林(lobeline)， 主要症状：烦躁不安、精神欣快、恶心呕吐、肌肉震颤、惊厥、甚至呼吸循环衰竭和昏迷。 立即停药，并予输液促进药物排出。 同时使用中枢镇静药，如地西泮、水合氯醛等。,2019/3/7,13,四、常用抗精神病药物,种类：吩噻嗪类、三环抗抑郁药（TCA）和锂盐。 吩噻嗪类中毒表现主要是中枢抑制症状和低血压，以及各种锥体外系表现和昏迷。 吩噻嗪类药物无特异解毒药，主要参照中毒的一般治疗原则，包括停止用药、促进排泄和支持疗法。 低血压可用受体激动药。,2019/3/7,14,三环抗抑郁药中毒表现主要是心血管和中枢神经系统。 严重TCA中毒时用毒扁豆碱2mg缓慢静脉注射。 心律失常时，可用普鲁卡因酰胺0.51mg或利多卡因50100mg静滴。心力衰竭可静脉注射毒毛旋花苷K0.25mg或西地兰0.4mg。,2019/3/7,15,锂盐中毒主要表现为意识模糊或昏迷、共济失调。 锂盐（Lithium）中毒以支持对症治疗为主。静注生理盐水可促进其排泄。,2019/3/7,16,五、抗癫痫药中毒,种类： 苯妥英钠（phenytoin sodium）、 卡马西平（carbamazepine）、 丙戊酸钠（sodium valproate）、 扑米酮（primidone）、 乙琥胺（ethosuximide）等。,2019/3/7,17,1苯妥英钠,血药浓度20g/ml时即引起急性中毒主要表现为眼球震颤、复视、共济失调等； 40g/ml可致神经紊乱； 超过50g/ml则可发生严重的昏睡以致昏迷。 中毒解救：对清醒病人催吐，洗胃。用硫酸镁导泻。静滴10%葡萄糖注射液。 严重中毒者，应用丙烯吗啡减轻呼吸抑制，先静注510mg，10-15min后重复注射，总量不超过40mg。 有心动过缓及传导阻滞用阿托品，血压下降用升压药。必要时可输血、给氧及其他疗法。,2019/3/7,18,2卡马西平,血药浓度12g/ml时出现中毒症状，神经肌肉失调最为突出。意识障碍可以由严重至昏迷、狂躁，尤其是幼儿，躁动不安，肌体痉挛，呼吸抑制，心律不齐，血压下降甚至休克。 中毒解救：本品无特殊的解救药，只能采用活性碳吸附及利尿等措施。,2019/3/7,19,3丙戊酸钠,血药浓度200g/ml时出现中毒，表现为恶心、呕吐、厌食、流涎、嗜睡、眩晕、头疼、共济失调、眼球震颤、复视、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，严重时可发生死亡。 中毒解救： 丙戊酸钠吸收快，所以洗胃的作用随摄入本品的时间长短而变化。 应立即采用一般支持性治疗。 纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用。,2019/3/7,20,六、抗胆碱药中毒,颠茄生物碱，包括阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine)和山莨菪碱(anisodamine)。 毒扁豆碱(physostigmine)是此类药物中毒的对抗剂。 但在有机磷杀虫剂中毒用阿托品解救而用量过度，引起中毒时，宜用毛果芸香碱(pilocarpine)。,2019/3/7,21,八、抗心律失常药中毒,种类：如奎尼丁(quinidine)、利多卡因(lidocaine)、美西律(mexiletine)、胺碘酮(amiodarone)等。 此类药物中毒均无特异解毒药，先停用药物，再进行对症治疗。 心动过缓或房室传导阻滞可静脉注射阿托品、异丙肾上腺素，必要时行心脏起搏。 神经系统的中毒症状如惊厥、共济失调可静脉注射地西泮。,2019/3/7,22,九、抗凝剂和溶栓剂中毒,肝素(heparin)或华法林(warfarin)容易导致出血。 肝素的对抗剂：硫酸鱼精蛋白(protamine sulfate)。lmg鱼精蛋白可对抗100U肝素。 维生素K1可对抗华法林(warfarin)中毒。 溶栓剂链激酶(streptokinase)或尿激酶 (urokinase)过量，可用氨基己酸对抗。,2019/3/7,23,十、药物过敏性反应,全身性过敏反应表现为：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、发热、哮喘、 喉头水肿、过敏性休克甚至死亡。 引起过敏反应的药物有：内酰胺类抗生素、链霉素、静脉麻醉药、神经肌肉拮抗药、激素、造影剂、非甾体类抗炎药等。,2019/3/7,24,停药。 严重者进行支持对症治疗，主要包括: 非特异性抗过敏药，如维生素C、钙制剂； 抗组胺药，如苯海拉明、阿司咪唑； 严重者可考虑使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松、地塞米松； 对症治疗，如喉头水肿严重应立即做气管切开术； 过敏性休克立即皮下或肌内注射肾上腺素0.51mg，或静脉滴注24g/min。,2019/3/7,25,第三节 杀虫农药及灭鼠药中毒的抢救 一、有机磷酸酯农药中毒,（一） 分类 有机磷酸酯类农药按毒性高低分为三类： （1） 高毒类：久效磷，磷胺，氧化乐果，甲胺磷，内吸磷，甲拌磷（phorate），八甲磷，棉安磷，乙拌磷，谷硫磷，对硫磷，三硫磷等。 （2）中毒类：敌敌畏，乙硫磷，二溴磷,二嗪农，毒死蜱，倍硫磷，乐果，乙酰甲胺磷等。 （3）低毒类：敌百虫，马拉硫磷，双硫磷，辛硫磷，灭蚜松，杀虫畏，乙磷铝等。,2019/3/7,26,（二）中毒机理和表现,中毒机理：抑制胆碱酯酶 轻者以毒蕈碱样(M)症状为主；中度者可同时有M样症状和烟碱样(N)症状；严重中毒者除M样和N样症状外，还出现中枢神经系统症状。,2019/3/7,27,（三）有机磷类农药中毒解救,（1）脱离中毒环境 （2）催吐、洗胃 （3）特效解毒药:阿托品和解磷定 （4）支持疗法,2019/3/7,28,二、有机氮类农药中毒,有机氮类农药按照化学结构可分为三类：氨基甲酸酯类（carbamates）；甲脒类；其他（酰胺、脲、胍及苯胺）类等。 （一）氨基甲酸酯类 是毒扁豆碱类似物，常用的品种有西维因、呋南丹、丙硫克百威、乙硫甲威、丁硫威、甜菜宁等。 氨基甲酸酯类以整个分子与胆碱酯酶结合，抑制胆碱酯酶，为可逆性抑制剂。 中毒后主要表现毒蕈碱样（M）症状、烟碱样（N）症状、中枢神经系统症状和皮肤粘膜刺激症状。,印度博帕尔事件,1984年12月3日凌晨，位于印度中央邦首府博帕尔市的农药厂发生甲基异氰酸酯（MIC）储罐泄漏，近40吨MIC及其反应物从博帕尔农药厂冲向天空，顺着每小时4海里的西北风向东南方向的市区飘去。霎时间，毒气弥漫，覆盖了25英里的市区范围。比重超过空气的高温MIC蒸汽迅速凝结成雾状，贴近地面飘逸，迅猛吞噬人、畜的生命。数十万人在茫茫的黑夜中奔逃，咳嗽声、呼喊声、哭叫声响成一片。博帕尔市顿时成了一座恐怖之城。天亮后，看到的是完好的房屋及满街人、畜及飞鸟的尸体。这次人类有史以来最惨重的中毒事件共导致了几千人丧生，20余万人中毒。,灾难翌晨(1984),工厂一夜间泄漏四十吨毒气，翌晨一些生还者坐在工厂门外，他们的眼睛和肺部被严重损害。,孤独生还者(1984),老妇大难不死，家人全已永别。她以伤患残躯，独自面对茫茫前路。,幼儿乱葬岗(1984),出事头三天死者已超过八千人，死亡的气息无可抵挡地冲击着整个地区；因坟地不足，尸首被胡乱葬在一起。,死难者的头骨(2001),医院研究过死者的髗骨，发现工厂泄漏的甲基异氰酸酯毒气会损害脑部。,终生见证(2002),“出事当晚我在值班，人人都奋力逃生，我侥幸生还，但得了周身病痛。我的儿子当时两岁，身体也严重受损。退休后，我会将整个事件原原本本讲出来。“照片中的普里警官正在照看自己受损的眼睛。灾难发生时他是博帕尔地区的警察长官，目前他是警备总指挥官。,2019/3/7,35,中毒解救：,一般治疗： 口服中毒者，洗胃、导泻。 污染皮肤及眼部者及时用肥皂水、碳酸氢钠液和清水洗净以消除刺激。大量输液，使用强利尿剂等促排。给葡萄糖醛酸内酯可促进代谢物的排泄。 特殊治疗： 以阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药为首选。 使用阿托品原则同有机磷中毒，剂量比有机磷中毒要低。 东莨菪碱对中枢神经系统有抑制作用，对呼吸中枢则有兴奋作用，因而可防治呼吸功能衰竭，剂量较大时则有显著催眠作用，对烦躁不安、抽搐病例疗效较佳。 解磷定等不仅无效反而使胆碱酯酶活性恢复变慢。,2019/3/7,36,（二）甲脒类（formamidine）,主要品种有杀虫脒（chlordimeform）、双甲脒（amitraz）、螟蛉畏、去甲杀虫脒等。 中毒表现：以嗜睡、紫绀、出血性膀胱炎三大症侯群为主。 中毒解救： 经皮肤和呼吸道中毒者，须脱离现场，用肥皂水和清水将体表冲洗干净。 洗胃、导泻：口服中毒者，应用12000高锰酸钾溶液或4%碳酸氢钠液洗胃后硫酸钠导泻，同时给氧。,2019/3/7,37,解除高铁血红蛋白血症： 轻度中毒者静脉注射维生素C； 严重中毒伴全身紫绀者，立即给予美蓝注射液， 亦可将过氧化氢注射液稀释后静脉推注 硫代硫酸钠也有还原作用但效果不及前两药。 对出血性膀胱炎的处理可用酚磺乙胺、卡巴克洛等。口服或注射碳酸氢钠碱化尿液。,2019/3/7,38,（三）酰胺、脲、胍及苯胺类,多为除草剂，中毒时主要表现为消化系统和神经系统症状。 部分品种中毒有紫绀，还可出现皮肤、粘膜刺激和过敏。 中毒解救经口中毒应及时催吐、用5%碳酸氢钠液洗胃（同时加入吸附剂）、50%硫酸镁导泻、强利尿药促排、其他对症支持治疗。 有紫绀现象可使用美蓝。含氟的苯胺类农药中毒按氟化物中毒抢救。 眼睛污染用清水冲洗；皮肤污染用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液冲洗。,2019/3/7,39,三、有机硫类农药中毒,（一）二硫代氨基甲酸酯类（如代森，methiram） 中毒表现： 接触后，可出现皮肤粘膜刺激症状和食欲减退、头痛、头晕、乏力等全身中毒症状； 口服除上述症状外消化系统急性胃肠炎的症状表现突出。 严重时，可有心跳加快、血压下降、心肌损伤，甚至发生循环衰竭，,三、有机硫类农药中毒,中毒解救：脱离现场，皮肤污染者用大量清水冲洗干净，亦可用2%硫代硫酸钠水溶液或4%硼酸溶液湿敷。口服中毒者：催吐、洗胃、导泻。注意补充营养，给予能量合剂及维生素、蛋白质。中毒期间禁食油脂类饮食及饮酒。,2019/3/7,41,（二）沙蚕毒素类农药中毒,沙蚕毒素类农药是以异足索蚕(沙蚕)体内沙蚕毒素的化学结构为基础，人工合成的仿生农药，主要有杀虫双(单)（molosultap）、杀虫环（thiocyclam）、巴丹（cartap）、杀虫磺(bensultap)等。 该类农药进入机体后经水解、氧化生成沙蚕毒素，主要阻滞神经-肌肉接点和兴奋中枢神经系统，还有轻度抑制胆碱酯酶和M样作用。 中毒时出现恶心呕吐、四肢发麻、胸闷、肌无力与肌震颤并存； 重症出现休 克、肺水肿、抽搐、惊厥、昏迷， 致死原因多为呼吸麻痹和肺水肿。,（二）沙蚕毒素类农药中毒,中毒解救：除一般治疗外，出现M样症状可用阿托品。 二巯丙磺钠(DMPS)和二巯丁二钠 (DMS)为本类农药的特效解毒剂，能完全拮抗其神经肌肉阻滞，解除呼吸肌麻痹恢复自主呼吸，还能部分对抗其惊厥症状。 如中枢症状明显，惊厥频繁可合用地西泮(diazepam) 或美索巴莫 (methocarbamol，又名舒筋灵)治疗。 重型中毒者立即静脉注射DMPS 250 mg，以后肌内注射DMPS 250 mg，每6小时1次，直至神志转清，临床症状消失；中、轻型250 mg每6小时肌内注射1次，直到临床症状消失。,2019/3/7,43,四、有机氟类农药中毒,氟乙酰胺(fluoroacetamide)是有机氟农药的典型代表。 该药侵入机体后脱氨生成氟乙酸，后者与辅酶A作用生成氟乙酰辅酶A，然后与草酸乙酰作用生成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶，阻断三羧酸循环，氟柠檬酸富集使细胞正常功能严重障碍。这种阻断代谢的生物合成，称为“致死性合成”。 其毒性主要表现在神经系统，对心脏亦有明显损伤。,四、有机氟类农药中毒,常用的解毒药有解氟灵(acetamide)，其解毒机制可能是化学结构与氟乙酰胺相似，在体内与氟乙酰胺竞争某些酶(如酰胺酶)，使氟乙酰胺不能脱氨变成氟乙酸，干扰氟柠檬酸的生成，从而阻断它对三羧酸循环的影响而起解毒作用。肌内注射给药每次2.55g，或0.10.3mg/kg，24 次/d，连用 5-7d。应及早足量给药。危重病例一次可给510g。还应配合其他综合措施如解痊药、给氧及能量。,吉林两百学生出现中毒症状 集体进京求医,4月8日上午，吉林省白城市通榆县向海蒙古族乡学校和向海保护局联合组织5-9年级学生社会实践，为保护区的榆树上药。由于对药性缺乏了解，下午1时许开始，有学生出现脸肿、头晕、呕吐等不适反应。 一名家长出示的报告显示，其孩子送检血液中检测到溴氰菊酯63ng/ml，以及苯甲酸。,2019/3/7,46,五、拟除虫菊酯类农药中毒,拟除虫菊酯类杀虫药属神经性毒物，可影响神经