从Framingham研究观高血压治疗策略演变.ppt

知危 思辨 从Framingham 60年 “观”高血压治疗策略演变,中国医科大学附属盛京医院 心内科 孙志军,新世纪新十年， 美国心血管病防治再提新目标,年,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,死亡率（1/10万）,400,300,200,0,2010,2015,2020,拐点!,冠心病,NHLBI Chartbook 2007,Circulation 2010;121;586-613,2010年，AHA提出 “2020健康战略” 全美心血管健康改善率达20% 由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低20%,历史不会遗忘。,20世纪20-40年代，美国心血管病发病率陡然上升，原因何在？ 1948年，美国国立心肺及血液研究所(NHLBI)在Framingham小镇启动研究；,从此，一个小镇的研究 改变了全球心血管病的历史,1988 Isolated Systolic Blood Pressure Directly Associated With Heart disease,Framingham研究：陆续揭开心血管之谜,2008,1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease,1964 First Report on Stroke,1988 HDL-C Inversely Associated With Mortality,1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary Disease,Framingham Heart Study Begins,1962 Smoking Associated With Heart Disease,1957 High Blood Pressure and Cholesterol Increase Risk of heart dlsease,1971 Framingham Offspring Study Begins,1977 Triglycerides and Lipoproteins Associated With Heart disease,1961 The Term Risk Factor Is Introduced,1970 High Blood Pressure Increase Risk of Stroke,1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke,2002 Framingham Third Generation Study begins,1994 Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation,1996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure,1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease,1948,1958,1968,1978,1988,1998,1957年，发现高血压和高胆固醇会增加心脏病风险,1961年，引入危险因素概念,1970年，高血压增加卒中风险,1988年，单纯收缩性高血压与心脏病直接相关,众多高质量Framingham文献背后 提炼心血管病防治的观念,如何将上述心血管病防治观念 应用于临床实践？,践行心血管病防治, 从高血压人群开始,Framingham研究1,中国2,高血压的人群归因危险度百分比(PARP) 脑卒中：54% 冠心病：47%,我国高血压患者人数众多：2亿 高血压是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素,1. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 2. 中国成人血脂异常防治指南(2007),对于中国人群，高血压危害更大 高血压合并危险因素的患者已属高危,在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险 在任一TC水平，合并3个以上不同危险因素个数时，有高血压者缺血性心血管病发病危险超过10%,武阳丰的关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究,2010年，最新降压研究一致性显示： 强化降压卒中有较大获益，但冠心病无获益,ACCORD1,糖尿病患者(N=4,733),NAVIGATOR2,糖尿病前期人群(N=9,306),VALISH3,老年收缩期高血压患者(N=3,206),41%,(P=0.01),致死性和非致死性卒中,非致死性心梗,13%,(P=0.25),21%,(P=0.04),致死性和非致死性卒中,心梗,3%,(P=0.25),心梗,23%,卒中,32%,(95% CI 0.30-1.29),(95% CI 0.33-4.56),1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-202,追本溯源， 动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首,Journal of Human Hypertension (2000) 14, 8390,单纯降压不能带来预期足够的冠心病获益，高血压促进动脉粥样硬化可能是原因之一。,-Framingham高血压研究50年结果,高血压新定义 (ASH, 2005),高血压是一个由许多病因引起的、复杂的、处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。 该综合征往往在血压升高之前即已出现，不应只强调血压读数。,American Society of Hypertension Writing Group,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。 AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007),Circulation 2007;115:2761-2788,ASCOT研究： 降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,1.9,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,1.7,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),高血压合并3个危险因素(LDL-C135mg/dL)，无冠心病人群 (N=10,305),冠心病事件,卒中事件,实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略,; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988,1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压 1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压 1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世 1960s 受体阻滞剂问世 1968年 第一代钙离子拮抗剂问世 1980s 新型长效CCB、ACE-I问世 1990s ARB问世,不治疗,序贯治疗,阶梯治疗,联合治疗,优化联合治疗,ABC,AA+BA+B+C,更多获益,更优获益,抗AS高血压治疗策略,降压+他汀,降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略 是否体现了心血管病防治的“预防观”？,高血压患者的抗AS治疗：我们已经做了什么？,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,已发生冠心病的高血压患者,介入术、搭桥术 CHD的二级预防,未发生冠心病的高血压患者,降压治疗,Framingham研究,但是， 仍有大量患者在“无声无息”中发病，甚至猝死,Journal of human hypertension 2000; 14: 83-90,超过50%的心血管病死亡突然发生、毫无征兆 仅仅只有20%患者心梗发作前有心绞痛,以高血压一级预防人群为主的流行病学研究：AS早已普遍存在,王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11):1017-20.,Prevention and Control (2005) 1:315,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,动脉粥样硬化发生率（%),39,49,54,比例(%),0,10,20,30,40,50,60,70,颈动脉斑块,颈动脉IMT增厚,28.9%,49.5%,47.1%,62.5%,P0.001,P0.001,高血压患者的抗AS治疗：升级到一级预防,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,已发生冠心病的高血压患者,介入术、搭桥术 CHD的二级预防,未发生冠心病的高血压患者,降压治疗,归因于一级预防,其中，44%,CHD死亡下降归因百分比 (%),-20%,0%,20%,40%, 糖尿病：-10%,BMI：-8%,胆固醇：24%,吸烟：12%,血压：20%,体力活动：5%,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,CHD 死亡 共计 减少 341,745,1980年,2000年,美国冠心病死亡率下降的启示： 一级预防功不可没,JAMA. 2009;302(19): 2148-9.,英国指南建议， 一级预防的患者给予固定剂量的他汀治疗,预防为先， 避免拉响血管内的“不定时炸弹”,降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略 是否体现了心血管病防治的“本质观”？,相同的血压水平。,150/100 mmHg,心血管疾病的 风险是否相同？,Framingham研究发现：同是高血压患者，合并其他RF的情况与心血管风险密切相关,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),0,6,12,18,24,30,36,42,传统观念 孤立看待指标,目前观念 综合管理风险,血脂水平,血压水平,Framingham的重要贡献： 关注血管本质，倡导综合管理心血管风险,Treating risk not individual risk factors!,Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014,已知的危险因素对于发现有CHD风险的人群意义重大； 然而遗憾的是，许多中低收入国家仍然根据是否存在单个的心血管危险因素判断CHD风险。这可能导致的结果是，有的患者仅仅只有较低的CV风险，却接受了多年的药物治疗；或者与之相反，即CV风险高的人群却没有得到重视。,转变观念： 从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”,内皮功能障碍,动脉事件,斑块破裂,血栓形成 （缺血性事件）,血压、血脂、血糖 达标了吗？,AS病变改善 了吗？,指南推荐： 对高危高血压患者，立即启动降压+他汀治疗,European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南 (2007),高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。,认清本质， 方能知道危险在哪里,降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略 是否体现了心血管病防治的“整体观”？,高血压患者容易遭遇“危险因素围身”,美国，Framingham研究， 高血压合并危险因素的患者超过80%,中国，2009年CONSIDER研究， 高血压合并危险因素的患者近98%,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,AJH 2000;13:3S10S CONSIDER,1RF,2RF,3RF,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,AS,AS,AS,心血管事件,心血管病危险因素分类,AS,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,心血管事件,AS,心血管事件,？,对于不可干预的危险因素，我们无能为力， 对于可干预的危险因素，情况又如何呢？,理论上， 干预几大主要危险因素能大幅降低CV风险,Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014,临床实践中，我们真正能做到多少？,European Heart Journal (2006) 27, 3541,48%,60%,第一次调查,第二次调查,欧洲的两次EUROASPIRE调查显示： 冠心病患者出院1.5年后，成功戒烟的患者比例非常低。,戒烟成功的患者比例,0%,20%,40%,60%,80%,100%,即使已有冠心病的患者，戒烟仍非常困难,European Heart Journal (2004) 25, 121128,曾计划减肥的患者,出院后体重减轻的患者,15个中心，共纳入5535名冠心病患者,54.8%,8.9%,10.4%,80.6%,超重患者,肥胖患者,%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,即使已有冠心病的患者，减肥仍难于实现,治疗的高血压患者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,无高血压患者,P=0.0001,高血压患者， 即使血压控制达标，冠心病风险仍高于血压正常者,可干预,年龄,男性,遗传(如家族史),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,心血管事件,心血管事件,降压+他汀,降压+他汀抗AS， 釜底抽薪的危险因素管理之道,与其逐个处理，不如一并解决,降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略 同时体现了心血管病防治的“方便观”？,仅仅一个高血压， 患者通常要服用3种药方能治疗达标,Chapman RH, et al.