食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展.ppt

,食管癌的内镜治疗： 从消融到切除的进展,GI-1307-NE-0193 有效期到2014年7月8日,肯定内镜在食管癌治疗中的作用 比较其优势与局限性,内镜下黏膜切除术(EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法,目 标,2010年4月 (T1NxMx) 至 2012年1月 (T3N1M1) 未确诊肿瘤20个月的进展情况,Barrett食管与早期癌症的进展,上皮层,基底层,固有层,黏膜基层,上皮层,淋巴结侵犯风险的META分析,黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。,黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%； Sm1/500m发生率为24%。,Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175,黏膜活检仅有 96% 敏感性,异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断,对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变, 40% 高度不典型增生的结节 将转化为T1a 的肿瘤。 95% 一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的,Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52,诊断与分期,内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法3,内镜下黏膜切除术 (EMR),EMR 治疗Barrett食管和早期癌变 EMR 治疗 Barrett食管和胃食管结合部癌 EMR 优势与局限性,内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤,内镜下黏膜切除术,内镜下能提供充足的组织样本,,巴黎分级法,From: Holt BA and Bourke MJ. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 10, No. 9,EMR术后1月,术后6年随访,小段Barrett食管 伴 T1M0N0 肿块,EMR 治疗Barrett食管和早期癌变,100名T1a 期病变的患者 平均36.7个月的随访期,低风险的标准,20 mm (l, lla, llb期) 或 10 mm (llc期) 高或中等分化(G1/G2) 缺少血管或淋巴管浸润,有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成 随访的患者的数目,EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤,Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10,增厚的近端胃襞,黏膜下盐水注射,EMR手术区,EMR切除胃食管结合部肿瘤,长段Barrett食管伴大块病变,超声内镜下此病变分期为T2N1,Barrett食管癌及邻近结构,息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层,EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片,(+) 14,( ) 17,11名复发,1 未知 1 复发 3 未知,31名患者,阳性的癌旁组织能预测疾病复发?,Shami and Waxman et al. DDW 2003. Orlando, Florida,EMR 优势,切除的组织提供完全的病理分期,组织分级 浸润深度 血管或淋巴管侵犯,适用于结节状区域,最小的不适感,EMR 局限性,出血 10%,内镜夹或止血钳处理,穿孔 2%,内镜或手术治疗,狭窄 50%,与先期治疗和EMR切除量有关 谨慎地扩张治疗,切除不完全或失败,先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕,Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔,EMR 近侧癌旁组织(E部分),可能是固有肌层,内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法,内镜黏膜下剥离术(ESD),ESD的适应证 ESD的应用 EMR vs ESD,非溃疡性病变, 无大小与形状的限制 溃疡性病变, 直径小于3cm,* 所有病变，血管须未受侵犯,目前ESD的适应证,黏膜病变:,分化良好型,黏膜下病变:,病变直径小于3cm, 黏膜下侵犯小于500m,非溃疡性病变直径小于2cm,未分化型,日本食管协会指南,Indication of Esophageal ESD,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD 治疗Barrett食管早期食管癌,ESD的优势与劣势,病理评估的可信性 减少癌旁组织肿瘤复发 手术时间延长 与EMR一样可能有穿孔与出血风险,ESD的应用,韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍,日本经筛选后发现 50% 的患者诊断于胃癌早期,大约10,000 例/ 年,就诊模式,在韩国与日本70% 的患者在大型学术医院接受治疗 在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗 （平均单所20例/年）,EMR vs ESD,Tajika M, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, 23:10421049,Table 3 内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果,EMR,ESD,Pvalue,EMR v.s. ESD,Takahashi H, Gastrointest Endosc 2010;72:255-64.,内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法,射频消融术(RFA),RFA 总体介绍 EMR 或RFA治疗残留Barrett食管 RFA 局限性,RFA - HALO360 系统,广域圆周球状消融,消融区深度受控，减少狭窄率 能量密度一致,残余Barrett食管使用EMR根治术 或 RFA 治疗?,根治性或圆周状的EMR治疗有37% - 86%的狭窄率,EMR 套扎比透明帽辅助EMR 术受欢迎,花费低、快速、不适感少 相似的出血与穿孔率,残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率 优于EMR根治术、PDT及其他消融方法,Chennat Am J Gastroenterol 2009;104:2684-2692 Pouw Gastroenterol 2011;74:35-43 Semlitsch Surg Endosc 2010;24:2935-2943,RFA 局限性,非常有限的伤害深度,对结节区域治疗不足 限用于扁平黏膜,需要接触黏膜,在不规则组织腔会有遗漏,内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法,液氮 (LN)冷冻疗法,LN 总体介绍 LN 冷冻疗法消融残余Barrrett食管 LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度异型增生和早期食管癌 冷冻疗法和鳞状细胞癌 LN 冷冻疗法的优势和局限性,液氮 (LN)冷冻疗法,LN 冷冻疗法消融残余Barrrett食管,黏膜内癌 = 5 高度异型增生 = 26,LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌,无癌生存率,Dumot Gastrointest Endosc 2009;70:635-644,LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况,Ghorbani DDW 2013,100%,75%,50%,25%,0%,Table 2:癌症根除率,100%,63%,17%,47%,0%,0%,食管癌 （n-=49),T0 T1 T2,T3 T4 T 未报告,T0,T1,T2,T3,T4,T 未报告,冷冻疗法和鳞状细胞癌,颈部食管肿块,PET-CT阳性 第三位的头颈部恶性肿瘤 1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解,近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌,BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌,81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生,前期以PDT和冷冻疗法治疗复发 1年时监测发现远端癌旁组织异时性 SCC,Allende Dis Esophagus 2013;26:314-318,液氮冷冻疗法优势,非常好的患者耐受性,能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变,在早期T1 期癌中具有高降期率,Greenwald Endoscopy 2008;40:1026-1032 Greenwald Dis Esophagus 2010;23:13-19,液氮冷冻疗法局限性,在狭窄区域难以使用,必须给予积极减压措施控制胀气,胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌,无法提供样本给病理评估,数据仅限于少量系列案例,总 结,食管癌的内镜应用 内镜切除术 总结 思考问题,食管癌的内镜应用,推荐联合使用超声内镜(EUS）、细针抽吸及横断面成像技术,不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌,-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术,冷冻疗法,高能氩离子体凝固和近距离放射疗法,Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52,内镜切除术,低风险的浅表黏膜下癌(T1b) 可以单用内镜切除治疗未能达成共识,cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除术后复发,4人 /124人死于食管癌(1名pTisN0M0, 2名pG1T1N0M0 和1名pG2T1N1M0),侵入粘膜下层500 m ；G1-G2 期无淋巴管或血管侵犯的癌症 76% 赞同 / 8% 未决定 / 16% 否定,Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Manner Am J Gastroenterol 2008;103:2589-2597 Rice Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40:113-119,内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较,淋巴结侵犯几率,Pohl Gastrointest Endosc 2009;70:623-631,总 结,内镜切除术可提供准确的病理分期和治疗,良好或中度分化，局限于黏膜、无血管侵犯的肿瘤 ESD相比EMR可能改善预后,冷冻疗法擅于治疗内镜切除或放化疗后 残余区域的增生结节与肿瘤,注意点,内镜治疗需要密切、长期的监测随诊并且期间有可能会发生肿瘤,知情同意书内容应包含失败率，包括癌症复发， 和当内镜与手术比较时，预期的干预措施数量,早期食管癌食管切除术可能不再常用，因为 内镜治疗结果的长期数据已可得到,耐信针剂简明处方资料,适应症 1. 作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。 2. 用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级IIc-III）。 用法用量 1. 对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品2040mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药（不超过7天），一旦可能，就应转为口服治疗。 2. 对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。 给药方法 注射用药：配制溶液的静脉注射时间应至少在3分钟以上。 滴注用药：配制溶液的静脉滴注时间应在30分钟内。 使用指导: 注射液的制备是通过加入5ml的0.9氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉注射使用。 滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0.9氯化钠溶液100ml，供静脉滴注使用。 配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以 下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。 不良反应 常见不良反应为腹痛、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐 、头痛等（详见说明书。) 禁忌 已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。 本品禁止与奈非那韦（nelfinavir）联合使用；不推荐与阿扎那韦（atazanavir）、沙奎那韦联合使用（见【药物相互作用】）。 注意事项 1.当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应排除恶性肿瘤的可能。因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。2.肾功能损害的患者无需调整剂量。由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎重(见【药代动力学】)。3.轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量。严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过20mg(见【药代动力学】)。4.对驾驶和使用机器能力的影响：尚未观察到这方面的影响。,1.耐信针剂 产品说明书,（仅供医药专业人士参考 详细资料备索 ),洛赛克针剂（静脉滴注）&(静脉注射）简明处方信息,适应症 主要用于：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重 症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。 用法用量 （静脉滴注）本品应溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。一次40mg，应在2030分钟或更长时间内静脉滴注，每日12次。Zollinger-Ellison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注60mg作为起始剂量，每日1次，当每日