运动障碍性疾病.ppt

第十一章 运动障碍疾病,Movement Disorders,神经病学(第 5 版),本章重点,1. 运动障碍疾病的两种临床类型&临床特征 2. 帕金森病的生化病理基础 3. 帕金森病主要的临床特征 3. 帕金森病常用的药物治疗 4. 肝豆状核变性主要的临床特征 5. 肌张力障碍的概念, 扭转性肌张力障碍的体征 6. 特发性震颤的临床特征&治疗,.,第一节 概述,肌张力增高-运动减少综合征 特征: 静止性震颤运动迟缓肌强直 肌张力降低-运动过多综合征 特征: 异常不自主运动,运动障碍疾病(movement disorder)即锥体外系统 病(extraparamidial disease) 随意运动调节功能障碍, 肌力&感觉正常 病变部位为基底节(basal ganglia),概念,两类临床综合征,基底节 3个主要神经环路,皮质-皮质环路: 大脑皮质尾状核壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质,黑质-纹状体环路: 黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维,纹状体-苍白球环路: 尾状核壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球,基底节神经联系环路,诊断路径,要点提示,婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤 核黄疸脑缺氧或遗传性疾病 成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤 中老年期震颤可能为帕金森病,第二节 帕金森病 Parkinson disease, PD,帕金森病(Parkinson disease, PD) - 震颤麻痹(paralysis agitans) 中老年常见的神经系统变性疾病,临床特征: 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常,概念,病理特征: 黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失 路易体(Lewy body)形成,65岁以上人群患病率1 000/10万,两性患病率无显著差异，男性略多于女性,国内资料: 65岁以上患病率1 700/10万, 其中40%70%未诊断,流行病学,随年龄患病率增高,生化病理,黑质纹状体神经递质系统,PD: 黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(80%),病理生理基础,DA,ACh功能相对亢进,肌张力, 运动,神经生化改变与症状成正比,多在60岁后发病, 偶有20余岁发病,起病隐袭, 缓慢进展,临床表现,PD的一般特点,首发症状: 静止性震颤 60%70% 步态异常 12% 肌强直 10% 运动迟缓 10%,症状不对称,拇指与食指“搓丸样”动作 (pill-rolling), 46Hz,静止性震颤,临床表现,1. 静止性震颤(static tremor),多为首发症状， 自一侧上肢开始, 不对称,静止性震颤特点: 安静时出现, 随意运动减轻 紧张时加剧, 入睡后消失,临床表现,70岁以上发病 者, 可不出现震颤,部分患者可合 并姿势性震颤,1. 静止性震颤(static tremor),姿势性震颤,诊断路径,要点提示,临床须高度注意震颤与活动的关系 震颤为静止性或动作性通常可提示病因 帕金森病为静止性震颤,铅管样强直 (lead-pipe rigidity) 屈肌&伸肌均受累, 被动运动关节阻力 始终增高, 似弯曲 软铅管,临床表现,2. 肌强直(rigidity),特点: 被动运动关节时阻力增加,铅管样强直,齿轮样强直 (cogwheel rigidity) 肌强直静止性震 颤, 均匀阻力有断 续停顿, 似转动齿轮,临床表现,2. 肌强直(rigidity),齿轮样强直,与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 (spasticity, 折刀样强直)鉴别,折刀样强直 被动运动关节时, 开始阻力明显, 随后迅速 减弱, 如开水果刀样 常伴腱反射亢进&病理征,临床表现,2. 肌强直(rigidity),折刀样强直,面具脸(masked face)表情肌活动少, 双眼凝视, 瞬目减少,临床表现,3. 运动迟缓(bradykinesia),行走&转身缓慢,运动迟缓特点: 随意运动减少&缓慢,手指精细动作困难&僵住,临床表现,3. 运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),步态: 早期: 下肢拖曳(freezing), 上肢摆动消失 后期: 小步态, 启动困难, 慌张步态 (festination),姿势: 站-屈曲体姿,临床表现,4. 姿势&步态异常,转弯时躯干僵硬, 用 连续小步使躯干与头 部一起转动,自坐位卧位起立困难 行走时小步前冲(慌张 步态 festination gait),临床表现,4. 姿势步态异常,慌张步态,Myerson征: 反复叩击眉弓上缘持续眨眼 反应(正常人不持续),临床表现,5. 其他症状,睑阵挛: 闭合的眼睑轻颤动,睑痉挛: 眼睑不自主闭合,脂颜(oily face): 皮脂腺汗腺分泌亢进,临床表现,5. 其他症状,自主神经系统症状: 多汗顽固性便秘&直立性 低血压,精神症状: 抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱等,1. PD临床诊断标准,诊断&鉴别诊断,四主征至少具备2项(前2项必备其一), 症状不对称 静止性震颤 运动迟缓 齿轮铅管样肌强直 步态异常,中老年发病, 缓慢进行性病程,左旋多巴治疗有效,患者无眼外肌麻痹小脑体征体位性低血压锥体 系损害&肌萎缩,(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 特发性震颤,(2) 抑郁症,(3) (继发性)帕金森综合征,弥散性路易体病(DLBD) 肝豆状核变性(WD) 亨廷顿舞蹈病(HD),多系统萎缩(MSA) 进行性核上性麻痹(PSP) 皮质基底节变性(CBGD),发病年龄早, 姿势性或动作性震颤, 常影响头部 引起点头或摇晃, 无肌强直&运动迟缓 饮酒&服心得安震颤显著减轻 约1/3的患者有家族史,(1) 特发性震颤,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(2) 抑郁症,可伴表情贫乏言语单调自主运动减少, 与PD相 似, 二者常在同一患者并存 无肌强直&震颤 抗抑郁药试验治疗有效,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3) (继发性)帕金森综合征,病因明确, 例如: 脑外伤 脑卒中 病毒性脑炎 药物重金属& CO中毒,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,6080岁多见 临床特征: 痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍, 痴呆出现早, 进展迅速, 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳, 对副作用极敏感,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease, DLBD),(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,可引起帕金森综合征 青少年发病, 一侧或两侧上肢粗大震颤, 随意运动 加重, 静止减轻, 有肌强直动作缓慢或不自主运动 肝损害&角膜K-F环 血清铜铜蓝蛋白铜氧化酶活性, 尿铜 CT/MRI可见双侧豆状核异常,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,2) 肝豆状核变性(Wilson disease, WD),(4) 变性(遗传性)帕金森综合征,舞蹈-手足徐动样不自主运动 如运动障碍以肌强直运动减少为主, 易误诊PD 家族史(常染色体显性遗传) 伴痴呆精神症状可鉴别 遗传学检查(HD基因 4p16.3)可确诊,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,3) 亨廷顿舞蹈病(Huntington disease, HD),临床症状体征: 锥体外系 锥体系 小脑 自主神经,1) 多系统萎缩(Multiple system atrophy, MSA),主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统 左旋多巴治疗不敏感,根据临床&病理分为: 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1) MSA: 纹状体黑质变性(SND),病理改变: 累及尾状核壳核苍白球,临床特征 运动迟缓&肌强直, 震颤不明显 可有锥体系小脑&自主神经症状,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1) MSA: Shy-Drager综合征(SDS),临床特征: 自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍 排尿障碍,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1) MSA: 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),临床特征: 小脑锥体系症状突出 MRI显示: 小脑&脑干萎缩,(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,2) 进行性核上性麻痹(PSP),临床特征: 核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能) 常伴额颞痴呆/假性球麻痹 构音障碍&锥体束征 对左旋多巴反应差,(5) 帕金森叠加综合征,CT/MRI特征: 脑干上部萎缩,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,临床特征: 肌强直运动迟缓姿势不稳肌张力障碍&肌阵挛 皮质复合感觉缺失一侧肢体忽略失用失语&痴呆 眼球活动障碍病理征 左旋多巴治疗无效,3) 皮质基底节变性(CBGD),(5) 帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,神经保护治疗, 减缓阻断神经变性过程,避免推迟减轻药物并发症&不良反应,缓解症状, 减轻生活残疾,治疗,治疗目的,2. 手术治疗,3. 康复治疗,1. 药物治疗,促进DA释放 (金刚烷胺),L-Dopa替代 (L-Dopa),DA受体激动 (溴隐亭),抗ACh (安坦),拟DA,对症治疗, 恢复DA-ACh平衡,L-Dopa增效剂 (恩托可朋),治疗,变性疾病, 无根治方法 早期患者: 合理的DA治疗, 可维持数年工作& 生活自理能力 晚期患者: 全身僵直, 卧床不起,常见的死因：肺炎、骨折等并发症,预后,第三节 小舞蹈病 Sydenham Chorea,临床特征: 不自主舞蹈样动作肌张力降低 肌力减弱、自主运动障碍以及情绪改变 主要发生于儿童&青少年,概念,小舞蹈病-Sydenham舞蹈病 Sydenham(1684)首先描述 是风湿热的神经系统常见表现,与A型溶血性链球菌感染有关 约30%有风湿热&多发关节炎病史 部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌(),病因&发病机制,与内分泌有关 本病好发于围青春期, 女性较多 孕期口服避孕药可复发,脑内受累部位 黑质纹状体丘脑底核小脑齿状核&大脑皮质 可逆性炎性改变 神经细胞弥漫性变性 散在动脉炎、脑组织栓塞性小梗死,病理,脑外: 风湿性心脏病, 尸解病例90 %,临床表现,1. 多见于学龄儿童, 女性较多,亚急性隐匿起病,典型舞蹈样动作(可为一侧性) 面部: 挤眉弄眼噘嘴吐舌&扮鬼脸等 上肢各关节交替伸屈内收,下肢步态颠簸 躯干: 扭转 紧张时加重, 安静时减轻, 睡眠时消失,其他行为异常 情绪不稳焦虑注意力不集中&学业退步,临床表现,4. 可自愈, 复发者不少见,3. 心脏受累或风湿热表现：约占30%,2. 体征 四肢肌张力降低, 肌力减弱, 腱反射减低 盈亏征(wax-waning sign): 握力时紧时松 挤奶妇手法(milkmaid grip),辅助检查,2. 神经影像学: CT-尾状核区低密度灶&水肿 MRI-尾状核壳核苍白球增大, T2WI高信号 PET-纹状体高代谢改变,常规: 血WBC , 血沉加快，抗“O”, CRP 咽拭子培养-A型溶血型链球菌,3. EEG: 非特异性改变(轻度弥漫性慢活动),学龄期儿童, 亚急性发病,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,有风湿病史, 典型舞蹈样症状,结合实验室&影像学检查,习惯性痉挛,儿童多见, 刻板式重复的习惯性动作 局限于同一肌群&肌肉 无肌力肌张力&共济运动异常,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,多在2岁前发病 舞蹈样运动可作为脑瘫的一种表现形式 常伴智能障碍震颤&痉挛性瘫痪等,先天性舞蹈病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,抽动秽语综合征,221岁发病, 男孩多见 多发性抽动或语言痉挛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,青霉素, 1014d 水杨酸钠强的松治疗, 至症状消失后逐渐减量停药,治疗,卧床休息,病因治疗,一般处理,对症治疗,控制舞蹈运动 地西泮5mg硝西泮7.5mg丁苯那嗪 (tetrabenazine)25mg 泰必利50100mg氯丙嗪12.525mg 氟哌啶醇0.51mg,本病为自限性 不经治疗36个月也可自愈 治疗可缩短病程,预后,约1/4的患者可以复发,预后主要取决于心脏合并症的转归,第四节 肝豆状核变性 Hepatolenticular Degeneration, HLD,概念,铜代谢障碍 脑基底节变性&肝功能损害,也称Wilson病(WD), Wilson(1912)首先描述 患病率0.53/10万, 我国较多见,临床特征: 神经系统表现: 锥体外系症状、精神症状 角膜: K-F色素环 肝硬化肾功能损害,病因&发病机制,Cu,白蛋白,铜蓝蛋白, 结合紧密 氧化酶活性, 呈蓝色,Cu,-2球蛋白,肝细胞中,P型铜, 结合疏松 容易沉积在组织中,铜作为辅基参与多种生物酶合成,WD蛋白 缺陷,Cu,肝脏 肾脏 角膜 脑,Cu,WD基因 13q14-21突变,临床症状,P 型 铜 转 运 ATP 酶,神经元显著减少脱失, 轴突变性, 星形胶质细胞增生 壳核病变明显, 苍白球&尾状核次之, 皮质 亦可受侵,病理,病变累及肝脑肾&角膜等,细胞脂肪变性含铜颗粒增加线粒体破坏 肝细胞灶性坏死纤维增生结节性肝硬变,缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积,肝,脑,角膜,缓慢发展, 可阶段性缓解加重,亦可进展迅速,临床表现,常见于儿童期&青少年期,神经系统症状&体征,眼部K-F环,其他: 肾功能损害, 骨&皮肤改变,肝脏硬化等肝脏损害症状,1. 神经&精神症状,临床表现,尾状核壳核受损征: 静止性或姿势性震颤肌强直运动迟缓屈曲姿 势慌张步态构音障碍舞蹈-手足徐动,小脑受损征：共济失调&语言障碍,大脑皮层受损征: 精神异常: 痴呆, 反应迟钝, 记忆力减退, 情感 行为人格异常, 幻觉罕见, 可发生癫痫发作,眼部K-F环,本病特征性体征 角膜色素(Kayser-Fleischer ring, KF)环,临床表现,2. 眼部&肝脏异常,肝硬化突发性肝功能衰竭 可伴脾肿大溶血性贫血&血小板减少症 可伴食道静脉曲张呕血,临床表现,肾功损害肾性糖尿蛋白尿肾小管性酸中毒,3. 其他,皮肤色素沉着: 面部&双小腿伸侧,钙磷代谢障碍骨质疏松骨&软骨变性,血清CP200g/24h (正常50),辅助检查,1. 血清铜&铜蓝蛋白(CP),是重要的诊断依据,肝功能异常或肝硬化(早期可无肝功能异常),2. 肝肾功能,肾小管损伤氨基酸尿症,CT: 双豆状核区低密度,辅助检查,3. 影像学检查,MRI: T1WI低信号, T2WI高信号,HD患者MRI显示豆状核异常信号 (上图)T1WI低信号, (下图)T2WI高信号,X线平片: 骨质疏松骨关节炎 &骨软化(96%),限制性片段长度多态性分析 微卫星标记分析 半巢式PCR-酶切分析 荧光PCR,4. 基因诊断,症状前诊断可检出杂合子,辅助检查,确诊WD-符合或 很可能的典型WD-符合 很可能的症状前WD-符合 可能的WD-符合4条中的2条,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,根据四条标准, 肝病史/肝病征锥体外系体征 血清CP显著降低和/或肝铜增高 角膜K-F环 阳性家族史,神经系统异常应与以下鉴别: 小舞蹈病 青少年起病Huntington病 扭转痉挛 帕金森病 精神病,肝损害表现应与急性慢性肝炎&肝硬化鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,驱铜药物治疗: 减少铜吸收, 增加铜排出 治疗愈早愈好, 症状前期患者需及早药物治疗,治疗,低铜饮食,对症治疗: 缓解神经系统症状,手术治疗: 严重脾功能亢进&晚期肝硬化患者,治疗原则,坚果类 巧克力 豌豆&蚕豆 玉米 香菇 蜜糖 贝壳&螺类 动物肝&血,治疗,1. 限制富含铜饮食,多高氨基酸高蛋白饮食可促进尿铜排泄,副作用: 恶心重症肌无力关节病天疱疮 骨髓抑制狼疮样综合征&肾病综合征,治疗,(1) D-青霉胺(D-penicillamine),铜螯合剂 清除P型铜,成人11.5g/d, 儿童20mg/kg.d, 分3次服,首次用药须青霉素皮试 尽早用药, 需终生用药,观察: 血清铜水平 K-F环,2. 驱铜药物治疗,150mg/d, 分3次服, 减少铜吸收,(2) 硫酸锌,三乙基四胺(Trietyl Tetramine) 疗效药理类似D-青霉胺, 成人1.2g/d, p.o 药源困难, 价格昂贵, 副作用小 用于青霉胺毒性反应患者,二巯基丁二酸钠(Na-DMS) 含双巯基的低毒高效重金属络合 10%Glucose 40ml + 1g 缓慢i.v, 12次/d, 57d 间断用几个疗程 副作用: 牙龈出血&鼻衄等,治疗,2. 驱铜药物治疗,四环硫代钼(Tetrathiomolybdate),二巯基丙醇(BAL),二巯基丙磺酸(DMPS),依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca),其他铜螯合剂:,治疗,2. 驱铜药物治疗,护肝治疗: 肝泰乐肌苷维生素C等,肌强直&震颤: 安坦金刚烷胺, 症状明显者 用美多芭息宁,精神症状: 抗精神病药,智力减退: 促智药,治疗,3. 对症治疗,脾切除术,肝移植,治疗无效的严重肝衰竭病例,严重脾功能亢进白细胞&血小板显著者,治疗,4. 手术治疗,第五节 肌张力障碍 Dystonia,主动肌与拮抗肌不协调过度收缩引起的肌张 力动作&姿势异常,概念,分类: 按病因分: 特发性继发性 按肌张力障碍部位分: 全身性局限性节段性&偏身性,肌张力障碍(dystonia),环境因素(创伤过劳)可诱发基因携带者发病 口-下颌肌张力障碍与病前面部牙损伤史有关 书写痉挛打字员痉挛运动员肢体痉挛与一侧肢体 过劳有关,常染色体显性(30%40%外显率), 缺损基因DYT1定 位于9q32-34, 编码ATP结合蛋白扭转蛋白A(torsin A) 常染色体隐性 X连锁隐性遗传 散发性病例,特发性扭转性肌张力障碍(idiopathic torsion dystonia),病因&发病机制,药物诱发 左旋多巴 酚噻嗪类 丁酰苯类 胃复安,病因&发病机制,继发性扭转性肌张力障碍(secondary torsion dystonia),纹状体丘脑蓝斑脑干网状结构病变所致,肝豆状核变性 核黄疸 神经节苷脂沉积症 苍白球黑质红核色素变性 进行性核上性麻痹 特发性基底节钙化 甲状旁腺功能低下 脑血管病变 中毒脑外伤脑炎,继发性扭转痉挛: 随原发病而异 痉挛性斜颈Meige综合征书写痉挛职业性痉 挛的病变部位&病理特征不尽相同,病理,特发性扭转痉挛: 无特异性病理改变 壳核丘脑尾状核小神经元变性 基底节脂质&脂色素增多,局限性肌张力障碍: 无特异性病理改变,是全身性扭转性肌张力障碍(torsion dystonia),临床表现,1. 扭转痉挛(torsion spasm),特征: 分布于四肢躯干, 甚至全身 剧烈的不随意扭转动作&姿势异常,特发性扭转性肌张力障碍,继发性扭转性肌张力障碍,特发性扭转性肌张力障碍,儿童期起病, 严重功能障碍 有家族史, 出生发育史正常 不自主扭转动作或姿势异常, 自两侧或单侧下 肢开始,临床表现,1. 扭转痉挛(torsion spasm),成年期起病, 不发生严重致残, 有病因可寻 自上肢或躯干开始异常运动&姿势 手臂过度旋前, 伴屈腕&手指伸展, 腿伸直伴足跖 屈内翻, 躯干过屈过伸, 躯干为轴扭转最具特征 扮鬼脸痉挛性斜颈睑痉挛口-下颌肌张力障碍等 缺乏其他神经系统体征,继发性扭转性肌张力障碍,临床表现,1. 扭转痉挛(torsion spasm),孤立出现特发性扭转性肌张力障碍的某些特点,临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,痉挛性斜颈 睑痉挛 口-下颌肌张力障碍 痉挛性发音困难(声带) 书写痉挛(一侧上肢),胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩 使颈部向一侧扭转 3040岁起病, 女性较多 早期发作性, 最终持续性,(1) 痉挛性斜颈(spasmodic torticollis),试用特发性扭转性肌张力障碍的治疗药物 选择切断脊髓副神经及上位颈神经根 肉毒毒素局部注射-最有效疗法,临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,(2) Meige综合征,睑痉挛(blepharospasm) 不自主双睑闭合, 数秒数分, 少数单眼起病渐波 及双眼 紧张注视加重, 讲话咀嚼减轻, 睡眠消失,口-下颌肌张力障碍(oromandibular dystonia) 不自主张口闭口噘嘴缩拢口唇伸舌扭舌等 讲话咀嚼可触发痉挛, 触摸下颌&压迫颏部可减轻,临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,单一为Meige综合征不完全型, 二者合并为完全型,(3) Meige综合征,临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,睑痉挛-口下颌肌张力障碍,书写时手前臂呈肌张力障碍姿势, 握笔如握匕首, 手臂僵硬, 手腕屈曲, 肘向外弓形抬起, 手掌面向侧 面, 包括弹钢琴打字用螺丝刀&餐刀等职业痉挛,(3) 书写痉挛(writer cramp),临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,(4) 手足徐动症(athetosis),也称指痉症, 肢体远端 缓慢弯曲的蠕动样不 自主运动,临床表现,2. 局限性扭转性肌张力障碍,特征性不自主运动, 异常姿势 无其他神经系统体征 常规实验检查正常 排除其他原因所致 发病前正常出生发育史 遗传学检测可发现DYT1基因缺损,诊断&鉴别诊断,1. 诊断-特发性扭转性肌张力障碍,面肌痉挛(facial spasm): 与Meige综合征鉴别 一侧眼睑&面肌的短暂抽动 不伴口-下颌不自主运动,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,先天性斜颈(Klippel-Feil畸形): 颈部骨骼肌先天 性异常所致 症状性斜颈: 局部疼痛刺激引起 癔病性斜颈: 心理因素, 暗示有效 均须与痉挛性斜颈鉴别 前组有明确病因, 能检出引起斜颈的异常体征,僵人综合征(stiff-person syndrome): 与肌张力障碍鉴别 患者主动运动明显受限, 伴疼痛 不累及面肌&肢体远端肌 休息肌肉放松时EMG仍为持续运动单位电活动,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,治疗,1. 特发性扭转性肌张力障碍,左旋多巴,药物对症治疗可部分改善异常运动,对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果,抗胆碱能药,可给予最大耐受剂量安坦20mg, 3次/d,氟哌啶醇酚噻嗪类丁苯喹嗪,巴氯芬(baclofen)卡马西平,地西泮硝西泮,可能有效,可能有效,可能有效,手术: 副神经上颈段神经根切断术, 适于严重痉挛 性斜颈, 部分可缓解症状 立体定向丘脑腹外侧核损毁术 丘脑切除术 苍白球脑深部电刺激术(DBS),2. 局限性肌张力障碍,药物治疗: 基本同特发性扭转痉挛,局部注射肉毒毒素A(botulinum toxin A) 在最严重痉挛肌& EMG明显异常放电肌群注射 剂量个体化, 疗效可维持36个月, 重复注射有效,治疗,第六节 其他运动障碍性疾病 Other Movement Disorders,一、特发性震颤(Essential tremor, ET),一、特发性震颤(Essential tremor, ET),病因未定, 遗传可能: 1/3以上的患者有家族史 常染色体显性遗传 已确认的2个致病基因位点 3q13(FET1) 2p22-25(ETM或ET2),又称家族性、良性特发性震颤 唯一表现: 姿势性&动作性震颤,无其他神经系统体征,临床表现,成年早期发病,姿势性动作性震颤是唯一症状 累及单手双手或头部, 逐渐明显 手完成精细动作(如书写)有障碍,少量饮酒症状可暂时减轻,阿普唑仑最大剂量 3mg/d, 分次服,治疗,药物治疗,心得安(propranolol) 40120mg, 分2次,阿罗洛尔(arotinolol) 10mg, 3次/d,扑痫酮, 50mg/d开始, 每2周增加50mg/d 有效剂量100150mg, tid,-受体阻滞剂,镇静剂,手术治疗,丘脑损毁术,丘脑深部电刺激(DBS),二、亨廷顿病(Huntington disease, HD),特征: 缓慢起病&进展的舞蹈病&痴呆,二、亨廷顿病(Huntington disease, HD),人群患病率约5/10万,Huntington舞蹈病 Huntington(1872)作了系统的描述,病因&发病机制,常染色体显性遗传, 完全外显 患者后代50%发病, 多在3050岁出现症状 遗传早现现象(anticipation): 后代发病连续提前倾向,HD: CAG重复序列40个,Huntingtin基因(4p16.3)突变,Huntingtin蛋白,正常: CAG重复序列1134个,CAG重复序列减少,细胞死亡功能异常,病理&生化病理,大脑皮质萎缩 皮质纹状体细胞丢失(GABA多棘神经元最早受累),基底节,GABA,谷氨酸脱羧酶 (GAD),DA含量正常 &轻度,舞蹈样动作, 肌张力, 动作,ACh,胆碱乙酰 转移酶,粗大的舞蹈样动作, 常先出现烦躁不安,临床表现,通常3040岁发病, 逐渐加重,易激惹抑郁反社会行为等, 晚期进行性痴呆,多有家族史, 偶有散发,临床表现,Westphal变异型(运动症状不典型),多为儿童期发病 进行性肌强直运动减少为主, 无舞蹈样动作 癫痫&小脑性共济失调 伴痴呆 家族史,EEG 弥漫性异常,遗传学检测: Hungtingtin基因CAG重复数,CTMRI,36月后,基线时间,临床表现,MRI示HD患者尾状核进行性萎缩,3040岁发病, 进行性加重 家族史 慢性进行性舞蹈样运动 晚期出现痴呆,诊断&鉴别诊断,检测Huntingtin基因CAG重复数40 可确诊或发现临床前病例,1. 诊断,良性遗传性舞蹈病: 常染色体显性&隐性遗传, 儿童早期出现舞蹈样动作, 成年不进展, 不伴痴呆,Wilson病: 常染色体隐性遗传, K-F环(), 血清 铜铜蓝蛋白,小舞蹈病: 须与Westphal变异型HD鉴别 儿童期发病, 后者进行性肌强直, 无舞蹈样动作,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,遗传学检测可确诊&症状前诊断 后代接受遗传咨询 用基因标志物检出症状前HD,治疗&预防,目前无法治愈, 起病后1020年死亡,药物对症治疗可缓解症状,治疗&预防,运动障碍/舞蹈症对症治疗药物,多巴胺D2-受体阻断剂 氟哌啶醇0.54mg, qid 氯丙嗪2550mg, tid 泰必利0.10.2, tid 自小剂量开始, 逐渐增量, 注意锥体外系副作用,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) 氟西汀等,耗竭神经末梢DA 利血平0.10.25mg, tid; 丁苯那嗪12.550mg, tid,三、抽动秽语综合征 (Gilles de la Tourette Syndrome),(Multiple Tics-coprolalia Syndrome),生化机制: 可能与脑内DA递质过剩&DA受体超敏有关 DA受体拮抗剂可控制抽动, 但DA受体激动剂 不使加重,病因&发病机制,遗传: 多数散发, 偶有家族史 患者同胞&后代可有部分遗传表现 归因于不同外显率的常染色体显性基因,病因&机制不明,临床表现,运动痉挛(80%): 反复迅速不规则肌肉抽动 用力吸气眨眼皱眉噘嘴摇头仰颈提肩扭身 投掷&踢腿等, 可有自残行为 发声痉挛(20%): 喉肌迅速不规则抽动, 发出单 调的喉鸣清喉&犬吠样怪声 可说粗俗淫秽语言(秽语症),行为异常: 注意力不集中焦躁强迫行为秽亵& 破坏行为,病程有缓解复发,临床表现,约半数患儿伴注意力缺陷多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) 病程有缓解复发,通常无其他异常体征, 智力不受影响,约半数病例EEG有轻微的非特异性