血气分析幻灯.ppt

血气分析和酸碱平衡,1、血气分析是直接反映人体循环、呼吸、代谢系统变化的重要指标，是临床重症病人抢救、疾病诊断与治疗不可缺少的检验项目之一。 2、血气分析的目的是及时了解患者体内酸碱平衡状态、酸碱紊乱类型及肺内O2与CO2的气体交换及组织供氧情况，以给予最及时、最有效的治疗。,一、血气分析的目的及意义,（一）判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标，根据血气分析将呼吸衰竭分为以下类型： 型呼衰：PaO2 60mmHg， PaCO2 正常或下降。 型呼衰：PaO2 60mmHg， PaCO250mmHg。,动脉血气分析的作用,1PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg为吸氧条件下的型呼衰。 2. 若PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg，根据氧合指数判断： 氧合指数（PaO2/FiO2 ） 300mmHg，提示呼吸衰竭。,吸氧条件下判断呼吸衰竭：,（二）判断酸碱平衡类型 应用动脉血气分析可对酸碱失衡做出正确判断。有单纯性酸碱失衡四型（呼酸、呼碱、代酸、代碱），混合性酸碱失衡四型（呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并代酸、呼碱并代碱）。还有新的混合性酸碱失衡（高AG代酸高CL性代酸、代碱并代酸、三重酸碱失衡）。,血气分析的常用指标,有关血氧的指标,1.氧分压（ PaO2 ） 表示物理溶解于动脉血液中的氧气分子所产生的压力。 正常值范围：80100mmHg (10.6 13.3kPa),随年龄增长PaO2逐渐下降 PaO2 =1000.3年龄5mmHg 或 PaO2=（1000.3年龄5）0.133 kPa,2.氧含量（CaO2）,血液中含氧的总量，包括物理溶解的氧量和与血红蛋白结合氧量的总和，单位为ml% 或mmol/L。,正常值范围：19%20%,3.动脉血氧饱和度（SaO2）,SaO2为动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能 结合的最大氧量之比，即血红蛋白含氧的百分数。,正常值范围：963%。,4.氧解离曲线（ODC）和P50,ODC是表示 PaO2与SaO2关系的曲线，该曲线呈S形。 两者的关系大致如下： PaO2 100 80 60 40 20 SaO2 97 95 90 75 33,P50是指在体温37oC、pH7.4、PaCO25.3kPa(40mmHg)、BE为0 的条件下，血红蛋白氧饱和度为 50%时的PaO2。 P50=26.6mmHg 它代表血红蛋白和氧的亲合力，与组织氧供直接相关，也可表 示氧离曲线的位置。 P50 氧离曲线左移， P50 氧离曲线右移。,5.肺泡动脉氧分压差P（A-a）O2或（A-aDO2）,正常值范围：515mmHg (0.72.0kPa),此值随年龄而增长，但一般不超过30mmHg(4.0 kPa)。在50岁时20mmHg (2.7 kPa)，70岁时28mmHg (3.7 kPa)，是判断肺换气功能的一个指标，有时较PaO2更为敏感。,6.动脉氧分压与吸入氧浓度比值(氧合指数),PaO2/FiO2 正常值范围：400500mmHg (53.366.6kPa),FiO2 =21+4氧流量（L/min） 低流量吸氧是1-2L/min 中流量吸氧师2-4L/min 高流量吸氧是4-6L/min,酸碱平衡的常用指标,1.pH值（酸碱度）,是反映体液氢离子浓度H+的指标。 HCO3_ pH = pKa + log H2CO3 pH值正常范围：7.357.45，平均7.40。pH7.35 为酸血症；pH7.45为碱血症。,pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。 pH生理极限范围为7.07.8，体内对酸的缓冲能力极强（碱储备多） 而对碱的缓冲能力弱（酸储备少），即人体耐酸不耐碱。,2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,为物理溶解于血液中的CO2气体所产生的分压力。PaCO2为衡量肺泡通气的可靠指标。 正常值范围：3545 mmHg（4.76.0kPa）,如PaCO2大于45mmHg，提示通气不足或为呼吸性酸中毒，如小于35 mmHg，提示通气过度或为呼吸性碱中毒。,3.标准HCO3- （SB）,SB是指隔绝空气的血标本在37 PaCO240mmHg (5.3 kPa)、SaO2100%时测得的血浆HCO3-的含量。 正常值范围：2227mmol/L，平均24 mmol/L。 SB排除了呼吸对HCO3-的直接影响，反映体内HCO3-储备量的多 少，是反映代谢的指标。,AB在实际条件下测得的HCO3-的含量。正常SB=AB,4.实际HCO3- （AB）,虽为代谢指标，但受呼吸因素的影响，PaCO2增减时，亦要相应 增减。二者的差别即为呼吸对HCO3-的影响，如AB SB，提示通气 不足，有呼吸性酸中毒存在；ABSB时，说明有通气过度即呼吸性 碱中毒。如两者同时增高，为代碱；同时降低，为代酸。,5.缓冲碱（BB）,BB指血液中所有具有缓冲作用的阴离子总和。 血浆缓冲碱（BBp）主要为碳酸氢盐（HCO3-）和血浆蛋白。 正常值范围：4044mmol/L； 全血缓冲碱 （BBb）还包括血红蛋白和少量磷酸盐。 正常值范围：48mmol/L。,BB值反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力，受血红蛋白、血浆蛋白的影响，若在临床中测得BB值降低而HCO3-正常，说明其存在着HCO3-以外的碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储备不足，补碱是不合适的。,6.剩余碱（BE）,指在37、PaCO240mmHg、SaO2100%时用酸 或碱滴定全血到pH7.40所需的酸或碱的量。 正常值范围：-3 +3 血液偏碱需酸时，BE为正值；血液偏酸需碱时，BE为负值。 测定时排除了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标， 因其反映了总的缓冲碱变化，故较SB更全面些。,7.CO2总量（TCO2）,指血液中以各种形式存在的CO2总量。 正常值范围：24 32mmol/L，平均28mmol/L。,8.二氧化碳结合力（CO2CP）,将静脉血在室温与含5.5% CO2的空气（或正常人肺泡气）平衡，然后测定血浆之CO2含量，再减去物理溶解的CO2即得出CO2CP。 CO2CP同时受呼吸和代谢的双重影响，CO2CP增高，可为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒；CO2CP降低，可为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，应结合临床来具体判断。此指标意义不大。,1、阴离子间隙（anion gap，AG）,AG系指血浆中未测阴离子（undetermined anion，UA）与 未测阳离子（undetermined cation，UC）的差值。 可根据血浆中常规可测定的阳离子(Na+)与常规测定的阴离子(Cl-和HCO3)的差算出。 即： AG=UA-UC Na+（Cl-HCO3-） 正常值范围：816mmol/L，平均12mmol/L,其他酸碱平衡相关指标,AG增大16mmol/L见于未测阳离子减少或未测阴离子增加。前者主要是由K+、Ca+、Mg+含量下降引起；而后者以无机酸阴离子在体内贮积引起，且是AG值增高的主要原因。因此AG对判断代谢性酸中毒有重要意义，AG升高实际也是代谢性酸中毒的代名词。,AG减少临床意义较小，见于未测阴离子减少或未测 阳离子增加。低蛋白血症可能是AG减少的最常见原 因。未测阳离子浓度增加见于高钾血症、高钙血症、 高镁血症。,高AG型代酸,正常AG型代酸,此型特点为AG值升高，血氯正常，见于,乳酸酸中毒 酮症酸中毒 急慢性肾功能衰竭,此型特点为AG值正常，血氯代偿性增高，见于,肾小管酸中毒 消化液丢失HCO3-,由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是阴 离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合酸 碱失衡必不可少的指标。,2、电解质,正常值范围： K+ 3.5 5.5mmol Na+ 135 145mmol Cl- 96 108mmol,酸碱紊乱类型,二重紊乱,三重紊乱,单纯酸碱紊乱 混合酸碱紊乱,一、呼吸性酸中毒,病理生理特点： 血浆H2CO3（CO2）浓度原发性增高， PaCO2升高，AB、BE可代偿性升高，pH下降（失代偿性）， pH正常（代偿性）。,单纯酸碱紊乱,举例： 肺心病患者，PH7.36，PCO260mmHg，HCO3-32mmol 结论：代偿性呼酸,二.呼吸性碱中毒,病生理特点： 血浆H2CO3（CO2）浓度原发性减少，PaCO2降低， AB、BE可代偿性降低，pH升高（失代偿性），pH正常（代偿性）。,举例： 支气管哮喘患者，PH7.47，PCO228mmHg，HCO3-18mmol 结论：失代偿性呼碱,三、代谢性酸中毒,病生理特点： 血浆HCO3-原发性减少，致使SB、AB均降低，BE负 值增大；PaCO2可代偿性降低，pH下降（失代偿性）， pH正常（代偿性）。,举例： 糖尿病酮症患者，PH7.32，HCO3-15mmol/L，PCO230mmHg 结论：失代偿性代酸,四、代谢性碱中毒,病生理特点： 血浆HCO3浓度原发性升高，致使血浆中SB、AB 均增高，BE正值增大，PaCO2可代偿性增高，pH升 高（失代偿性）， pH正常（代偿性）。,2.举例： 幽门梗阻，剧烈呕吐，PH7.45，HCO3-32mmol/L，PCO250mmHg 结论：代偿性代碱,混合型酸碱紊乱,一、呼酸合并代酸,PaCO2增高，HCO3降低或正常，AG值增高，pH下降,病生理特点：,举例： 肺心病并肾功能不全，PH7.22， PCO265mmHg ，HCO3-23 mmol/L，AG值21mmol/L。,二、呼酸合并代碱,病生理特点： PaCO2增高，HCO3增高，pH不确定,举例： 肺心病大量用利尿剂后，PH7.42， PCO270mmHg ，HCO3-46 mmol/L。,三、呼碱合并代碱,病生理特点：,PaCO2降低，HCO3增高或正常，pH增高,举例： 肝硬化腹水大量用利尿剂后，PH7.51，PCO230mmHg ， HCO3-22mmol/L。,四、呼碱合并代酸,病生理特点：,PaCO2降低，HCO3降低， AG值增高， PH不确定,举例： 肝硬化腹水并急性肾衰，PH7.34， PCO228mmHg HCO3-10mmol/L ,AG值22mmol/L。,五、代酸合并代碱,病生理特点：,PaCO2 、 HCO3 、 pH不确定， AG值增高，,CL-下降，潜在HCO3增高。,潜在HCO3-为代酸所消耗的HCO3-，代酸患者真正的碱储备为实测HCO3-+代酸所消耗的HCO3-即潜在HCO3-。意义在于判断高AG代酸合并代碱及三重酸碱紊乱中的代碱存在。 潜在HCO3-=实测HCO3 - +AG（高AG代酸） 潜在HCO3-=实测HCO3 - +CL-（正常AG代酸）,六、呼酸合并代酸代碱,病生理特点：,PaCO2增高、 HCO3 、 PH不确定，,AG值增高，潜在HCO3增高。,三重酸碱紊乱,七、呼碱合并代酸代碱,病生理特点：,PaCO2 下降、 HCO3 、 PH不确定，,AG值增高，潜在HCO3增高。,三重酸碱紊乱,1、首先看pH值，了解是偏酸或偏碱，是代偿性或失代偿性。 2、了解反映呼吸及代谢因素的指标是否正常，各自的变化应引起何种酸碱紊乱。 3、区分原发变化和继发代偿变化。一般pH是由原发紊乱所决定的，即pH的方向与原发变化的方向相一致。 4、通过对代偿程度的判断，诊断有无其它混合型酸碱紊乱，主要通过各项酸碱紊乱的预计代偿公式计算来实现。若实测值在预计代偿范围内，则为单纯型酸碱紊乱；若超过预计代偿范围，则为混合型酸碱紊乱。 5、如果HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱紊乱存在；PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱紊乱存在的可能。,判断酸碱紊乱步骤,6、测量AG值对判断是否存在高AG型代酸合并代谢性碱中毒有一定帮助。单纯AG增高型代酸时，AG的增大部分与HCO3-减少部分相等，即AG=HCO3-，若AGHCO3-，则为代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。AG正常型代酸合并代谢性碱中毒诊断有一定困难。 7、复杂的酸碱紊乱需借助电解质、AG、病史综合判断，如三重酸碱紊乱。 8、结合临床情况具体分析化验单，不能单凭一张血气结果得出诊断。,谢谢,低钠：需补钠量（mmol）=血钠正常值（mmol/L）- 血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.6（女性为0.5） 以17mmolNa+相当于1g钠盐，先补1/2量，其余的一半钠第二天补给。,代酸补充碳酸氢钠：HCO3-需要量（mmol）= HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 此计算公式的实际价值不大，临床上是根据酸中毒严重程度，补 给5%NaHCO3溶液的首次剂量可100-250ml不等，边治疗边观察。,由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是阴 离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合酸 碱失衡必不可少的指标。,电 解 质,正常值范围： K+ 3.5 5.5mmol Na+ 135 145mmol Cl- 96 108mmol,2.慢性肾炎患者，入院后经利尿和静脉滴注碱性药物后，出现呼吸加深 加快，测得PH7.56， HCO3-24.05mmol/L PCO227.6mmHg Na+140mmol/L， K+3.2mmol/L CL-90mmol/L。 分析： 首先PCO227.6mmHg，提示有呼吸性碱中毒； 呼吸性碱中毒的HCO3-预计代偿公式为：预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3-=24+0.5PCO22.5=24+0.5(40-27.6)2.5=15.320.3，实测HCO324.05 20.3mmol，提示呼碱合并代碱；AG值=Na-(HCO3-+CL- )=25.9516mmol/L, AG值增高提示有代酸；HCO3=24.05-24=0.05,AG=25.95-12=13.95,AG HCO3,也提示有代酸合并代碱。,结论：,呼碱合并代酸代碱,举例：,1.肺心病心力衰竭患者，尿量少，缺氧严重，曾大量用利尿剂测得PH7.28， PCO271.7mmHg ，HCO3-32.8mmol/L , Na+135mmol/L， K+5mmol/L ,CL-78mmol/L。 分析： 首先PCO271.7mmHg ，提示有呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒的HCO3-预计代偿公 式为：预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3-=24+0.35*PCO25.58=24+0.35*(71.7- 40)5.58 =29.52 40.68，实测HCO3尚在预计范围，不提示代碱。 AG值 =Na-(HCO3-+ CL- ) = 24.216mmol/L, AG值增高提示有代酸； HCO3=32.8- 24=8.8, AG=24.2-12=12.2, AG HCO3,提示有代酸合并代碱。,举例：,结论：,呼酸合并代酸代碱,2.潜在HCO3-,指排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-,代酸必然要消