动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-汇总比较 医学课件

动脉瘤性 蛛网膜下腔出血 （ 诊治 指南与实践 神经外科 刘源 蛛网膜下腔出血(是 指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征 。 约 占脑卒中的 10%左右 。 动脉瘤 破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿 。 外伤性 非外伤性 (自发性 ) 类及病因学 脑血管畸形 10 烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动 脑动脉硬化及高血压 血液病 过敏性疾病 、 过敏性紫瘢 感染 中毒 肿瘤 其它 或 E 自发性 颅内动脉瘤（ 50地域 差别 发病率 为 2 16/10万人 印度 、中东和中国发病率最低， 1 2/10万 人 日本 、芬兰发病率 最高 ， 0万 人 美国 年 发病 3万 人 欧盟年 约有 36000例 性别差异 女性 男性 1 年龄 差异 50 69年龄段最多 占 2/3 较年轻的男性（ 25 45岁） 55 85岁的女性 年龄 85岁的男性 发 病 率 （ 1）推荐应用 降压药物治疗高血压 以 预防缺血 性卒中、脑出血以及相关心脏、肾脏 及其他 终末器官损伤 （ 类建议； 。 （ 2）高血压应予以治疗，通过治疗可 降低 类建议； 。 （ 3）应 避免吸烟及酒精滥用 以降低 险（ 类建议； 。 （ 4）当探讨动脉瘤破裂风险时，除 动脉瘤大小、位置及 患者的 年龄 和健康状况 等因素 之外 ，对动脉瘤的 形态学 和 血流动力学 特征 加以考虑 也是合理的（ （ 新建议 ） 。 （ 5）摄入富含 蔬菜 的饮食可降低 （ 新建议 ）。 （ 6）对有 至少 1位一级亲属）和（或） 患者进行 无创性筛查 以评估新发动脉瘤或动脉瘤治疗后的再增长可能是合理的，但仍需进一步研究这种筛查的获益与风险（ 。 （ 7）通常推荐在动脉瘤修补 术后立即进行脑血管影像学检查 ，以发现可能还需要治疗的残留或易复发动脉瘤（ 类建议； （ 新建议 ）。 关于危险因素的声明 1、 长和破裂的危险因素。 2、 干预危险因素 包括吸烟、高血压和过量饮酒， 不可干预因素 包括性别、年龄、动脉瘤体积和家族史。 3、形成 新发动脉瘤的危险因素 包括女性、现在吸烟、高血压、年龄 (诊断时 )和家族史。 4、动脉瘤 增长的危险因素 为现在吸烟。 ( 级证据， l、 高血压 是 可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2、 吸烟 是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。 3、 酗酒 ，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素，应予制止。 ( 级证据， l、如果 只有 1名 亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2、如果 2名一级亲属 受累，则其他亲属罹患 此需考虑进行筛查。 遗传 因素可能在年轻患者中起重要 作用 而 动脉硬化则在老年患者中起重要作用。 理生理变化 1、颅内压 (高 引起 颅内压增高的原因有以下几种可能： 蛛网膜下腔的血块 弥漫性血管麻痹 脑小血管扩张 有利 ：止血 和防止再 出血 不利 ：全 脑缺血和脑代谢降低。 2、 脑血流 、 脑代谢和脑自动调节功能障碍 脑血流量 (降 30% 40% 脑血管痉挛 脑水肿 脑氧代谢率 (低 ， 正常的 75% 脑血管自动调节功能障碍 脑血流随系统 血压变化 而波动 脑水肿 、出血或缺血 。 乳酸性酸中毒 氧自由基生成 激活细胞凋亡 胶质细胞功能改变 离子平衡失调 细胞内能量代谢和转运障碍 3、生化改变 理生理变化 低血钠最常见 ， 占 35% 原因： 脑源性盐耗综合征 （ 下丘脑分泌脑钠素 （ 或 下丘脑分泌 心钠素 （ 等利钠因子 肾小管对钠重吸收 肾集合管保水 临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留 （ 脱水症 ） 4、全身电解质异常 理生理变化 确切原因不清楚 ， 但 表明 血管收缩因子 (氧化血红蛋白 （ 刺激血管收缩物质 （ 内皮素 产生 直接作用 脑血管收缩 5、脑血管痉挛 (理生理变化 （超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基 降解 诱发炎症反应 脂质过氧化反应 刺激平滑肌收缩 前列腺素、炎性介质、 炎性细胞侵润 激活免疫反应 （免疫球蛋白） 细胞因子增加 （白介素 最终加重血管痉挛 血压升高：机体代偿反应 脑灌注压 危害： 容易再出血 心脏： 90% 胃肠道： 4%有胃肠道出血 ， 当有下丘脑损害时 78%发生胃肠道出血和 癫痫发作：大部分于 4小时内 6、其它并发症 理生理变化 典型临床表现： 突发头痛： 80% 95% 恶心、呕吐：约有 3/4的病人出现 意识障碍： 50%以上有短暂意识障碍 床表现与诊断 非典型临床表现 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。 老年人 头痛少 50% 意识障碍 70% 颈抵抗多见 儿童的特点： 头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄 临床表现 先兆性 出血 （ 警告性渗漏） 40%有警兆症状 (发病前 数小时、数天或数周 )， 3/4病人可见头痛。 大多发生于 痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。 约 50%患者会看医生，但常被误诊。 床表现与诊断 临床表现 脑膜刺激征 锥体束征：偏瘫 眼底出血 （ 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹 床表现与诊断 体 征 级别 1968）（ 1974） 世界神经外科联盟分级 998) 动功能障碍 无症状或头痛，颈强 15 无 脑 、 ） 中重度头痛、颈强明显 13 嗜睡或错乱 轻度神经功能缺失 13 昏迷、中重度偏瘫 去脑强直早期 7或无 深昏迷、去脑强直、濒死 3或无 目前常用的分级方法 床表现与诊断 临床分级 一、头颅 、腰椎穿刺 三、脑血管造影 四、计算机体层扫描血管造影（ 五、磁共振血管造影（ 六、经颅多普勒超声（ 床表现与诊断 辅助诊断 一、计算机辅助体层扫描（ 可以明确 增强 如 了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水； 随访效果、了解有无并发症。 多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血 床表现与诊断 辅助诊断 床表现与诊断 辅助诊断 良的 1997)发生脑血管痉挛 危险性 0 未见出血或仅见脑室内出血或脑实质内出血 3 1 仅见基底池出血 14 2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38 3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57 4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57 床表现与诊断 好发部位 大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 床表现与诊断 1、对于 有在认为 充分 或对 问时 ，才应行 级证据， 。 2、对于 表现为典型 脑周围 性 在首次出 复 果没有其他治疗指 征需要 提前进行这些 检查（ 级 证据， 荐 ) 小，血管痉挛 的发生率以及与 低。 除 他并发症，如脑积水 、低钠血症 和心电图改变在 生率可能 与动脉瘤性 流 的 变异。 中脑周围型 、腰穿 是诊断 别是 -）者 注意点： 严格掌握时机， 小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要 6h 离心后的 区别于穿刺性损伤的重要特征。 防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 床表现与诊断 辅助诊断 天内， 近 100%），在此后数天内其敏感性略有下降 。 发病 5常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。 三、脑血管造影 诊断 自发性 是将探测到的 数字化 减影处理 再成像等过程显示血管系统。 床表现与诊断 辅助诊断 病情而定，总的原则： 尽早检查，而且非常重要 3d 有颅内血肿者也尽早， 属非手术者可治疗 2 3w 除颅内血肿，可以延迟造影。 脑血管造影时机 床表现与诊断 辅助诊断 构建 动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系， 5% 98% ,可 发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。 四、 床表现与诊断 辅助诊断 不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。 例患者至少发现 1个动脉瘤的敏感性为69% 100%, 而检测所有动脉瘤的敏感性为 70% 97% ,特异性为 75% 100% 。 床表现与诊断 辅助诊断 、核磁共振检查 1W 5 7 时往往需要腰椎穿刺，显示脑脊液黄变 。 颅脑 磁共振成像技术的进展，特别是液体衰减翻转恢复序列、质子密度像、弥散成像和梯度回波序列，使临床疑诊但颅脑 可能避免腰椎 穿刺 。 床表现与诊断 辅助诊断 、核磁共振检查 -) (+) (-)腰穿 (+) 脑血管造影 (+) 治疗 ( ) 高度怀疑动脉瘤 重复血管造影 （ 3周以后） (+) 治疗 排除 随访 (-) 临床拟诊 床怀疑急性 对诊断 但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。 评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化 有些痉挛血管不能 很好监测。 床表现与诊断 辅助诊断 、经颅多普勒超声 检查（ 简便、无创 120cm/200cm/s，可诊断。 影响因素 : (1)（ 3） (2) (3)颅骨厚、腱膜下积液等 床表现与诊断 辅助诊断 （ 1） 被误诊 的急症。对突发严重头痛的患者应高度怀疑。 （ 2）紧急诊断检查应包括 颅脑 若仍无法诊断，应进行 腰椎穿刺 （ 类建议； 。 （ 3） 若 可帮助指导选择何种动脉瘤修补术，但如果 推荐完善 除非患者可能为典型的中脑周围 级证据 ）（ 新建议 ）。 总结 指南 （ 4）对于进行了 了明确诊断进行 磁共振成像 （液体衰减反转恢复序列、质子密度像、弥散像和梯度回波序列）检查可能是合理的，若为阴性结果，需进行 脑脊液分析 （ 级证据 ）（ 新建议 ）。 （ 5） 三维旋转血管造影的 以用于探查 非动脉瘤在此前已经被无创性血管成像诊断明确）以及计划进一步治疗（判断动脉瘤适于行弹簧圈栓塞术或快速显微外科手术予以修补）（ 类推荐， （ 新建议 ）。 总结 指南 1、 用于发病 24 断 ( 级证据， 。 2、 明确潜在的病因。 3、 当临床怀疑 诊时，必须行腰椎穿刺 ( 级证据，；但在发病最初 6 12 4、如果 应行全脑 级证据， 。 5、 如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性 节的描述进行 级证据， 。 总结 指南 再 出血的死亡率为 40 75%，发病后 24小时和第 1周末是再出血的高峰。 （一 ）内科 治疗 止血、卧床、控制血压等。 （二 ）外科 治疗 手术夹闭、血管内栓塞。 预防 尽一切努力， 降低 出血 事件 的发生 （一 ）内科治疗 与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压 160 预防 预防 内科 治疗 （ 1）在 使用 可滴定的药物控制血压 ，以平衡卒中发生的风险、高血压相关性再出血及维持脑灌注压间的关系（ 类建议； （ 新建议 ）。 （ 2）降低再出血风险所需的血压控制幅度尚未确定，但 收缩压降至160 （ 新建议 ）。 （ 3）当患者无法避免延迟进行动脉瘤闭塞治疗时，若有显著再出血风险，且没有绝对禁忌证时，应用 氨甲环酸 或氨基己酸进行 短期治疗 （ 72 h）以降低早期动脉瘤再出血的风险是合理的（ （来自上一版指南经 修改后的建议 ）。 （二）手术或介入治疗 预防 预防 手术或介入治疗 （ 1）大部分患者应 尽早进行 外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞破裂动脉瘤，以降低 类建议； 。 （ 2）推荐 尽可能完全闭塞 动脉瘤（ 类建议； 。 （ 3）应由经验丰富的脑血管外科医师及血管内治疗专家根据患者及其动脉瘤的特征，共同制订一个 多学科的动脉瘤治疗方案 （ 类建议； （来自上一版指南经 修改后的建议 ）。 （ 4）若判断血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹闭在技术上对破裂动脉瘤均可行，应考虑进行 血管内弹簧圈栓塞 （ 类建议； （来自上一版指南经 修改后的建议 ）。 预防 手术或介入治疗 （ 5）在没有绝对禁忌证时，因动脉瘤破裂而进行了弹簧圈栓塞术或夹闭术的患者应当接受 后续定期的血管成像检查 （时机和方式应个体化），如果存在具有临床意义（如继续增大）的残余动脉瘤，应慎重考虑是否需要再次进行弹簧圈栓塞或显微外科夹闭治疗（ 类建议； （ 新建议 ）。 （ 6）若患者存在大体积的脑实质血肿（ 5 0 m l）或大脑中动脉动脉瘤，可 优先考虑行显微外科夹闭术 。若患者年龄大（ 70岁）、 / ）或动脉瘤位于基底动脉顶端，可 优先考虑行血管内弹簧圈栓塞术（ （ 新建议 ）。 （ 7）对破裂动脉瘤行 支架置入术可增加发病率和死亡率 ，仅在风险较小的治疗方案被排除时，考虑该治疗方式（ 类建议； （ 新建议 ）。 预防 手术或介入治疗 1、 最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间的 多学科 对话 中 进行 讨论。 2、如 有可能， 患者应知晓 上述讨论并参与决策过程。 3、如果 栓塞或夹闭对于动脉瘤 同样有效 ，则 首选栓塞治疗 (。 4、一般来说 ， 夹闭还是栓塞的决策 取决于 3个主要方面的多个因素 ： (1)患者情况：年龄、并存病、是否伴有脑出血、 脉瘤的大小、部位和形状以及侧支循环情况 ( 级证据， ； (2)操作方面：资质、技术技能和可用性 ( 级证据， ； (3)后勤方面：多学科支持程度 ( 级证据， 。 预防 手术或介入治疗 5、在 动脉瘤性 持 外科手术 (夹闭 )的因素包括： 年龄 较小 、伴有占位性脑出血 ( 级证据， 以及具有下列动脉瘤特性 ： (1)部位：大脑中动脉和胼周动脉动脉瘤 ( 级证据， ； (2)宽颈动脉瘤 ( 级证据， ； (3)存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉 ( 级证据， ； (4)其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征 ( 级证据， 。 6、血管 内 介入治疗 (弹簧圈栓塞 )的支持因素包括：年龄 70岁 ( 级证据， ，不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征： (1)后循环动脉瘤； (2)窄颈动脉瘤； (3)单叶形动脉瘤 ( 级证据， 。 7、 老年患者 不应因为年龄因素而不予治疗 ；治疗决策 应 取决于患者的临床和身体状况 。 医院特点与诊疗系统 手术或介入治疗 建议 （ 1）患者接诊量较少的医院（如年 10例）应考虑尽早将 接诊 量较多的医疗中心（如年 35例），由 经验丰富 的脑血管外科医师、血管内治疗专家进行诊治，为患者提供 多学科 的 神经重症 监护服务（ 类建议； （ 修改 上 一版 指南的 建议 ）。 （ 2）对外科及介入治疗的并发症 发生率进行 年度 监测 是合理的（ （ 新建议 ）。 （ 3）医院设立相应的审核机制是合理的， 以确保 治疗脑部动脉瘤的医师达到合格的 培训 标准 （ （ 新建议 ） 。 手术与血管内治疗期间的麻醉管理 手术或介入治疗 建议 （ 1）应尽可能 降低 动脉瘤手术期间 低血压的 程度 ，并缩短其 持续时间 （ 。 （ 2）缺乏充分的数据对 暂时闭塞血管时的药物策略 及 诱导性高血压 作出具体建议，但 某些 情况下应用此种方法可能是合理的（ 。 （ 3） 不推荐 在动脉瘤手术期间常规诱导 患者 低温 ，但在某些情况下应用此种技术可能 是合理 的（ 类建议； 。 （ 4）应注意动脉瘤术中 预防发生高血糖 （ 。 （ 5）脑破裂动脉瘤 血管内治疗术中 应用 全身麻醉 对某些患者可能有益（ 。 （一） 脑血管 痉挛和 二） 脑积水 （三）癫痫发作 （四）其他并发症 治疗 （一 ）脑血管 痉挛和 治疗 管痉挛） 很常见 ，通常发生在动脉瘤 破裂后 7并在 21天后自动缓解。迄今仍未开发出有效的预防性疗法。 其是与 动脉痉挛相关的 直是导致 越来越多的的文献已将 3重点转为 维持容量平衡和诱导高血压 。 可使用的血管扩张药很多，通常为 钙通道阻滞药 ，罂粟碱因具有神经毒性，目前已较少使用。 （一 ）脑血管 痉挛和 治疗 脑血管痉挛和 1）所有 莫地平 （ 类建议； （应该注意的是这种药物 已被 证明可改善神经结局，但对脑血管痉挛并 无改善 。其他钙离子拮抗剂的作用，无论口服 或静脉 应用，仍不明确。）。 （ 2） 推荐维持 等容量 和 正常循环血容量 以预防 类建议； （ 修改 上一版 指南 的建议）。 （ 3）不推荐在发生血管痉挛前预防性 保持高 血容量或进行球囊血管成形术（ 类建议； （ 新建议 ）。 （ 4）应用 经颅多普勒超声监测 动脉痉挛的 发生 是合理的（ （ 新建议 ） 。 治疗 （ 5） 注成像 可用于发现 潜在的脑缺血区域 （ （ 新建议 ）。 （ 6）建议 诱导性提高 除非 患者 在基线时血压已有升高或心 功能状态 不 允许（ 类建议； （ 修改 上一版指南的 建议 ）。 （ 7）对症状性脑血管痉挛患者实行 脑血管成形 术和（或）选择性动脉内血管扩张术是 合理 的，特别是那些对高血压治疗无快速反应 的患者 （ （ 修改 上一版 指南的 建议 ） 。 脑血管痉挛和 治疗 15% 积水 48%的 （二）脑积水 治疗 脑积水 （ 1） 性 症状性的 脑积水 应通过 脑脊液分流 予以治疗（根据临床情况 选择 类建议； （ 修改 上 一版指南的建议）。 （ 2） 性症状性脑积水 应通过 持续脑脊液引流 予以治疗（ 类建议；（ 修改 上一版指南的建议）。 （ 3）停 撤 4 有效 地减少对脑室分流的需要（ 类建议； （ 新建议 ）。 （ 4）常规的终板开窗术不能有效降低分 流依赖 性脑积水的发生率，因此不应常规进行 此项 治疗（ 类建议； （ 新建议 ） 。 治疗 癫痫发生率较低，为 6% 18%，其中 2项研究发现大部分这些患者在医疗评估前即报告发生过癫痫发作 。 3% 7%的患者为 迟发型癫痫发作 。 早期发生 险因素 ： 大脑中动脉动脉瘤、 关性脑内血肿、再出血、梗死、神经学分级差及高血压病史。破裂动脉瘤患者的治疗模式似乎也 影响着 后续癫痫的发生。 （ 三）癫痫发作 治疗 癫痫发作 （ 1）可考虑在 出血后立即预防性 应用 抗惊厥药 物（ 。 （ 2） 不推荐常规长期 应用抗惊厥药物（ 类建议； ，但可考虑用于存在已知 的迟 发型癫痫发作 危险因素 的患者，如有痫性 发作 病史、脑血肿、顽固性高血压、脑梗死或 大脑中动脉 动脉瘤（ 。 治疗 低钠血症 的发生率 为 10% 30% 脑 耗盐 综合征（ 常见于临床分级差、 前交通动脉 瘤破裂及脑水肿患者 。 抗利尿激素 异常分泌 综合征 ( 发热是 发症 非感染性（中枢性）发热与严重损伤、大量出血及血管痉挛的发展有关，可能是全身炎症反应状态的 标志。 高血糖 贫血 （四 ）其他临床并发症 治疗 其他临床并发