脏腑辨证医学课件

第 九 章 脏 腑 辨 证 【 目的要求 】 床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断。 【 重点与疑难点 】 （一）重点： 脏腑辨证是临床各科的基础知识，各证候的临床表现、证候分析及审证要点都是要求掌握的内容。 （二）疑难点： 各相似证候的鉴别，是学习中的难点 （ 详见概念辨析 ）。 掌握各自成因。 如何鉴别？ 见概念辨析 11）。 精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证和肾不纳气证的辨证依据。 【 概念辨析 】 阳虚，心阳暴脱三证鉴别 邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚 五证比较 阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别 热腑实证二者鉴别 极生风、阴虚动风和血虚生风四证鉴别 邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别 脏腑辨证概说 一 、 概念： 脏腑辨证 ， 是指以脏腑的生理 、 病理为依据 ， 综合分析四诊所得的病情资料 ，从而判断疾病所在的脏腑部位 、 病因 、病性等 ， 为临床治疗提供依据的一种辨证归类方法 。 特点：结论具体 ， 定位 、 定性清楚 ，指导治疗明确 知识准备 熟练掌握脏象学说，由脏腑生理功能指导病理表现。 熟悉气血津夜的功能和四个基本虚证的表现。 二、脏腑辨证归类方法的形成： 脏腑辨证方法形成很早 ， 简言之可谓：提出于 内经 ， 确立于 金匮要略 ， 发展于 脾胃论 ， 完善于近代 。 三、脏腑辨证的基本方法 1、 脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论根据 ,此可确定疾病所在的脏腑部位。 例如：咳嗽、气喘等症，根据肺主宣发，有主气，司呼吸的生理功能和肺性肃降的生理特性，因而可以判断其病变部位在肺，基础病理是肺失宣降。 2、 病因病性辨证是脏腑辨证的基础 。 脏腑辨证不单是以辨明病证所在脏腑的病位为满足，还应 分辨出脏腑病位上的病因和病性 ，它实际上是各种辨证内容的综合运用。 如有脏腑实证中，有寒、热、痰、瘀、水、湿等不同；在脏腑虚证中，又有阴、阳、气、血亏虚之别，只有明确病因（风、火、痰、湿） ,病性病机（寒、热、虚、实） , 才能为立法、处方、用药提供确切依据，因而可以说，病因辨证、气血津液辨证等，又是脏腑辨证的具体落实。 例如：主症心悸，可谓病位在心无疑，但心有气虚、血虚，或是痰、瘀扰于心，究为何候呢？只有依全身症状，辨析其病因病性，才能作出准确的诊断。所以三者间有着相互交织的“纵”、“横”关系。 3、 在进行脏腑辨证时 ， 应从整体角度全面分析脏腑所属证候 。 主要表现在脏腑之间 ， 脏腑与经络 、 脏腑与各系统组织器官之间在生理 、 病理上的有机联系 。此无疑是人体统一性 、 完整性的体现 。 四、 脏腑辨证的临床意义 中医临床运用的辨证方法之多，且各具特点，各有侧重，但无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。因此， 脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。 五、 脏腑辨证的运用范围： 主要运用于 内伤杂病 。具体使用时还应与所属学科特点相结合，与辨病相结合，方谓全面。 第一节 心病辨证 心病的病变范围： 虚证 久病伤正 ， 禀赋不足 ， 思虑伤心等所引起 ， 如 心阴 、 心阳 、心气 、 心血虚证及心阳暴脱 。 实证 多由痰阻 、 火扰 、 寒凝 、气郁 、 瘀血所致 ， 如 心火亢盛 、 心脉痹阻 、 痰蒙心神及痰火扰心 。 心病的常见症状： 心悸 、 怔忡 心痛 、 心烦 失眠 、 多梦 健忘 、 神昏 神识错乱 脉结代或促 心 病 常 见 证 候 一心血虚证 二、心阴虚证 三、心气虚证 四、心阳虚证 五、心阳虚脱证 六、心火亢盛证 七、心脉痹阻证 八、痰蒙心神证 九、痰火扰神证 十、瘀阻脑络证 一、心 血虚证 【 概念 】 指由于心血亏虚 ， 不能濡养心神所表现的证候 。 【 临床表现 】 心悸怔忡 、 失眠多梦 、头晕健忘 ， 面色萎黄或淡白 ， 唇 、甲淡白 ， 舌淡白 ， 脉细弱 。 【 辨证要点 】 心悸 、 失眠与血虚证共见 。 【 证候分析 】 心悸 （ 血虚心动失常 ） 头晕 （ 血不上荣 ） 多梦 、 失眠 （ 血不濡养心神 ） 面 、 唇 、 舌淡白 、 脉细 （ 血虚失于濡养 ） 二、心阴虚证 【 概念 】 指由于心阴亏损 、 虚热内扰所表现的证候 。 【 临床表现 】 心悸怔忡 、 失眠多梦 、 五心烦热 ， 午后潮热 ， 盗汗 ， 两颧发红 ， 舌红少津 、 脉象细数 。 【 辨证要点 】 悸烦 、 失眠与阴虚证共见 。 【证候分析】 心悸（阴虚心动失常） 心烦、失眠、多梦（虚热扰心） 潮热、颧红（阴不制阳） 盗汗（热蒸营泄） 舌红脉数（内热之象） 心阴虚和心血虚的比较： 共同点： 1、 均是心脏阴分受损的轻重不同的两个阶段 。 2、 心血虚与心阴虚证的主证是一致的 ， 即心悸 、 怔忡 、 失眠 、 多梦 。 血属阴 ， 阴与血在其性质上是一致的 。 不同点： 1、 血与阴所代表的物质不同 ， 各自受损后 ， 其严重程度不同 。 2、 临床表现也就有明显的区别 。 （ 1） 血虚：头晕 、 面色淡白 、 脉细而弱 （ 2） 阴虚：必有阳亢 、 虚热内扰 ， 以五心烦热 ， 潮热盗汗 、 颧红 、 舌红而干为特征 。 三、心气虚证 【概念】 心气虚证是指由于心气不足、鼓动无力，血行不畅 、失于充养的证候。 本证多由于素体久虚，或久病失养，或因年高脏气衰弱等原因所致。 【审证要点】心悸、胸闷及气虚证。 【临床表现】 心悸怔忡 、 胸闷，气短 、 神疲乏力 、 动则诸症加剧 ， 自汗 ； 面色淡白，舌淡苔白 、 脉弱，或数而无力，或结、代 。 四、 心阳虚证 【概念】 心阳虚证是由于心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的证候。常由心气虚进一步发展而来。 【审证要点】 心悸 、胸闷或痛及阳虚证 【 临床表现 】 心悸怔忡 、 胸闷或疼痛，畏寒肢冷，气短 、 神疲乏力 ， 自汗 ，面色淡白，舌淡 胖，苔白滑 ，脉微，或沉迟无力，或结、代 。 【 证候分析 】 怔忡 （ 心阳虚衰 ） 胸闷 、 气短 （ 胸阳不展 ） 心痛 （ 心脉痹阻 ） 形寒肢冷 （ 阳虚不温 ） 面唇青紫 、 脉结代 （ 阳虚血瘀 ） 。 五、 心阳虚脱证 【 概念 】 指心阳衰败 ， 阳气暴脱所表现的危急证候 。 【 临床表现 】 在心阳虚证表现的基础上 ， 更见突然 冷汗 淋漓 、 四肢厥冷 、呼吸微弱 、 面色苍白 ， 或 心痛剧烈 、口唇青紫 、 脉微欲绝 、 神志模糊 、昏迷不醒 。 【 辨证要点 】 心阳虚与亡阳证共见 。 【证候分析】 冷汗淋漓（阳衰不固） 四肢厥冷（阳衰不温） 呼吸微弱（心阳衰，宗气泄） 面色苍白（阳衰而血失温运） 心痛剧烈、口唇紫（心脉瘀阻） 脉微欲绝（阳气外亡） 心气虚和心阳虚的比较： 共同点： 1、 心气虚和心阳虚均是 心脏阳分受损 ， 机能减退中轻重不同的两个阶段 。 2、 气属阳 ， 气与阳在性质上是一致的 ， 故心气虚与心阳虚的 主症是一致的 。 即心悸 、 怔忡 、 畏寒等 。 不同点： 1、 各自出现症状的严重程度也不一致 。 2、 心气虚证 ， 以心脏及全身的机能减退为主；心阳虚证 ， 则是在心气虚的基础上伴有虚寒症状 。 3、 心阳暴脱证 ， 则是在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳的病理变化 ， 属危重证候 。 疑难点： 心阳虚脱证的辨证分析要点 分析本证常由心阳虚证进一步恶性发展而成，亦可因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致；是在心阳虚证表现的基础上更见亡阳的见症，如四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，呼吸微弱，甚或神志模糊，脉微欲绝等。 六、心火亢盛 【 概念 】 指由于心火内炽所表现的实热证候 。 【 临床表现 】 心胸烦热 、 夜不成眠，或见狂躁谵语 、 面赤口渴、溲黄便干 、 舌尖红绛 、或 生舌疮、腐烂疼痛 、 脉数有力。或见吐血、衄血 、或见 肌肤疮疡、红肿热痛 。 【辨证要点】 以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主要特征 。 【 证候分析 】 火邪扰心：轻则心烦失眠 ， 重则狂躁谵语 。 心火上炎：口舌生疮 、 赤烂疼痛 、面赤； 心火下移小肠：小便赤涩疼痛 。 火盛络破：吐衄血 。 值得提及的是：心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象 。 但前者属实 ， 后者属虚 ， 有着本质的不同 ， 应当注意鉴别 。 七、心脉痹阻证 【 概念 】 指由于瘀血 、 痰浊 、 阴寒 、 气滞等因素阴痹心脉 ， 出现以心悸 、 怔忡 、胸闷 、 心痛为主症的一类证候 。 【 辨证要点 】 以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。 【临床表现】 心悸怔忡 、心胸憋闷作痛、痛引肩背内臂、 时作时止 ，或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑点，脉细涩或结代 ；或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩；或遇寒痛剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦。 痛如针刺 ， 舌暗或青紫 ， 瘀斑瘀点 ， 脉细涩结代 。 闷痛特甚 ， 体胖痰多 ， 身重困倦 ， 苔白腻脉沉紧 。 突发剧痛 ， 得温痛减 ， 畏寒肢冷 ， 苔白脉沉迟或紧 。 胀痛 ， 发作与精神因素有关 ，胁胀 ， 太息 ， 脉弦 。 【 证候分析 】 心悸怔忡 （ 正气先虚 、 阳气不温 ） 心胸疼痛 、 憋闷 、 痛引肩背内臂 （ 心脉不通 ） 体胖痰多 、 身重困倦 、 苔白腻 （ 痰浊内盛 ） ； 心脉痹阻证因实邪阻滞心脉所致，但在辨证时必须分清瘀、痰、寒、气的不同，才能作出正确的诊断。 八、痰蒙心神证（痰迷心窍证） 【 概念 】 指由于痰浊蒙蔽心神 ， 表现以神志异常为主的证候 【 辨证要点 】 神志异常和痰浊内盛共见 。 【临床表现】本证常见于癫、痫及痰厥等病证： 癫证：癫证为精神失常的疾患。多由肝气郁结，气郁生痰，痰浊上蒙心窍所致。临床见精神抑郁，表情淡漠，神先痴呆，喃喃独语，举止失常，苔腻，脉滑。 痫证：突然昏仆，不省人事，吐吐涎沫，喉有痰声，四肢抽搐，两目上视，口中如猪羊叫声，醒后如常人，苔腻脉滑。 痰厥：面色晦滞，脘闷呕恶，意识模糊，语言不清，喉中痰呜，甚则昏不知人，苔白腻脉滑。 【 证候分析 】 意识模糊 、 昏不知人 （ 痰蒙神明 ） 精神抑郁 ， 表情淡漠 ， 神志痴呆 、独语 （ 气痰阻于神明 ） 突然昏仆 ， 不省人事 、 口吐涎沫 、喉有痰声 （ 肝风夹痰 ） 面色晦暗 （ 痰阻清阳 ） 胸闷呕恶 （ 胃气上逆 ） 苔白腻 ， 脉滑 （ 痰浊内盛 ） 学习本证，应注意与望神部分的癫病、痴呆、痫证相参而学。其中面色晦暗、胸闷呕恶，亦与湿浊之邪，湿浊郁遏中焦，清阳不升，浊气上泛及胃失和降而上逆有关。足见痰蒙心神有因于内，而致痰生者，亦有因于外，湿浊过盛者，临床时不可不辨。 九、痰火扰神证 【 概念 】 指由于火热痰浊侵扰心神 ，表现以神志异常为主的证候 。 【 辨证要点 】 神志失常和痰火内盛共见 。 【临床表现】 外感热病中，可见发热烦躁，面赤口渴，气粗，便秘尿黄，吐痰色黄，或喉问痰鸣，胸闷，或见神昏谵语；内伤杂病中，可见心烦不寐，甚则狂越妄动，打人毁物，胡言乱语，哭笑无常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 【证候分析】 神昏谵语、躁热发狂（外感火热、痰火扰心） 面赤气粗（火热上炎） 口渴、尿黄、 便 秘（热灼津伤） 吐痰黄稠、喉间痰鸣（痰火内盛） 痰火扰神证有外感和内伤之分。 外感者，火热炼津为痰；内伤者，肝郁化火生痰。 临床应审因论治。再者，学习本证应与望神部分的狂病互参而学。 【 概念辨析 】 痰火扰神与痰迷心窍二证鉴别 : 分析 :两证均有神志异常及痰浊内盛的症状。不同之处是 : 神志昏蒙、淡漠、抑郁、痴呆等相对静止的症状为特征，属阴证。 躁狂谵妄，面赤，发热等燥热的症状为特征，属阳证。 十、瘀阻脑络证 【 概念 】 指由于瘀血犯头 ， 阻滞脑络 ， 表现以头痛 、 头晕为主症的证候 。 【 辨证要点 】 以头痛 、 头晕及血瘀证为审证要点 。 【临床表现】 头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或头部外伤后昏不知人，或健忘、失眠或心悸，或见面晦不泽，舌质紫晦，或有瘀点瘀斑，脉细涩。 【 证候分析 】 头痛如锥刺或昏不知人 （ 瘀血阻滞脑络 ） ；头晕时作 （ 因瘀脑失血养 ） 健忘 、 失眠 、 心悸 （ 因瘀新血不生 ， 心失血养 ） 痛处固定 ， 面晦不泽 ， 舌紫暗或有瘀点瘀斑 ， 脉细涩 （ 乃瘀血内阻之征 ） 第 二 节 肺病辨证 首先掌握的是：肺的病变主要反映在肺系 ， 主气司呼吸功能活动减退 、 水液代谢输布失常 ， 以及卫外机能失职等方面 。 肺病的常见症状是：咳嗽 、 喘促 、咯痰 、 胸痛 、 喉痛 、 （ 声音变异 ） 、音哑 、 失音 、 鼻塞 、 水肿 。 虚证 :久病咳喘；它脏累及等致肺气虚 实证 :六淫外袭；痰饮停聚等致痰热壅肺 肺 病 常 见 证 候 一、肺气虚证 二、肺阴虚证 三、风寒犯肺证 四、风热犯肺证 五、燥邪犯肺证 六、肺热炽盛证 七、痰热蕴肺证 八、寒痰阻肺证 九、饮停胸胁证 十、风水相搏证 一、肺气虚证 含义 :由肺机能减弱 ， 其主气 、 卫外功能失职 ， 所致的证候 。 临床表现 :咳喘无力 ， 动则益甚 ， 咳痰清稀 ， 少气短息 ， 语声低怯 ， 或 有自汗 ，畏风 ， 易于感冒 ， 神疲体倦 ， 面色淡白 ，舌淡苔白 ， 脉弱 。 辨证分析要点： （ 1） 肺气虚 、 宣降功能失职 。 （ 2） 卫外不固 ， 如自汗 、 畏风易感冒等 。 审证要点 :以咳喘无力 ， 吐痰清稀及气虚见证为要点 。 二 、 肺阴虚证 含义：是指肺阴不足，虚热内生所反映的证候。 临床表现： 干咳少痰，或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血 ， 口燥咽干，形体消瘦 ， 五心烦热，午后潮热 ，盗汗 ， 颧红 ， 声音嘶哑 ， 舌红少津，脉细数 。 辨证分析要点： （ 1）肺阴亏虚、清肃失职； （ 2）阴虚內热。 审证要点：干咳或痰少而粘及阴虚内热见症。 三、 风寒犯肺证 含义：是指风寒袭表 ， 肺卫失宣所反映的证候 。 临床表现： 咳嗽 、 咳痰清稀 ， 恶寒微发热 ，鼻塞 ， 流清涕 ， 无汗 ， 头身痛 ， 舌苔薄白 ，脉浮紧 。 辨证分析要点： （ 1） 具有风寒袭表 、 肺气失宣见证； （ 2） 兼有风寒表证见症 。 审证要点 ： 以咳嗽、咳痰清稀及风寒表证表现为要点。 风寒犯肺证与风寒表证的临床表现很相近似，但辨证要点各有侧重。 风寒犯肺证以 咳嗽 为主症，兼见风寒表证，且表证一般较轻；为表里同病 风寒表证，以 恶寒发热 为主症，咳嗽为或有症，即使出现亦很轻微，这是两者的主要区别。是单一的表证。 四、 风热犯肺证 含义：是指风热侵袭肺系 ， 肺卫受病所表现的证候 。 临床表现： 咳嗽 、 痰稠色黄 ， 鼻塞 ， 流浊涕 ， 发热微恶风寒 ， 口微渴 ， 或 咽喉疼痛 ， 舌尖红 ， 苔薄黄 ， 脉浮数 。 辨证分析要点： （ 1） 具有风热袭肺 ， 肺失清肃见症； （ 2） 兼有风热表证见症 。 审证要点 ： 咳嗽及风热表证表现。 五、 燥邪犯肺证 含义：是指外界燥邪侵犯肺卫 、 肺系津液耗伤所表现的证候 。 临床表现： 干咳少痰 ， 或痰粘难咯 ，甚则胸痛 ， 痰中带血 ， 或见 鼻衄 ， 咯血 ， 口 、 唇 、 鼻 、 咽干燥 ， 便干溲少 ，苔薄而干燥少津 ， 发热 ， 微恶风寒 ，无汗脉浮紧 、 或 少汗脉浮数 。 辨证分析要点： （ 1） 具有燥邪犯肺 、 肺失清肃见 （ 2） 具有燥邪伤津 、 失于滋润见症； （ 3） 兼有卫表失和见症如温燥似风热表证 ， 凉燥类风寒表证 。 审证要点 ： 肺系症状及干燥少津表现 。 燥邪犯肺证与肺阴虚证异同 点： 均可见干咳少痰、或痰少而粘，或痰中带血等津伤肺燥之象。 燥邪犯肺证 ： 病因为外感，起病急，病程短，有口、鼻、唇、舌等燥邪犯肺的燥象明显，燥伤治宜清肺润燥。 肺阴虚证 ： 病因为内伤；起病缓，病程长；有骨蒸潮热、盗汗等阴虚内热之症 ,阴虚治当滋阴润肺。 六 、肺热炽盛证 含义：是指热邪内盛于肺所表现的实热证候 。 临床表现： 发热 ， 口渴 ， 咳嗽 ， 气喘 ，鼻煽气灼 ， 胸痛 ， 咽喉红肿疼痛 ， 小便短赤 ， 大便秘结 ， 舌红苔黄 ， 脉数 。 辨证分析要点： （ 1） 具有邪热壅肺 、 肺失清肃见症 （ 2） 具有里热炽盛见证 。 审证要点 肺系症状与里实热证并见 。 【概念辨析】 肝火犯肺证、燥邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别 : 分析四证均可以出现咳血，不同之处在于： 兼发热恶寒之表证； 般与情志无关，肝经症状不明显 ； 伤肺络所致必兼有急躁易怒，胁肋灼痛等肝火内炽的症状。 当 熟悉 此证与风热犯肺证的区别 ，即：二者皆有咳嗽 、 痰稠 、 色黄的临床表现 ， 风热犯肺证属外感范畴 ，但 病变性质 、 病情轻重以及预后转归 等方面者有区别 。 风热犯肺证是邪在肺系 ， 伴风热表证 ， 病情轻 ， 病程短 ， 预后佳； 肺热炽盛证是热壅肺脏 ， 病在里 ，伴见一系列里热证 ， 病情重 ， 病程长 ， 及时正确的治疗预后亦佳 。 七 、痰热壅肺证 含义：痰热互结 、 壅闭于肺所致的实热证候 。 临床表现： 咳嗽 ， 咯痰黄稠而量多 ，或喉中痰鸣 ， 胸闷 ， 气喘息粗 ， 甚则鼻翼煽动 ， 烦躁不安 ， 发热 ， 口渴 ， 或 咳吐脓血腥臭痰 ， 胸痛 ， 大便秘结 ， 小便短赤 ， 舌红苔黄腻 ，脉滑数 。 辨证分析要点： （ 1） 具有痰热阻肺 、 肺失清肃见症 （ 2） 具有热痰内盛见症 。 审证要点：咳喘痰多与里实热证并见 。 应提及 的是 ， 证中 “ 胸痛 、 咳吐脓血腥臭痰 ” 见症 ， 其病机是痰热阻滞肺络 ， 导致气滞血壅 ， 脉气不通则胸痛血腐化脓 ， 则咳吐脓血腥臭痰 。 与风热犯肺证的区别此略 。 八、寒痰阻肺证 含义：是指寒邪与痰浊交并壅阻于肺所致的证候 。 临床表现： 咳嗽气喘 ， 痰稀色白 ， 形寒肢凉 ， 舌淡苔白 ， 脉迟缓 。 辨证分析要点： （ 1） 具有寒邪阻肺 、 肺失宣降见症 （ 2） 具有寒痰内盛见症 。 审证要点 咳喘与寒痰内盛并见。 当熟悉的是此证与风寒犯肺证的区别 ，即：二者皆有咳嗽痰稀色白的临床表现 ， 都属于外感寒证范畴 ， 但 病变的性质 ， 发病的特点 ， 痰液数量 等方面 ，均有不同 。 如：风寒犯肺证是邪在肺系 ， 伴风寒表证 ， 病程短 、 咳痰量少；寒痰阻肺证是寒痰壅肺 （ 闭 ） 于肺 ，病在里 ， 病程长 ， 病情重 ， 有反复发作史 ， 痰量多 。 九、饮停胸胁证 含义：是指水饮停一胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱满，咳唾引痛为主症的证候，又称“悬饮”。 临床表现： （ 参教材 。 辨证分析要点： （ 1） 具有饮停胸胁 ， 气机受阻见症 （ 2） 具有水饮内停见症 （ 眩晕 、 苔腻等 ） 。 审证要点 ： 胸胁胀闷疼痛、咳唾引痛。 十、 风水相搏证 含义 风邪侵袭 ， 肺衍宣降 ， 水道不通 ， 水湿泛溢所表现的证候 。 临床表现： （ 参教材 。 辨证分析要点： （ 1） 具有肺失宣降 ， 水湿泛溢见症 （ 2） 兼有卫表失和 （ 偏寒偏热不同 ） 。 审证要点 骤起于眼睑头面之水肿（先肿）及卫表症状。 【概念辨析】 风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚五证均可见肺脏阴液受损之咳嗽、咯痰等。不同点在于 : 症见咳嗽痰液稀白，兼见鼻塞流清涕，恶寒发热无汗，苔白脉浮紧； 症见咳嗽气喘痰液稀白，兼见形寒肢凉不发热，舌淡苔白，脉迟缓； 症见咳嗽气喘，痰液清稀，色白量多呈泡沫状，喉中痰鸣倚息不能平卧，兼见胸闷，甚则心悸，下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉弦； 性发作为本虚标实证，主症见咳嗽痰多质粘，色白易吐，兼见胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑； 5. 阴虚证为虚证，主症见咳嗽，痰少而粘，或痰中夹血，兼见潮热，面色潮红，形体消瘦，口渴咽干，舌红少苔，脉细数。 第三节 脾病辨证 首先掌握脾之病变范围主要是以运化 、 升清功能失职 ， 致使水谷 、 水湿不过 ， 化源不足 ， 血液失统的病理改变 。 因此 ， 其 常见症状 应为： 腹胀或痛 ， 纳少 ， 便溏 、 浮肿 、 出血及内脏下垂等 。 脾之病变的常见证候 。 即： 虚证 饮食 、 劳倦 、 思虑 、 久病 ， 致脾气虚证等 。 实证 饮食不节，外感湿热或寒湿，致湿热蕴脾等。 脾 一、脾气虚证 病 二、脾虚气陷证 常 三、脾阳虚证 见 四、脾不统血证 证 五、寒湿困脾证 候 六、湿热蕴脾证 一、脾气虚证 【概念】 脾气虚证是指由于脾气不足，运化失职所表现的虚弱证候。亦称脾失健运证。 多因饮食不节，或劳倦过度，或忧思日久，损伤脾土，或禀赋不足，素体虚弱，或年老体衰，或大病初愈，调养失慎等所致。 【 临床表现 】 腹胀纳少 ，甚则 食后胀甚 ，大便溏薄 ，或 肢体倦怠，形体消瘦 ， 神疲乏力，少气懒言 ，面色萎黄 ，或 见肥胖、浮肿 ，舌淡苔白，脉缓弱 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有脾气不足 ， 运化失职见症 ， 如纳少 （ 2） 有气虚 、 机能活动减退见症； （ 3） 有水湿泛滥见症 ， 如浮肿 。 【 审证要点 】 腹胀便溏 、 食少及气虚证 。 脾的其它虚证 ， 均是本证的进一步发展 。 二、脾虚气陷证 【 概念 】 是指脾气因虚 、 升举无力而反下陷所表现的证候 。 【 辨证分析要点 】 ： （ 1） 具有脾气下陷 ， 内脏下垂的主症 （ 2） 有脾气虚的表现 。 【 审证要点 】 体虚气坠 ， 内脏下垂 。 【临床表现】 脘腹重坠作胀，食后益甚 ，或 便意频数，肛门重坠，或久泄不止，甚或脱肛，或子宫下垂 ，或 小便浑浊如米泔 ，常伴见 头晕目眩 ， 食少便溏 ， 气短乏力，倦怠懒言，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱 。 本证多由脾气虚进一步发展而来，因此，虽以内脏下垂，清阳不升为主要见证，但气虚之表现亦应是明显的，甚至也可以说，脾虚气陷证是脾气虚证演变过程中的一种特殊的病理表现形式（气不升反而下陷）。 三、脾阳虚证 【 概念 】 指脾阳虚衰 ， 失于温运 ， 阴寒内生所表现的虚寒证候 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 具有脾失健运见症 （ 2） 有水湿不化 ， 阴寒内盛见症 。 【 审证要点 】 脾失健运与虚寒之象共见 。 【 临床表现 】 纳少腹胀 ，或 腹痛绵绵，喜温喜按 ，或 畏寒肢冷，少气神疲乏力，面白不华或虚浮 ， 或口淡不渴，大便稀溏，或 见肢体浮肿 ，小便短少，或见 带下量多而清稀色白 ， 舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力 等 。 四、脾不统血证 【 概念 】 指脾气不足 ， 无力统血 ， 而致血溢脉外所表现的证候 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有脾气虚弱 ， 统血失职见症 ， 如便血 （ 2） 有脾气虚的一般表现 。 【 审证要点 】 脾气虚证与出血共见 。 【临床表现】 面色萎黄或苍白无华，神疲乏力，气短懒言 ，或 食少便溏 ，并见 出血 ，或 便血 ，或 溺血 ， 肌衄 ，鼻衄，或 妇女月经过多、崩漏 ， 舌淡，脉细无力 等 【概念辨析】 脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别 分析四者均属脾虚证候，皆以脾虚气弱的临 床表现为基本见症，其不同之处在于： 脾气虚证以脾气虚弱，健运失权为主要病理变化； 脾阳虚证是在脾气虚证的基础上，具有阳虚生寒，水湿内停的见症； 脾气下陷证是在脾气虚的基础上，具有升举无力，内脏下垂的见症； 脾不统血证是在脾气虚的基础上，具有统血失权的出血见症。 五、寒湿困脾证 【 概念 】 指寒湿内盛 ， 中阳受困所表现的证候 ，又叫 “ 寒湿中阻证 ” 证候 。 （ 温中散寒 ， 健脾渗湿 茵陈术附汤 ） 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有寒湿中阻 ， 纳运 、 升降失职见症 （ 2） 有有寒湿内盛见症 。 【 审证要点 】 脾失健运与寒湿内盛共见 。 【 临床表现 】 脘腹痞闷或痛，腹痛便溏，口腻纳呆 ，甚则 泛恶欲吐 ， 口淡不渴，头身困重 ，或 肢体浮肿，小便短少 ，或 身目发黄，其色晦暗不泽 ，或 妇女白带量多 ，或 舌体胖，苔白腻或白滑，脉缓弱或沉细 。 六、湿热蕴脾证 【 概念 】 指湿热内蕴中焦 ， 脾胃纳运功能失职所表现的证候 。 又叫 “ 脾胃湿热证 ” 、 “ 中焦湿热证 ” 等 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有湿热蕴脾 、 纳运 、 升降失职见 （ 2） 有湿热中阻见症 。 【 审证要点 】 脾胃运化功能障碍及湿热内蕴并见。 【临床表现】 脘腹痞闷，纳呆呕恶 ，甚则 大便溏泄而不爽 ， 肢体困重 ，或 渴不多饮，身热不扬，汗出不解 ，或见 身目鲜黄，或皮肤发痒 ， 舌质红，苔黄腻，脉濡数 。 通过本节学习，应注意寒湿困脾与湿热蕴脾及脾气虚证、脾阳虚证、脾虚气陷证、脾不统血证在临床表现方面的鉴别。 熟悉脾病虚证之间在病机上的内在联系 。 【概念辨析】 寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别 分析二证均有脘腹痞闷，纳呆呕恶，肢困便溏等湿邪阻遏中焦的表现。 不同之处是 : 见身热不畅，渴不欲饮，身目鲜黄、尿黄，舌红苔黄腻，脉濡数。 见腹痛喜温，口淡不渴、身目黄而晦暗，苔白腻等。 第四节 肝病辨证 根据肝的生理功能及特性， 肝的病变主要反映在其调畅全身气机、调节情志、疏泄胆汁等功能的失常，因此其 常见的症状为 ： 精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹胀痛，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状。 肝病的证候可以概括为虚实两类，而 以实证为多见。 实证 包括多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆而致的 肝郁气滞证 、 肝火炽盛证 ；火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢而致的 肝阳上亢证 ；阳亢失制，肝阳化风而致的 肝风内动证 ，或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致的 寒滞肝脉证 、肝胆湿热证 。 虚证 包括多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足而致的 肝阴虚证 、 肝血虚证 。 肝病常见证候 一、肝血虚证 二、肝阴虚证 三、肝郁气滞证 四、肝火炽盛证 五、肝阳上亢证 六、肝风内动证 七、寒滞肝脉证 一、肝血虚证 【概念】 肝血虚证是指由于肝血不足，所系组织器官失养所表现的证候。 多因脾胃虚弱，化源不足，或因失血、久病，营血亏虚所致。 【审证要点】 以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现。 【临床表现】 头晕目眩，视物模糊或夜盲 ，面白无华，爪甲不荣 ，或见 肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动 ，或见 妇女月经量少，色淡，甚则闭经 ， 舌淡，脉细 。 【辨证分析要点】 （ 1）有肝血不足，筋脉、两目、爪甲失养见症（视物模糊或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉 瞤 动，妇女月经量少，色淡，甚则闭经）。 （ 2）有血虚见症（头晕目眩，面白无华等）。 二、肝阴虚证 【概念】 肝阴虚证是指由于肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。多由情志不遂，气郁化火，火灼肝阴，或温热病后期，耗伤肝阴，或肾阴不足，水不涵木，致使肝阴不足而成。 【审证要点】 以头目、筋脉、肝络失于滋润及阴虚内热的见症。 【临床表现】 头晕眼花，耳鸣如蝉，两目干涩，视力减退 ， 面部烘热或颧红 ， 口咽干燥 ，或见 五心烦热，潮热盗汗 ， 手足蠕动 ， 胁肋隐隐灼痛 ， 舌红少津，脉弦细而数 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有肝阴不足 ， 两目 、 筋 脉失养见症 （ 头晕眼花 、 两目干涩 、胁肋灼痛隐隐 ， 手足蠕动 ， 脉弦 ） 。 （ 2） 有阴虚内热征象 （ 五心烦热 、潮热盗汗 、 舌红少津 、 脉累数等 ） 。 当熟悉的是：肝阴虚与肝血虚证同属虚证 ， 为肝脏阴血不足 。 但是肝血虚证病在本脉 ， 而阳火之象不著；治宜养血柔肝 ， 肝阴虚证 ， 乙癸同源 ， 常常 肝肾阴虚并见 ， 虚阳偏亢 ， 症见热象 。 治当 滋肾养肝 ， 佐以清热潜阳之品 （ 滋阴熄风 大定风珠 ） 。 肝阴虚证与肝火炽盛证亦当鉴别 ， 因前者属虚热 ， 后者属实火 ， 故异也 。 三、肝郁气滞证 【概念】 肝郁气滞证是指由于肝的疏泄功能异常，疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候。又称肝气郁结证，简称肝郁证。 多因情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄、条达所致。 【审证要点】 以情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调等。 【临床表现】 情志抑郁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息 ，或见 咽部异物感 ，或见 瘿瘤 ，或见瘰疬，或见 胁下癥块 ， 妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经 ， 舌苔薄白，脉弦或涩 。病情轻重与情志变化关系密切。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有肝失疏泄 ， 气机郁滞见症 （ 情志抑郁 、 胸胁少腹胀满窜痛 、 善太息 ， 妇女乳房胀痛或痛经 、 闭经等 ） 。 （ 2） 可见肝气挟痰见症 （ 咽部异部感 ，瘿瘤 、 瘰疬 ） 。 （ 3） 可见气滞血瘀见症 （ 胁下 癥块 ） 。 附： 肝气郁结 与肝气横逆二证的鉴别 共同点： 二者都是肝的疏泄功能失常病变，均有肝经所过部位的胀痛及情志变化。 不同 点： 床以精神抑郁、善太息为特征 ， 本经发病进而横逆犯胃到脾，故临床以暴躁易怒，胸胁窜痛，并伴有脘腹胀痛，呃逆呕恶等脾胃失其健运的临床表现为特征。 四、肝火炽盛证 【概念】 肝火炽盛证是指由于肝经火盛，气火上逆，而表现以火热炽盛于上为特征的证候。又称肝火上炎证，简称肝火证，亦有称肝胆火盛证、肝经实火证者。 多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝以致肝胆气火上逆所致。 【审证要点】 肝经循行部位表现的实火炽盛症状。 【临床表现】 头晕胀痛，痛势若劈，面红目赤 ，口苦口干 ， 急躁易怒，或胁肋灼痛 ，或见 耳鸣如潮，甚或突发耳聋，或耳内肿痛流脓 ， 不寐或恶梦纷纭 ，或 吐血、衄血 ， 大便秘结，小便黄短 ， 舌质红，苔黄，脉弦数 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有肝 （ 胆 ） 经火热炽盛见症（ 头晕胀痛 ， 痛势若劈 ， 面红目赤 ， 急躁易怒 ， 耳鸣如潮或突发耳聋 ， 不寐 ， 胁肋灼痛 、 口苦 ） 。 （ 2） 有实热征象 （ 尿黄便秘 ， 苔黄舌红 ， 脉弦数 ） 。 心火亢盛 、 肺热炽盛 、 胃火亢盛 、肝火炽盛四证 鉴别 : 相同症 : 恶热喜冷、面红耳赤、烦渴饮冷、身热躁扰、小便黄少、大便干结、舌红苔黄而干脉数而有力 鉴别 : :烦躁不眠、甚则狂谵神昏、舌尖红绛、口舌生疮 咳喘鼻煽、痰黄稠、胸痛或咽喉红肿热痛 胃酸灼痛、消谷善饥、口臭牙龈红肿热痛 头晕胀痛、耳鸣如潮、胸胁灼痛，脉弦数 五、肝阳上亢证 【概念】 肝阳上亢证是指由于肝肾阴亏，肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。 多因恼怒所伤，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因房劳所伤、年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢所致。 【审证要点】 头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软等。 【临床表现】 眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，失眠多梦 ，或见 急躁易怒 ，或见 腰膝酸软 ，或见 头重脚轻 ，舌红少津，脉弦或弦细数 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有肝阳升发太过见症 （ 眩晕耳鸣 ， 头目胀痛 ， 面红目赤 ， 急躁易怒 ， 失眠多梦 ） 。 （ 2） 有肝肾阴虚见症 （ 腰膝酸软 ，头重脚轻 ， 舌红少津 ， 脉弦细数 ） 。 【 概念辨析】 肝肾阴虚证与肝阳上亢证二者的鉴别 分析 :二者的病机均为肝肾阴亏，水不涵木，故均有头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软的症状。 不同之处在于： 肝阳上亢证兼为肾亏于下，但不具有阴虚内热的症状，而以肝阳亢逆，气血上冲的症状如面红目赤，急躁易怒，头目胀痛较为突出。 肝肾阴虚证则以阴精不足，虚火内扰的颧红盗汗，五心烦热较为突出。肝肾阴虚证纯属虚证，而肝阳上亢证则为上实下虚。 六、肝风内动证 肝风内动证是对内生之风的病机、病状的概括。 “ 内风 ” 所以冠以 “ 肝 ” ，这是由于内风之生成与内脏阴阳失调有关，特别与肝的关系更为密切。 素问 至真要大论谓： “ 诸风掉眩，皆属于肝 ” 。肝风内动证则是泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有 “ 动摇 ” 特点为主的一类证候。 根据病因病性的不同，临床常见有 肝阳化风 、 热极生风 、 阴虚动风 和 血虚生风 等不同证候。 (一 )肝阳化风证 【概念】 肝阳化风证是指由于肝阳升发，亢逆无制所导致的一类动风证候。 多由情志不遂，气郁化火伤阴，或素有肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢日久，亢极化风，从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。 【辨证依据】 以平素即有头晕目眩等肝阳上亢之状，而又突见动风之象，甚或卒然昏倒，半身不遂。 【临床表现】 眩晕欲仆，头摇 ，或见 头痛 ，或见 肢体震颤，项强 ，或见 语言謇涩 ， 手足麻木 ，或见 步履不正 ，或见 舌红，苔白或腻，脉弦细有力 ，甚或 突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣 ， 口眼喎斜，半身不遂，舌强不语 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 肝阳亢逆无制的动风见症 （ 眩晕欲仆 ， 肢颤 ） 。 （ 2） 有肝肾阴亏见症 （ 舌红脉细 、指麻 、 步履不正 ） 。 （ 3） 可见卒中风见症 （ 口眼歪斜 、半身不遂 、 卒倒等 ） 。 (二 )热极生风证 【概念】 热极生风证是指由于邪热炽盛，伤津耗液，筋脉失养所表现的动风证候。 在卫气营血辨证中，归属血分证。多见于外感温热病中，因邪热亢盛，燔灼心肝二经所致。 【审证要点】 高热兼见动风之象。 【临床表现】 高热 ，或见 烦躁，躁扰如狂，神志昏迷 ，或见 手足抽搐，颈项强直，两目上视，甚则角弓反张，牙关紧闭 ，或见 舌质红绛，苔黄燥，脉弦数 。 【辨证分析要点】 （ 1）有热灼肝经之动风见症（手足抽搐，颈项强直，角弓反张）。 （ 2）有热扰心神见症（高热烦躁，发狂，神志昏迷等）。 (三 )阴虚动风证 【概念】 阴虚动风证是指由于阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。 多因外感热性病后期，阴液耗损，或内伤久病，阴液亏虚，致使筋脉失养而成。 【审证要点】手足蠕动、眩晕等动风症状兼有阴虚。 【临床表现】 手足蠕动，眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，形体消瘦，舌红少津，脉细数。具体分析参见肝阴虚证 。 (四 )血虚生风证 【概念】 血虚生风证是指由于血液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。 多见于内伤杂病，因久病血虚，或因急性、慢性失血，而致营血亏虚，筋脉失养所致。 【审证要点】 肢麻振颤、眩晕等动风症状，兼见血虚的表现。 【临床表现】 手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣，舌质淡白，脉细弱。具体分析参见 肝血虚证 。 热灼肝经 ， 引动肝风 阴血暗 耗 气郁化 火 阳失制约 虚风内动 阴虚动 风 血虚生 风 热极生 风 肝风四证鉴别： 应从病因病机及临床表现加以鉴别。 凡肝病出现动风的征象，多为 急病、重病 。 热极生风 ,因热邪伤津耗液，筋脉失养所致，故以高热伴见手足抽搐有力，颈项强直为诊断要点，属实热证； 肝阳化风 ,系由肝肾阴虚，肝阳亢逆失制而成，以眩晕欲仆，项强肢颤，手足麻木或卒然昏倒，口眼喎斜，半身不遂，舌强不语为主症，属阴虚阳亢 (或上实下虚 )之重证； 血虚生风与阴虚动风 ,均由阴血亏虚，筋脉失养而成，以手足麻木，震颤或蠕动无力为其风动的特点，均属虚证。 七、寒滞肝脉证 【概念】 寒滞肝脉证是指由于寒邪侵袭，凝滞肝经，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候，又称寒凝肝经证，简称肝寒 【审证要点】 少腹、阴部、巅顶冷痛，脉弦紧或沉紧等。 【临床表现】 少腹冷痛，阴部坠胀作痛，或阴囊收缩引痛，或见巅顶冷痛 ，或见 得温则减，遇寒加甚 ，或见形寒肢冷 ，或见 舌淡苔白润，脉象沉紧或弦紧 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有肝经寒凝气滞见症 （ 少腹冷痛 ， 阴部坠胀作痛 ， 阴囊收缩冷痛 ， 或巅顶冷痛 ， 脉沉迟或弦紧 ） 。 （ 2） 有寒邪伤阳见症 （ 形寒肢冷 ） 。 第五节 肾病辨证 肾病 主要反映在人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常等方面， 其常见症状为： 腰膝酸软或痛、耳鸣耳聋、齿摇发脱、阳萎遗精、精少、女子经少、闭经、不孕、水肿、呼多吸少、二便异常等。 肾病多虚证 ，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。而膀胱的证候则主要是因湿热而致。 肾 一、肾阳虚证 病 二、肾虚水泛证 常 三、肾阴虚证 见 四、肾精不足证 证 五、肾气不固证 候 一、肾阳虚证 【概念】 肾阳虚证是指由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候。 多因素体阳虚，或年高命门火衰，或久病伤阳，它脏累及于肾，或因房事太过，日久损及肾阳所致。 【审证要点】 性与生殖机能减退，二便失司，并伴见形寒肢冷，腰膝酸冷等虚寒之象。 【临床表现】 面色白或黧黑 ， 腰膝酸冷 ， 形寒肢冷，尤以下肢为甚 ， 神疲乏力 ，男子阳痿，早泄、精冷，女子宫寒不孕 ，性欲减退，或见 五更泄泻、完谷不化，或小便频数、清长，夜尿多 ，或 尿少，周身浮肿 ， 舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚 。 【 辨证分析要点 】 （ 1） 有肾阳不足 、 生殖机能减退见症（ 腰膝酸冷 ， 男子阳萎 、 早泄 、 精冷 ， 女子宫寒不孕 ， 性欲减退 ） 。 （