肾病综合症PPT课件.ppt

肾病综合征 (Nephrotic Syndrome),.,一、定义和分类, 定义 多种肾脏疾病 肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性 大量蛋白尿、低蛋白血症等, 分类, PNS(Primary Nephrotic Syndrome) SNS(Secondary nephrotic Syndrome) CNS(Congenital nephrotic Syndrome),肾病综合征分类及常见病因,二、病理生理与临床联系, 大量蛋白尿 低蛋白血症 高度水肿 高脂血症,大量蛋 白尿,低蛋白 血症,高度 水肿,高脂 血症,早期电荷屏障消，晚期分子屏障消失,肾小球内“三高”,（肝）脂Pro合成，（外周）脂质分解与利用,“三高一低”之间的关系,低蛋白血症、RAS系统激活 原发于肾内的钠水潴留,食欲减退、蛋白摄入不足、吸收不良,肝脏代偿性合成白蛋白不足以克服丢失和分解,四、临床表现与病理类型, 肾病综合征表现不伴/伴肾炎综合征表 现 病理类型（见图） 微小病变型肾病 系膜增生性肾炎 膜增殖性肾炎（系膜毛细血管性肾炎） 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化,肾小球滤过膜示意图-1,肾小球滤过膜示意图-2,光学显微镜所见,电子显微镜所见,Different colors indicate the various cell types in a glomerulus green = epithelial cells yellow = endothelial cells red = mesangial cells,Glomerular cells,微小病变型肾病（MCD）,1、临床特点,占儿童PNS的80%90%，成人 20%25%。常无持续性肾功能损害和 高血压，约15%伴镜下血尿。大多对激素 敏感，但常复发（60%）。,2、病理检查,光镜：肾小球基本正常或仅有轻微系 膜增生和基底膜及肾小管上皮 细胞空泡变性。 免疫病理：免疫球蛋白和补体均阴性。 电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛 融合。, 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,1、临床特点,占我国PNS的10%-20%， 约50%60%表现为NS，几乎均伴有血尿，肾功能损害、高血压和贫血出现早，病情常持续进展， 50% 70%患者的血清C3持续降低。激素治疗效果差，发病10年后约半数病例进展为CRF。,2、病理检查,光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，可插入 到肾小球基底膜和内皮细胞之间，呈“双 轨征”。,免疫病理：IgG和C3在系膜区和毛细血管壁呈颗 粒状沉积。,电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积, 膜性肾病（MN）,1、临床特点,占我国PNS的25%30%， 约80%表现为 NS，30%伴有镜下血尿。易出现血栓和栓塞并发 症，肾静脉血栓形成率高达40%50%。约60% 70%的早期（钉突形成以前）患者对激素和细胞毒 药物有效，病理检查已有钉突形成者常无效。,2、病理检查,光镜：肾小球基底膜增厚，增 厚的基底膜逐渐呈钉突状结构 中空的链环状或“双轨征”结 构。,免疫病理：IgG和C3沿毛细血管壁呈颗粒 状沉积。,电镜：基底膜上皮下可见电子致密物沉积， 常伴广泛足突融合,图示：电子致密物质弥散性分布在增厚的肾小球基底膜上,系膜增生性肾炎（MsPGN）,1、临床特点,占我国PNS的30%，又分为IgAN和 非IgA系膜增生性肾炎，前者约15%、后 者约50%表现为NS，大多伴有血尿，尤 其前者几乎均有血尿。随病变程度加重肾 功能损害和高血压的发生率增加。轻、中 度者对激素和细胞毒药物有效，重者无效。,2、病理检查,光镜： 肾小球系膜细胞和 系膜基质弥漫性增 生。,免疫病理：IgA/IgG/IgM和C3沿系膜区或伴毛细 血管壁呈颗粒状沉积。以IgA沉积为主者，称IgAN。 以IgG或IgM沉积为主者，称非IgAN,电镜：系膜区可见电子致密物, 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,1、临床特点,占我国PNS的5%10%，3/4患者伴血 尿，1/2伴高血压，1/3有肾功能损害，部分 病人有近端肾小管功能损害。本病对激素和细 胞毒药物治疗效果较差。但近年研究发现，激 素诱导缓解延长至3个月，甚至更长时间，可 使部分患者病情缓解。,2、病理检查,光镜：局灶节段性肾小球硬化（系 膜基质增多、毛细血管闭塞，球囊 粘连），相应肾小管萎缩、间质纤 维化。,免疫病理：IgM 和C3在肾小球受累节段呈团块状 沉积,电镜：系膜基质增多，GBM塌陷，电子致密物沉 积（D）(电镜，5000),五、并发症, 感染：原因；部位；危害 血栓与栓塞：原因；部位；危害 AKI: 原因；病理变化；预后 蛋白质及脂质代谢紊乱： 低蛋白血症 营养不良 低免疫球蛋白血症 感染 金属结合蛋白 微量元素缺乏 内分泌激素结合蛋白 内分泌紊乱 药物结合蛋白 影响药物疗效 血栓与栓塞形成；心血管并发症 高脂血症 血液粘稠度 脂质肾毒性 肾小球硬化，间质纤维化,五、诊断与鉴别诊断, 诊断标准 1、经典标准 2、非经典标准（早期） 排除各种继发性NS,经典诊断标准,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,国内：尿蛋白定量3.5g/ 24h 国外： 3.5g /（1.73m2 24h）,血胆固醇6.5mmol/L 甘油三脂1.24mmol/L,（ALB30g/L）,排除各种继发性NS,继发性NS常具有以下特征: 1、常有糖尿病、风湿性疾病（如SLE、过敏性紫癜等）、乙型肝炎、肿 瘤（如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等）、淀粉样变等病史及其特征； 2、常具有以下1数项实验室检查特征： （1）高体温； （2）重度血沉增快； （3）高IgG血症； （4）高球蛋白血症； （5）高球蛋白血症；（6）高尿酸血症； （7）高钙血症； （8）肾小管功能损害先于小球功能损害,七、治疗, “五抗一对症” 抗抗原（细菌、病毒、原虫、寄生虫、 肿瘤） 抗抗体（免疫抑制及免疫增强剂） 抗补体（激素、肝素）,抗凝（凝血因子、红细胞聚集、 血小板聚集、血栓） 抗炎（激素、非特异性消炎药） 对症：利尿、降压、降脂、降尿蛋白、 饮食等,肾病综合征的糖皮质激素治疗（1）, 作用机制 抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞 增生和浸润 ； 改善肾小球基底膜的通透性，减少蛋白尿； 抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，利尿消肿。,肾病综合征的糖皮质激素治疗（2）, 用法 经典治疗 冲击疗法 （1）适应证：难治性NS （2）用 法：1015mg/(kgd)，溶于5% GS 250ml中，于1h滴注，连续3天为1个疗程，必要时每间隔1周再用1个疗程，两疗程之间以泼尼松0.51mg/kg，隔日晨起顿服，以后逐渐减量维持。,肾病综合征的糖皮质激素治疗（3）,（3）注意事项： “甲强龙”5g/1疗程，易致感染； 注射过速可致心跳骤停死亡； （4）主要副作用： 感染（细菌、霉菌）； 消化道出血； 高血压； 高血糖； 骨质疏松,免疫调节治疗（1）, 免疫抑制剂 适应证： 激素效果差或副作用太大使激素应用受限 难治性NS。 单用效果不如激素，合用可提高激素疗效。 常用药物：常用CTX、环孢素A（CsA）、霉酚酸酯 （MMF）、普乐可复（FK506）和大剂量丙种球蛋白静滴 （IVIgG）等。,免疫调节治疗（2）, 环磷酰胺治疗（首选药物） 机制：主要通过与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成（也可干扰RNA的功能）而杀伤B细胞（也能抑制T细胞），阻止其繁殖而抑制免疫反应。 用法： （1）经典疗法 2mg/kg.d，口服或隔日静注，疗程612g。 （2）冲击治疗,