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新农合政策执行中行为主体策略分析 一、社会政策执行中行为主体的策略行为 社会政策执行中行为主体的策略行为是指社会政策行为者基于对特定情境的认知而进行的有目的、有意识的行为，行为者行动时并不一定有明确的目标和严密的计划，而是针对情境的变化调整行为方式，以实现有利于自身的结果。 在某项具体的社会政策执行中，行为者可能在具体环境与自身因素的制约下，适应性地选择有利于自身的一种或多种策略行为。当前，我国社会政策执行行为主体的策略行为主要表现为以下四种类型：变通、敷衍、逃避、抗拒。社会政策执行行为主体的“变通”，是指行为者在未得到政策制定机构或政策执行机构正式准许的情况下，自行改变政策中的某些内容，从而推行一套经过改变的制度安排；社会政策执行行为主体的“敷衍”，是指行为者表面上承诺服从政策安排、配合政策的执行，实质上并没有严格按照政策要求调整自身行为方式，只是部分或形式化地执行某项社会政策；社会政策执行行为主体的“逃避”，是指行为者对社会政策采取漠然的态度，即尽量避免与社会政策发生正面的关系，通过对某项政策的“架空”来保证自己的利益；社会政策执行行为主体的“抗拒”，是指行为者公开表明对社会政策的不满，并拒不执行某项社会政策。“抗拒”所表现的对社会政策的驯服态度最弱，在现实中最少运用。 产生策略行为的原因，是由于在我国社会结构转型与经济体制转轨的时期，政策安排所包含的激励与惩罚机制不健全、社会正式规则与非正式规则之间矛盾的加剧，影响到社会成员对政策安排的认知，使其对政策的认知与政策制定者所宣称的意图之间出现偏离。同时，社会结构、社会群体的分化越来越明显，政策执行中行为群体面临政策安排与自身利益的冲突、资源条件匮乏等因素的制约。在以上因素的综合影响下，目标群体对政策的认同意愿降低，就可能实施种种策略行为。 新型农村合作医疗（下简称“新农合”）政策执行有三个主要的行为主体，即地方政府、农村居民、医疗机构。由于各种因素的影响，导致这三个行为主体中的一部分行为者采取策略行为以避免损失、增加利益，这是三方利益博弈的行为表现。 二、新农合政策执行中农村居民的策略行为 由于农村居民对医疗保障制度不了解、互助共济意识不强、对新农合信任度不高、对基层政府信任感不强，兼之一部分农村居民贫困，导致一部分农村居民采取逃避、纠缠、违规等策略行为应对新农合制度。 第一，部分农民逃避的策略行为。“不参合”是逃避的形式之一；“不表态”也是逃避的形式之一。湖南桂阳县2003年试点，第一年参合率24.55%。究其原因，县人民政府说：“一是农民的互助共济意识不强。部分农民认为自己身体好，不会生病，交钱后自己受益不到。二是医药购销体制不顺。药店药品普遍低于医疗机构药品价格，这样使农民误认为搞合作医疗是卫生部门搞行业垄断。三是原合作医疗的影响。以前，由于各级财政不补助，只靠农民个人筹资，筹资额少，补助比例低，对农民吸引力不大，办了几次都未成功，这些都给农民心中留下阴影。四是外出打工人员多。桂阳有13万人口长期在外打工，有的甚至举家长年在外。由于打工多属青壮年，而留在家中的基本上是老人和小孩，老人和小孩既无经济来源又不能做主参加合作医疗。五是自然灾害的影响。农民减收严重，不少农民认为每人每年20元筹资标准太高。”通过大张旗鼓的宣传发动，目前无论是全国，还是各省、市、县，参合率一般较高。但这并不说明农民的思想障碍就已经克服了。在中西部，年人均10元的参合费实在是不高，如涟源仅占农民2004年纯收入2，118元的0.4%；即使20元参合费也仅占桂阳农民2003年人均纯收入2，973元的0.67%，但如果提高参合费，筹资困难马上又会显露出来。 第二，少数农民纠缠的策略行为。在新农合基金不够满足参合农民基本医疗服务需要的情况下，对参合农民发生的医疗费用，必须设计成两个部分，除基金补偿外属于农民自费的部分：一是起付线以下；二是封顶线以上；三是基本药物目录之外；四是基本诊疗项目之外；五是有第三方责任的意外伤害（车祸、工伤、斗殴等）；六是当事人违背道德、法律法规造成的后果（吸毒、服毒等）及本人应自负责任的行为（如酗酒之后果）；七是治疗过程中附带发生的非医疗性费用（如伙食费、陪护费等），等等。一部分参合农民住院治疗后，发觉自己的医疗费用一部分甚至大部分不在合作医疗基金补助范围之内时，有的人则采取“纠缠”这一策略，反反复复到乡合管站、县合管局要求补偿。这既影响了正常的工作秩序，又增加了大量的工作负担。 第三，个别农民的违规行为。新农合政策执行中个别农民的违规行为，包括冒名顶替、假病历、假处方、假票据。一是冒名顶替，如涟源市，“由于涟源农业人口基数大，外出打工人数多，住院人口多，管理不能完全到位。冒名顶替，虚开发票，虚报费用以骗取合作医疗基金的事情时有发生。”二是假病历、假处方：如在涟源市，“涟源合作医疗管理办法规定，因车祸、服毒、吸毒、酗酒、工伤事故及打架斗殴发生的医疗费用，合作医疗不予补助。这种病人会千方百计将不可报的范围和病种变换成可报范围和病种，监管难度很大。2006年69月份，共稽查意外伤害855人，其中不符合补助政策的219人，排外率25.6%，节约了合作医疗基金40余万元。”三是假票据。个别农民提供假票据，恶意骗取合作医疗基金。“比如涟源前年发现一起开假医药发票骗取合作医疗基金近8，000元严重违规事件，由于行骗的农民全家一直在广东打工，我们无法找到本人，骗取的资金无法追回。” 三、新农合政策执行中医疗机构的策略行为 在政府投入不够、陈年旧债、成本提高等状况下，新农合定点医院为更快更多地增加收入与利润，有的采取了策略行为或违规行为。 第一，部分医疗机构变通的策略行为。针对“单病种付费”的策略行为，一种方式是形式上不超出最高限额标准，实际上缩减医疗成本，采取减少医疗服务量的办法对付，或者是对患者减少医药量，或者是缩短住院日；另一种方式是尽可能向最高限额靠拢：当病情不够严重，医疗花费达不到“单病种付费”规定的上限时，则尽可能把治疗消费额往上靠拢。例如，在某病种付费地区，发现同一个病种的费用“惊人”的一致，且非常接近标准。例如，阑尾炎付费标准1，200元，则每一位病人的费用在9901，200元之间，且大多数在1，200元以下，很多病例是差几毛钱就到了1，200元。三是病种由无最高定额报销病种向有最高定额报销病种靠拢：在某县8种只有最低定额报销的病种中，有些可以很容易升级为同一类有最高定额病种。例如，心绞痛急性发作（只有最低定额400元）可以升级为急性心肌梗塞（最低定额700元，最高定额1，200元）。 第二，少数医疗机构误导的策略行为。误导也是一种“变通”的策略行为。一是诱导住院。部分医院“诊断”向可报销病种“无限靠拢”：有的是普通感冒升级为肺炎入院：只要诊断中有X摄片提示的肺部的炎症现象即可，哪怕是一点点，普通感冒就可能升级为肺炎入院；有的是，“重感冒”住院：在一个乡镇卫生院，发现因“重感冒”住院的比例很高，而且多数住院病人的情况“惊人”相似。一般都是因患感冒，先在村医处打两天点滴，第三天转到乡镇卫生院住院。而转诊的村医平均可得到50元左右（2070元）的“回扣”。二是诱导手术。据据新农合试点工作评估组的调查发现，有一个乡镇卫生院，2005年一年所有的住院病人中有500例阑尾炎；另一个乡镇卫生院，某年12月份的报销病例31份，其中急性阑尾炎手术20例，占报销病例64.5%，达到了登峰造极的地步。三是诱导使用超出共付范围的药品与诊疗项目。在医疗过程中，患者的病情、治疗疾病适合的药品、诊疗项目，这些信息病人一般是盲目的，而医者往往一清二楚。医者为了增加收入，当告知患者“因病情需要超出基本药品目录的自费药物”、“因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目”才能有效治病时，患者往往不得不“签字同意”。这样，住院医疗总费用就增加了。 第三，个别医疗机构违背政策的违规行为。一是假处方。有的是医患合谋套取合作医疗基金，采用了非基本医疗范围的诊疗手段或药品，但向合作医疗管理机构提供的票据写的是共付范围的诊疗手段与药品。有的是假处方，服用的是甲药，处方是乙药，其结果是医院增加了营业额，患者服了非基本药物，而基金却受到了不必要的损失。二是假住院。例如，“通过建立和落实住院病人申报和查房制度，我们基本上杜绝了冒名顶替和挂床住院现象，10%15%的住院病人排除在补助范围之外，每月节约基金30万元左右，确保了基金的安全。”心律稍有变化（只要有心电图变化即可确诊）即被诊断为冠心病，某乡镇卫生院12月冠心病病例达7例，占报销病例22.58%。三是骗取基金。如在涟源市，“甚至有个别医务人员与病人联合进行虚假住院，套取合作医疗基金”。华容县也存在这样的情况：“从督查结果看，95%以上的定点医院都能按章兑现，但也有个别乡镇和定点医院存在冒名顶替和虚报冒领的现象。” 四、新农合政策执行中地方政府的策略行为 部分地方政府在执行中央政府社会政策中曾或多或少地采取策略行为，亦即“上有政策，下有对策”。一是编制与人员的变通。意见规定“各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。” “委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员由县级人民政府调剂解决。根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。”部分地方政府在执行这一政策规定时，采取了变通策略：从乡镇政府、乡镇卫生院以抽调人员形式设立乡镇合管站，其工作经费由乡镇政府承担、人员工资由原单位发放，表面上符合政策，但实际上这是一种“调整制度安排的组合结构”的变通行为。二是基金管理的变通。L市的做法是：“参加新型农村合作医疗的农民在5，000元以下的住院费用由各乡镇（办事处）合管站负责报销，5，000元以上的住院费用由市合管局负责报销。”从表面上看，这仅仅是医疗费用分段审核的程序性手段，但“各合管站必须加强审核，严格按每人每年12元标准控制补助范围及标准，超过部分由各乡镇自行负责”。2005年把标准提高到每人每年13元。这就把L市新农合制度事实上划分为两个阶梯，次住院费用5，000元以下的