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心 力 衰 竭,（heart failure）,心力衰竭 (heart failure),定义: 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或）射血能力受损而引起的一组综合征。,病 因, 基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重,病 因, 诱因 感染 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因 心律失常 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病变加重,病理生理,（一）、代偿机制 Frank-Starling机制,病理生理,2. 心肌肥厚 3. 神经体液的代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活,病理生理,二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（ANP and BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、关于舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）,心力衰竭的类型, 左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰,心力衰竭的分期,A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,心功能的分级,I 级 患有心脏病但活动量不受限制。 级 体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级 体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,第一节 慢性心力衰竭,慢性心力衰竭（chronic heart failure）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。,临床表现,（一）左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主。 1. 症状 （1）程度不同呼吸困难 劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，急性肺水肿。 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状,临床表现,2. 体征： （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征,临床表现,（二）右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。 1. 症状 （1）消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 （2）劳力性呼吸困难,临床表现,2.体征 (1)水肿 首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。 (2)颈静脉征 (3)肝肿大 (4)心脏体征,临床表现,(三) 全心衰竭,（一）X线检查 （二）超声心动图 （三）放射性核素检查 （四）心-肺吸氧运动试验 （五）有创性血流动力学检查,实验室检查,诊断,心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。,鉴别诊断,1.支气管哮喘 2.心包积液、缩窄性心包炎 3.肝硬化腹水伴下肢浮肿,治疗,治疗原则和目的 治疗原则：防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。 治疗目的： 缓解症状。 提高运动耐量，改善生活质量。 阻止或延缓心肌损害进一步加重。 降低死亡率。,治疗,治疗方法 1病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 一般治疗 休息 控制钠盐摄入,治疗,药物治疗 利尿剂的应用 1）噻嗪类利尿剂 2）袢利尿剂 3）保钾利尿剂 螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利,（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,治疗,1）血管紧张素转换酶抑制剂 主要作用机制 抑制肾素血管紧张素系统；抑制缓激肽的降解。 副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高钾及干咳。 禁忌证：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女及对ACE抑制药物过敏者。 双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（225mol/L）、高钾（5.5mmol/L）及低血压者亦不宜应用本药品。,治疗,2）血管紧张素受体阻滞剂 作用机制 阻断RAS的效应与ACE抑制剂相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用。 副作用 与ACE相关的副作用，除干咳外均可见于应用ARBs时，用药注意事项也类同。,治疗,3）醛固酮受体拮抗剂的应用 作用机制 阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。,治疗,（3）受体阻滞剂的应用 机制：对抗交感神经激活 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞,治疗,（4）正性肌力药 1）洋地黄类药物 药理作用正性肌力作用电生理作用迷走神经兴奋作用 洋地黄制剂的选择地高辛毛花苷C毒毛花苷K 应用洋地黄的适应证,治疗,洋地黄中毒及其处理 影响洋地黄中毒的因素 洋地黄中毒的表现 洋地黄中毒的处理,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Ca+,Ca+,Na-K ATP酶,Na-Ca 交换,肌丝,地高辛,收缩性,洋地黄类药物,治疗,2）非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 （5）肼苯达嗪和硝酸异山梨酯,治疗,慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心力衰竭分期： A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。 B期：除A期中的措施外，有适应症的患者使用ACE抑制剂，或受体阻滞剂。 C期及D期:按NYHA分级进行相应治疗。,治疗,按心功能NYHA分级： 级：控制危险因素；ACE抑制剂。 级：ACE抑制剂;利尿剂; 受体阻滞剂；用或不用地高辛。 级：ACE抑制剂;利尿剂; 受体阻滞剂；地高辛。 级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用受体阻滞剂。,舒张性心力衰竭的治疗, 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。 肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂 。 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药。,“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗,1.“顽固性心力衰竭” 又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。 寻找、纠正潜在的原因 调整心衰用药 血液滤过或超滤 心脏再同步化治疗 2.不可逆CHF患者大多是病因无法纠正的，其惟一的出路是心脏移植。,第二节 急性心力衰竭 (acute heart failure, AHF),定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。,病因和发病机制,常见病因有： 1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。 3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。,心脏收缩力 心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病因和发病机制,临床表现 肺水肿：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者致神志模糊。 心尖部第一音减弱，频率快 ，奔马律，P2亢进。两肺满布湿性啰音和哮鸣音。,诊断和鉴别诊断 根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。 急性呼吸困难需与支气管哮喘鉴别 与肺水肿并存的心源性休克需与其他原因 所致休克鉴别