心脏瓣膜病(3).ppt

济宁医学院附属医院 心内监护室 崔英华 掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发 症和治疗原则； 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴 别诊断及手术适应证； 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查 方法及治疗上的新进展。 心脏瓣膜 平面示意图 心脏血流动 力学示意图 概 述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。 病因 炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常 病变 心瓣膜结构、功能异常（单瓣 、多瓣急、慢性狭窄或关闭不 全） 结局血流动力学显著改变 瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血 液反流 瓣膜狭窄-心腔压力负荷增加 瓣膜关闭不全-心腔容量负荷增加 概概 述述 l瓣膜受累情况： 最常受累为二尖瓣，约占70； 二尖瓣+主动动脉瓣，占2030； 单纯单纯 主动动脉瓣病变为变为 2一5； 三尖瓣和肺动动脉瓣，少见。 二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis, MS 男性，44岁，农民。 胸闷、心悸2月，加重1周。 2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼 吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状 进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动 即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂 来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大 便正常。近3月有游走性大关节红肿热痛。 胸闷、呼吸困难： 肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病 与活动相关，可能 肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等 阵发性夜间呼吸困难 心源性？ 心力衰竭？ 心悸原因 心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症 阵发性发作 心律失常可能性大 游走性大关节红肿热痛 风湿性关节炎 心源性疾病： 心衰、心律失常 风湿性关节炎 互相关系？ P110次/分 R18次/分 P110/70mmHg n半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下 肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_。HR119次/ 分，律 ，S1_，心尖区闻及 3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉 _。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿 舒张期隆隆样 小水泡 短拙 不大呈梨形 绝对不齐强弱不等 二尖瓣 胸片 患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况？ 该疾病有哪些危害？ 如何治疗？ 最常见原因：风湿热 男/女 1：2 风湿热 MS Etiology 女性患者占2/3 95% 5% 荚膜：透明质酸 酶 细胞壁：M蛋白、M相关蛋 白 N-乙酰葡糖胺 细胞膜：蛋白、脂质、糖 关节 心肌 心内膜 下丘脑/尾核 心肌 A组链球菌 链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体心肌、心瓣 膜，激活补体成分产生炎性病变 相同的抗原性，产生免疫交叉反应 链球菌感染诱导的异常免疫反应 环形红斑（箭头处）环形红斑（箭头处） 皮下小结（标示处）皮下小结（标示处） 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多发性关节炎 关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节 CRP阳性 抗链球菌的抗体滴度增高 环形红斑 P-R间期延长 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断 为风湿热。 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。 Jones 标准的例外 有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一 的应考虑风湿热: 排除其他原因的舞蹈病排除其他原因的舞蹈病; ; 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; ; 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或 几个次要表现时提示风湿热复发。几个次要表现时提示风湿热复发。 风湿热 瓣膜交界处粘连 (30%) 瓣膜游离缘粘连 (15%) 腱索粘连 (10%) 以上部位复合病变 (45%) MS Pathology NormalMS MS Pathophysilogy 正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c 轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c 1.0-1.5 c 0.12s 0.12s伴伴 切迹，切迹，P PV1 V1终未负向电量增大； 终未负向电量增大； 肺高压时可有右肺高压时可有右 室肥厚。室肥厚。 V1II MS ECG 左房增大呈“二尖瓣型P波” MS ECG 右室增大 MS 超声心动图典型改变 M型：二尖瓣城墙样改变 二维： 二尖瓣前叶圆拱状、 后叶活动减少；瓣叶 增厚、交界处粘连； 瓣口面积缩小 连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积 经食管超声：检出左房及左心耳血栓 心脏 M 超模式图 前叶 后叶 M超：正常二尖瓣运动 前叶 后叶 城 墙 样 改 变 M型 超声 MS 二维超声前叶圆拱状 瓣叶增厚粘连、瓣口缩小 MS 经食管超声 左心耳 血栓 MS 诊断 心尖部舒张期 隆隆样杂音 X线/心电图示 左心房增大 超声心动图特征 确诊MS MS 鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别 ： 1) 经二尖瓣的血流增加 2) Austin-Flint杂音 3) 左房粘液瘤（杂音随体位改变） MS 并发症 1.心房纤颤：常见、相对早期发生 2.急性肺水肿：重度MS的严重并发症 3.右心衰竭：晚期常见并发症 4.血栓栓塞：发生率20% 5.感染性心内膜炎：较少见 6.肺部感染：常见 MS 治疗 1.一般治疗 2.并发症的处理 3.介入和手术治疗 MS 一般治疗 1)预防风湿热复发 2)预防感染性心内膜炎 3)无症状者定期复查、避免剧烈活动 4)有呼吸困难者休息、限盐、利尿 MS 并发症处理 1. 大量咯血：坐位、镇静、利尿 2. 急性肺水肿： 坐位、吸氧、镇静、利尿 、血管扩张剂、洋地黄 血管扩张剂选用硝酸酯类 ，避免使用动脉扩张剂 洋地黄仅用于MS伴房颤及 快速心室率者，窦律无益 注意事项 MS 并发症处理 3.心房颤动 控制室率，争取复律，预防栓塞 血动学稳定：控制心室率 血动学不稳定：立即电复律 有指证：复律 无指证：控制室率+抗凝 心室率控制目标： 静息时：70次/分左右 活动时：90次/分左右 治疗目的 急性房颤 慢性房颤 MS 介入和手术治疗 1)经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选 2)闭式分流术： 3)直视分离术:严重钙化累及腱索和乳 头肌,左房有血栓 4)瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化 合并二尖瓣关闭不全 已被经皮球囊二尖瓣 成形术取代 AB CD MS 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态 MS 预后 药物治疗年代存活率: 无症状诊断后 10年存活率84% 有轻症状者 10年存活率42% 中重度症状 10年存活率15% 心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因 手术及介入治疗：明显改善症状与预后 二尖瓣关闭不全 Mitral incompetence Mitral regurgitation, MR 男性，76岁，退休教师。 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。 患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛 ，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓， 持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。 4h前始感胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行 进一步诊治，遂来院求诊。 既往史：高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。 nP109次/分 R22次/分 BP190/70mmHg n偏胖，端坐卧位，急性面容， 唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸 音粗，下肺可闻及湿罗音。心 尖搏动左侧第六肋间锁骨中线 外0.5cm。心界_。 HR109次/分，律齐，心尖区可 闻及3/6级_杂音，向 左腋下传导，A2亢进,主动脉可 闻及_。 向左下扩大 收缩期吹风样 收缩早期喀喇音 胸痛 胸壁疾病 心血管疾病 冠心病：心梗、心绞 痛 主A夹层 心包炎 呼吸系统疾病 肺梗塞 气胸 肺炎、肺癌 纵隔疾病 其他 n冠心病 n心梗？ n胸闷、呼吸困难 n心衰？ nLVEDD 59mm nLVESD 40mm nLVEF 34% n二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂 n左室前壁、心尖部动度减弱、室壁 变薄 血常规示 白细胞1.1*1012/L,N75% 心肌酶示 CKMB300IU/L,明显升高 肌钙蛋白示明显升高 患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况？ 该疾病如何治疗？ 瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌 Introduction 瓣膜装置 二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置 的各个成分、以及左心室结构和功 能的完整性 根据病程进展速度，临床上分为 急性、和慢性MR MR Introduction 一、瓣叶 1. 风湿性损害最为常见 2. 二尖瓣脱垂 3. 感染性心内膜炎破坏瓣叶 4. 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5. 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 病因 二、瓣环扩大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2. 二尖瓣环退行性变和钙化 三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合） 四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变 等） MR 病理生理Pathophysilogy 急性MR 无足够时间代偿 LVEDP及LAP急剧升高 较快发生肺淤血、肺水肿 MR 病理生理Pathophysilogy 慢性MR 通过Frank-Starling机制代偿 EF较长时间维持正常 LVEDP及LAP无明显上升 失代偿出现左心衰、全心衰 MR 临床表现 Clinical manifestations Symptoms 急性MR 轻度：轻度劳力性呼吸困难 严重：左心衰、肺水肿、休克 慢性MR 轻度：可终身无症状 严重：疲乏（fatigue） 心悸（palpitation） 呼吸困难（dyspnea） 疲乏无力突出 MR 临床表现 Signs P2 亢进、S4 阳性 心尖部收缩期低调、递减型杂音 心尖部全收缩期高调、一贯型杂音慢性MR 急性MR 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导 MR 实验室检查laboratory examination 1.胸部X线(chest X-ray) 2.心电图(ECG) 3.超声心动图(Echocardiography) 4.放射性核素心室造影 5.左心室造影 胸部X线chest-X ray 急性MR慢性MR 心影多正常 明显肺淤血征 左房左室增大 晚期肺淤血征 急性肺水肿X线表现（蝴蝶状影 ） 急性MR 肺水肿X 线征象 MR 超声心动图 M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色多普勒诊断MR敏感性几乎可 达100%，通过测定LA内最大反 流束面积半定量反流程度： 8cm2：重度MR 彩色多普勒探测到LA内反流束 MR 诊断 急性MR慢性MR 病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊 心尖部典型杂音 X线LA、LV增大 超声心动图确诊 MR 鉴别诊断 1.三尖瓣关闭不全 2.室间隔缺损 3.主、肺A瓣狭窄 4.梗阻性肥厚型心肌病 MR 并发症 心房颤动(atrial fibrillation) ： 见于3/4的慢性重症MR 感染性心内膜炎：较MS常见 栓塞：较MS少见 心力衰竭 二尖瓣脱垂并MR：猝死 MR 治疗 内科治疗 术前过渡措施 外科治疗 根本措施 人工瓣膜置换术、瓣膜修复术 急性MR 治疗目的： 降低肺静脉压、增加心 排血量、纠正病因 主要药物：硝普钠、利尿剂 MR 治疗慢性MR 内科治疗 1.预防感染性心内膜炎及风湿活动 2.无症状定期随访 3.心房颤动：多数只需满意控制室率 4.心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、 洋地黄 MR 治疗慢性MR 外科手术 1.人工瓣膜置换术 2.二尖瓣修复术 有症状或LV功能障碍后换瓣能提高存活 率，但效果不如单纯MS或主动脉瓣疾患 适应证：非风湿性、非感染性、非 缺血性MR MR预后 药物治疗年代存活率: 慢性重度MR 5年存活率80% 10年存活率60% 单纯二尖瓣脱垂无明显反流 预后良好 年龄50岁、明显反流、瓣叶冗长增厚、 左心室左心房增大者预后较差 手术治疗：明显改善症状与预后 主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis 贾某某，男，59岁，工人。 发作性胸骨后不适伴头晕1年余，再发2天。 患者于1年余前开始出现发作性胸骨后不适，呈烧灼感，伴 有头晕、眼黑，多于快走、上坡、重体力活动时发作，持续 1-2分钟左右，经休息后可缓解，症状发作时不伴有心悸、 胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无晕厥、肢体活 动不灵等，起初未重视。 约2天前患者上山过程中再发胸骨后烧灼样不适，并放射至 咽喉部出现烧灼感，且伴有头晕、眼黑，随即晕倒，当时意 识清醒，持续2分钟左右症状缓解。今为求进一步诊疗特来 我院。 既往史：否认高血压病、糖尿病病史。 吸烟：20余支/日30余年，已戒烟1年余。 饮酒：100-150mL/日30余年。 查体：T36.7 P74次/分 R18次/分 BP126/92mmHg，神 志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74 次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第二肋间可闻及III/6级收 缩期杂音，向颈部传导，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未触及，双下肢无水肿。 肝功、肾肾功、血脂、血糖、电电解质质、心肌酶无 明显显异常。 胸片无明显显异常。 心电图电图 ：窦窦性心律，左心室肥厚伴劳损劳损 。 冠脉造影结果示：LAD直接开于左窦，开口可 见偏心斑块，管腔狭窄30-40；LCX开口于右 窦，未见明显狭窄及阻塞；RCA较小，管腔不 规则。 辅辅助检查检查 患者阳性体征有哪些？ 初步诊断是什么？ 主动脉瓣区收缩期杂音还可见于哪些情况？ 该疾病有哪些危害？ 如何治疗？ 病因病理Etiology and Pathology 1.风心病：无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 2.先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形 3.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因2 65岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3 提示 主动脉瓣 先天性二叶瓣畸形 主动脉瓣钙化 血流动力学血流动力学 发生发展过程 心肌代偿过程 正常瓣口3cm2 失代偿时1cm2 病理生理Pathophysilogy 正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著 1.5cm21.0cm2：轻度狭窄 1.0cm20.75cm2：中度狭窄 瓣口 0.75cm2：重度狭窄 主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚 临床表现 Clinical manifestations Symptoms 典型主动脉瓣狭窄三联征： 呼吸困难（dyspnea） 90% 心绞痛（angina pectoris） 60% 晕厥（syncope） 30% 临床表现 Clinical manifestations Symptoms v 严重主动脉狭窄引起心肌缺血（angina pectoris）的机制: 左心室壁增厚 左室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌耗氧 左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉 左心室舒张末期压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低,冠状 动脉灌注压降低 临床表现 Clinical manifestations Symptoms 晕厥（syncope）机制 运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加 运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降 运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心 排血量下降 运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少 望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：胸骨右缘2、3肋间收缩期喷射 性、粗糙 、吹风样杂音，向颈部传导 迟脉：（pulse tardus） 动脉脉搏上升缓慢、细小而持续 临床表现 Clinical manifestations 实验室检查laboratory examination 1.胸部X线：正常 2.心电图：（左心室肥厚及继发ST-T改变、心律失常） 3.超声心动图 4.左心室造影 主要确诊手段 主动脉瓣狭窄超声心动图检查 M型：缺乏敏感性及特异性 二维：确定瓣叶数目、大小 、厚度、活动度 连续多普勒： 计算跨瓣压差和瓣口面积 主动脉 瓣增厚 、开放 受限 二维超 声 主动脉瓣狭窄左室高电压主动脉瓣狭窄左室高电压 心电图表现 左心室肥厚伴有劳损左心室肥厚伴有劳损 诊断 典型杂音+超声心动图 病因诊断 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变 鉴别诊断 1. 先天性主动瓣上狭窄:左锁骨下杂音最 响,向胸骨右上缘和右颈动脉传导,喷射音少见. 2. 先天性主动瓣下狭窄:常合并轻度主动 脉瓣关闭不全,无喷射音. 3. 梗阻性肥厚型心肌病:胸骨左缘最响,不 向颈部传导,有快速上升的重搏脉. 与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别 心律失常:10% 心脏性猝死:1-3% 感染性心内膜炎:不常见 体循环栓塞：少见 心力衰竭 胃肠道出血：多见于老年瓣膜钙化者 治疗management 内科治疗 mandical treatment 目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施： 1. 预防感染性心内膜炎 2. 无症状定期复查 3. 心房颤动尽可能复律 4. 心绞痛小量应用硝酸酯类 5. 心力衰竭： 限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用 小动脉扩张剂和受体阻滞剂 治疗management外科及介入治疗 外科手术Surgical Treatment 1.人工瓣膜置换术：成人钙化型 2.瓣膜整型术：儿童、青年非钙化型 临床应用范围局限 经皮球囊主动脉瓣成形术 预后 可多年无症状， 出现症状后的平均寿命仅3年 晕厥后为3年，心绞痛为5年 心力衰竭90mmHg者应用降压药物 3. 无症状者限制体力活动，定期随访 4. 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 5. 心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、洋地黄 6.心绞痛 可用硝酸酯类药物 7.如有感染及早积极控制感染 8.梅毒性主动脉炎：青霉素治疗 治疗 外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可 逆左室功能损害之前进行 慢性者 外科治疗外科治疗瓣膜置换术瓣膜置换术 预后 急性者 不及时手术，常死于左心衰竭 慢性重症者 5年存活率75% 10年存活率50% 症状出现后病情迅速恶化 心绞痛者5年内死亡50% 严重左心衰竭者2年内死亡50% 手术治疗：明显改善症状与预后 四种瓣膜病特征对比 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭 不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不 全 symptoms 左心衰症状 右心衰症状 无症状 疲乏无力 呼吸困难 三联症（呼吸 困难、心绞痛 、晕厥） 心悸、头部动脉 搏动感、左心衰 症状 murmur 心尖部舒张期 杂音 心尖部收缩 期杂音 主动脉瓣第一 听诊区收缩期 杂音 主动脉瓣第二听 诊区舒张期杂音 Austin-Flint 杂 音 cardiac sound S1增强 OS S1减弱S1正常S1减弱 other signs 二尖瓣面容 迟脉周围血管征 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不 全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣关 闭不全 受累部位 左房-右室 左房-左室 左室 左室 X-ray 梨形 向左扩大 心影可正常靴形 ECG二尖瓣型P波 房颤 左心房增大、 左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 左室肥厚劳 损 Echocar di- ography 城墙样改变左心房内收缩 期高速反流束 主动脉瓣口面 积减小、跨瓣 压差增大 左心室全舒 张期反流束 四种瓣膜病特征对比 157 患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。 患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒 战，体温最高达38，伴干咳，伴流清涕，无胸痛 、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间 阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症 状好转。 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达 38，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一 步诊治收入我院。 158 159 于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣 置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd） 抗凝治疗。 否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核 病史及其密切接触史，否认外伤史，否认 血制品输注史，否认药物及食物过敏史， 预防接种史按计划进行。 160 体温(T)36.7 ，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。 血常规：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分 比76.9%； 血钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红 细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。 凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。 161 入院第2天： 查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌 栓塞远端毛细血管。 心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、 左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性 二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左 房相关。 患者初步诊断是什么？ 病因及发病机制有哪些？ 该疾病有哪些临床表现？ 该病有哪些危害？ 明确诊断还需进行哪些相关检查？ 诊断标准有哪些？ 该疾病如何治疗？ 概念： 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物赘生物 vegetationvegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 分类： 特特 征征 急急 性性 acuteacute 亚亚 急急 性性 subacutesubacute 中毒症状中毒症状明明 显显轻轻 病病 程程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月 感染迁移感染迁移多见多见少见少见 病病 原原 体体金葡菌金葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌 自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 链球菌 65% 亚急性草绿色 葡萄球菌 25% 急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌 ，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次 体、依原体。 链球菌链球菌 葡萄球 菌 高压腔高压腔 瓣口瓣口 先天缺损先天缺损 低压腔低压腔 病理机制（亚急性）：病理机制（亚急性）： 一、血流动力学一、血流动力学 主动脉主动脉 主动脉瓣主动脉瓣 关闭不全关闭不全 瓣叶的瓣叶的 心室面心室面 赘生物形成赘生物形成 二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成 三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血 四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。 心内感染(赘生物的形成，导致瓣 叶破损、穿孔或腱索断裂致瓣膜 关闭不全）和局部扩散（致瓣环 或心肌脓肿、传导组织破坏、乳 头肌断裂和化脓性心包炎） 赘生物碎片脱落致栓塞（组织器 官梗死、动脉管壁坏死） 血源性播散（菌血症的存在） 免疫系统激活引起 （脾大、肾 小球肾炎、关节炎） IE 赘生物 正常主动 脉瓣 IE主动脉瓣 赘生物 1发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 2心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 线状出血线状出血 OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害 RothRoth斑斑 瘀点瘀点 周围体征 三、 瘀点瘀点 petechiaepetechiae 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage 眼眼 底底 视视 网网 膜膜 病病 变变 RothRoth斑： 斑： 视网膜 视网膜 出血的中出血的中 心为白色心为白色 斑片。斑片。 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑 4动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 5非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾 急性急性 心肌梗死心肌梗死 化脓性化脓性 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 心肌脓肿心肌脓肿 心力衰竭 心脏 一、 二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、 四肢 近端主动脉近端主动脉 三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统 四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿 1常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血 2免疫学 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体 3血培养Bloocl Cullure 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗 。 血培养 4心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常 五.心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液 二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物 IE 经食管超声心动图 赘生物 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全 一致，为典型的感染性心内膜炎致 病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣 膜关闭不全 诊断与鉴别诊断 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及 Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准 v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 IE Management 内科治疗 外科治疗 抗微生物药物应用 人工瓣膜置换+赘生物清除 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、 链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生 素 病原微生物已分离时，据药敏结果 感染性心内膜炎的治疗 感染性心内膜炎的治疗 经验治疗是 经验治疗是 指细菌培养尚未指细菌培养尚未 有结果时的用药有结果时的用药 原则和方法。原则和方法。 经验治疗经验治疗 因此时细菌培养 结果尚不知晓，故更 应该考虑全面周全