腹主动脉瘤术中术后并发症.doc

出血：术中出血多发生于血管损伤，左肾动脉，腰动脉，肾动脉和髂动脉是最易受伤的部位，值得注意的是做近心端吻合口时，如果用力过大或者宿主动脉薄弱，可能将主动脉撕裂而不察觉，待移除动脉钳后发生难以控制的出血，因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结，发生这种出血时，可用手指压迫肾上腹主动脉，重新用动脉钳阻断主动脉，用细线轻轻缝合，加一小块肌肉压在吻合口修补处再打结，最危险，最难处理的是左髂静脉损伤，匆忙中盲目压迫止血，又将裂口撕大，累及下腔静脉，发生静脉损伤后切勿惊慌失措，可用示指以适当的压力探查和压迫出血点，然后缓慢移除手指，发现破口，迅速缝合，在显露瘤体颈部时，如果不熟悉解剖关系，损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免，肠系膜下动脉结扎即可，而肾静脉流量达500ml/min很难控制，术后的失血性休克主要来自腹腔内出血，腹腔内出血主要来自吻合口，而且主要来自近心端吻合口，术后血压如经输血后仍不能维持，又除外心源性休克时应考虑内出血，必须立即重新剖腹探查，逐层检查创口，逐一检查吻合口和可能损伤的血管，发现出血部位后加以修复，吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因，吻合口出血的惟一处理方法是手术止血，任何不必要的“观察”都会导致严重后果，宿主动脉条件太差，人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血，另外，病人肥胖，麻醉不满意，动脉瘤位置高等都可给手术造成困难，采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作。医源性损伤：术中分离可能损伤其他脏器，例如十二指肠，结肠，脾脏和输尿管等，输尿管损伤多发生于巨大腹主动脉瘤，炎性腹主动脉瘤及腹主动脉瘤破裂的修补中，一旦发生损伤，应置入连接肾盂和膀胱的“J”管，并用7-0可吸收缝线间断修补破损处，术后行B超或CT随访，如有尿漏发生，可在B超引导下置管引流，“J”管于术后13个月拔除，术中脾脏损伤多系过度牵拉所致，可行脾切除以避免术后延迟性出血。“松钳低血压”：人工血管吻合完成，移除动脉钳，开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳低血压”现象，这是由于心脏后负荷突然降低，阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物，钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起，术者与麻醉医师密切合作，适当应用血管活性药物，完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳，可以预防“松钳低血压”，发生“松钳低血压”时，术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉，待血压恢复正常后再按上述方法开放主动脉。多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因，在现代ICU的监护条件下，病人术后很少死于单一脏器衰竭，老年病人术前大多有心，肺，肾和脑等脏器病变的基础，MOF往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧。合并冠心病：腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30%，术后心脏并发症大多发生在术后头两天，常见的是心率失常和心肌梗死，发生率约15%，有效的止痛降低应激反应，减少心脏前负荷，控制血压和心率，降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死，心脏病人的血细胞比容低于28%时易诱发术后心肌缺血，必须纠正。合并慢性阻塞性肺病：腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30%，术后腹式呼吸受限制，排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染，大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积，妨碍气体交换，呼吸衰竭的概率相当高，可达12%，正确使用抗生素和呼吸机，帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施。肾功能不全：术后肾功能不全的约12%，肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高，约6%，但将给术后恢复带来很大障碍，血液透析需要抗凝血，而这正是大手术后的禁忌证，腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28%左右，但是需要透析的病人一般不选择手术治疗，术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血，阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因，肾功能衰竭时只能透析。下肢动脉缺血：下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症，来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞，引起术后动脉闭塞最常见原因乃是手术操作技术不良，吻合时将血管前后壁缝在一起，动脉当然不通，血管内膜损伤粗糙，内膜斑块游离脱落，吻合口边缘内翻，扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因，如果术后很快发现动脉闭塞，首先要考虑技术失误，血管痉挛引起者甚少见，精良的手术操作，防止血管成角或扭曲，手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点，术后发生动脉闭塞，应该立即手术探查，如果是血栓形成，则用Fogarty气囊导管和吸引方法取除血块，发现移植血管成角或者扭曲，必须纠正，必要时另作血管吻合，吻合口缝合不良要重新缝合，远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系，输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成，因此，术前或术中进行血管造影，术中用Fogarty导管探查远端动脉，了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施，原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素，当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时，就易使凝血成分在局部发生聚集，从而形成血栓，阻塞管腔，在施行动脉重建术时，需阻断血流，远端血管床由此血压降低，血流减慢，血液淤滞，组织缺氧，产生代谢性酸中毒，易导致血栓形成，因此，如阻断血流时间需超过10min以上，应在阻断的远端动脉腔内注入肝素2040mg，预防继发血栓形成，此外，还可因出血过多，休克或心力衰竭等引起的血流减慢，组织灌注不良，产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤，细胞坏死，释放凝血活素，血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性，因此术中应在远端动脉内注入肝素，术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗。弥漫性渗血：可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起，术前应详细询问病史，了解有无皮肤黏膜瘀点，反复鼻出血，齿龈出血，月经过多，拔牙或小手术后出血过多等既往史，结合实验室检查，即可确诊，重要的是考虑手术对凝血功能的影响，例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少，血小板活性系数降低，血浆中的第，因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血，此外，肝脏疾病，维生素K缺乏和弥散性血管内凝血病(DIC)也可引起弥漫性渗血，对手术后发生原因不明的出血，应测定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常，凝血活酶时间延长表示外源系统不正常，如两者均延长表明肝功能异常，或是维生素K的缺乏，血小板数大于50000，功能也正常，表示血液能凝集，应用阿司匹林，抗组织胺制剂和右旋糖酐，以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能，查明原因后，对症治疗。乙状结肠缺血：乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的一种近期并发症，发病率10%，引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎，缺血坏死多位于乙状结肠，而降结肠与直肠很少累及，临床表现则依肠襻缺血的程度和范围而有不同，轻的仅为黏膜缺血，病变表浅，黏膜水肿，充血，糜烂，表现为腹胀，腹痛，腹泻或便血，如果缺血进一步加重，病变累及肌层，有溃疡及假膜形成，症状也加剧，结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄，应相应处理，如果缺血严重，病变累及肠壁全层引起肠壁坏死，穿孔，产生粪汁性腹膜炎，脓毒血症，酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭，预后严重，死亡率高，诊断较困难，关键在于警惕有产生本并发症的可能，只有早期诊断，及时采取有效措施，方可奏效，本病可于术后1天2周内发生，纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据，但有导致肠穿孔的危险，而钡灌肠和动脉造影对诊断无助，治疗一般先采用非手术疗法，包括禁食，胃肠或肛管减压，补充营养;维持水，电解质平衡;应用广谱抗生素;采用右旋糖酐40，丹参注射液等改善微循环药物，治疗过程中需严密观察病情，如果怀疑肠坏死或穿孔，应立即剖腹探查并行相应手术，大多数乙状结肠缺血症状不严重，经对症处理后可在4周内缓解。感染：人工血管移植后并发感染是一种严重并发症，发生率为0.25%6%，截肢率和病死率均达到75%，血管移植后发生感染的最常见原因是手术污染，主要的感染来自皮肤，另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结或淋巴管，例如腹主动脉瘤伴髂动脉狭窄时需做主动脉-股动脉人工血管旁路，腹股沟区可能发生感染，此外，腹腔暴露时间过长，肠壁水肿通透性增加，肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染，如果同时进行胃肠，胆囊切除以及结肠切除等有污染的手术，移植的人工血管更容易发生感染，感染也可来自血液循环，动物实验证明腹主动脉人工血管移植术后，静脉内注入107/ml金黄色葡萄球菌，100%的动物发生人工血管的感染，因此，手术后病人如果并发泌尿系统或肺部感染，可导致移植人工血管感染，移植血管的感染，可在术后几天到几周内发生，也可延迟到人工血管移植后57年再发生，这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关，如果生长完整就可防止感染的发生，假性内膜不完整的病人，可在拔牙等小手术涉及黏膜时，使细菌在血液中播散，就可招致移植血管的后期感染，感染灶如果位于血管缝合处，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性动脉瘤，感染发生后病人常出现发热，腹胀，腹痛等症状，移植人工血管远端的搏动减弱或消失，严重的可并发腹主动脉小肠瘘，引起消化道出血和败血症，腹主动脉人工血管感染常常是致命的。感染重在预防，术前必须控制局部或全身的感染灶，麻醉开始时，静脉滴注头孢菌素类或其他广谱抗生素，术中严格掌握无菌技术，操作细致，术野彻底止血，避免创口渗血或积液以及术后合理应用抗生素等，都是预防感染的重要步骤。感染尚未累及移植人工血管时，继续应用抗生素，局部充分引流，使感染控制，如果感染已经累及人工血管，并发裂漏，出血，必须急诊手术。腹部人工血管感染，处理非常棘手，令人生畏，术前要准备足够量的全血，静脉应用广谱抗生素，阻断移植血管近远端的动脉，取除移植的人工血管;必须在正常动脉处结扎和缝扎，近端腹主动脉在距离残端2cm处作褥式缝合关闭，并利用大网膜或周围无感染组织包缠，感染人工血管取除后，如远端肢体侧支循环较好，肢体可存活，待感染控制，伤口愈合后再考虑动脉重建术;如果侧支循环不良，则需做非解剖部位的旁路手术，常用的手术方法有经胸腹皮下隧道腋-股动脉移植旁路移植，经耻骨上皮下隧道股-股动脉移植，经闭孔途径髂-股动脉旁路或经腹股沟外侧髂-股动脉旁路移植术，可根据具体情况选择。吻合口假性动脉瘤：腹主动脉吻合口假性动脉瘤是严重并发症之一，所幸发生率不高，吻合口全部或部分裂开后，血液外渗，逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤，原因可分为感染性及非感染性2类，前者常由于无菌原则被疏忽或手术操作不细致，如局部血肿，渗血，积液，吻合针距不当，吻合口一旦并发感染，影响愈合，吻合口裂开，因此，该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤，它的特点是发生的时间较早，一般在人工血管移植后2个月左右出现。关于非感染性吻合口动脉瘤的确切原因，各家意见存在分歧，其中可能的因素之一是移植血管存在张力，吻合口有机械的应力和振动力，特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时，关节活动使吻合口部位不断产生张力，同时还产生一种切变应力作用于近心端的吻合口，吻合口处动脉粥样硬化病变或原有的大动脉炎病变继续进展并波及吻合口时，均可影响吻合口的愈合，此外，吻合口周围缺乏支持组织，吻合口被血流长期冲击所致的震颤性损伤，人工血管纤维变化，长期高血压以及术后抗凝剂的应用等也可促使本病的发生，近年来，普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤的发生无关，非感染性，非技术性吻合口假性动脉瘤发生的时间较晚，一般在术后 614个月，也有发生在术后515年时，平均5.4年。有时吻合口动脉瘤可无任何症状，破裂后发生大量内出血和休克，有时可扪及搏动性包块，伴有收缩期杂音，若破入小肠或十二指肠，则引起消化道出血，B型超声，CT或动脉造影不仅可明确诊断，并可了解动脉远端输出道的通畅情况，有助于手术方案的拟定。治疗大动脉炎引起的腹主动脉瘤，应选择在动脉病变稳定期手术，术中注意在相对正常的血管