我国基本医疗保险支付方式改革研究.docx

我国基本医疗保险支付方式改革研究 摘 要：演20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新基本医疗保险支付方式成为深化医疗体制改革的重要内容，推行按病种付费（DRGs）是推动我国基本医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。文章采用案例比较分析法，对于当前按病种付费（DRGs）改革试点的两个地级城市进行分析，深入总结其经验和问题，同时，提出推进我国基本医疗保险支付方式改革的针对性建议，旨在为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。 下载 关键词：演基本医疗保险；医疗卫生体制改革；按病种付费（DRGs）；支付方式；案例比较分析 中图分类号 F842.613 文献标识码 A 文章编号1673-0461（2018）03-0075-08 一、引 言 20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，根据中国统计年鉴数据显示，2003年我国人均医疗卫生费用为509.5元，但是到2014年人均医疗卫生费用快速增长到了2 564.25元，从2003年到2014年人均医疗卫生费用增长率为19.7%，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新社会医疗保险支付方式改革成为深化医疗体制改革的重要内容。2017年6月2日，国家卫计委在深圳率先召开推行按照疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRGs）收付费改革试点工作，鼓励有条件的地区和公立医院开展DRGs收付费试点工作，促进我国的医疗卫生服务体制改革，助力实现健康中国的伟大目标。6月28日，国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，要求加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。因此，“十三五”时期，我国在医疗卫生体制方面的改革会持续深入，其中基本医疗保险支付方式改革是医疗卫生体制改革的关键性问题之一，推行按照DRGs收付费是推动我国社会医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。 社会医疗保险支付是医疗保险管理和深化医疗卫生体制改革的重要环节，是指医疗保险机构依据社会保险法，按照保险合同的有关规定，在被保险人接受医疗机构提供的医疗服务后，对被保险人支付的医疗费用进行的补偿。目前，按照医疗服务发生与医疗费用补偿的先后顺序划分，国内外的医疗保险支付方式主要有两种：预付制（pre-payment system）和后付制（post-payment system）。其中，预付制主要有总额预付制、按人头付费、按床位付费、按病种付费等，后付制主要有按服务项目付费等。预付制优点在于可以有效的控制医疗费用，但是容易造成医疗服务质量的降低；后付制优点在于可以提高医疗服务的质量，但是容易造成资源浪费和过度医疗。然而，有学者认为现行的医疗保险支付方式都不是单一的，而是多种医疗保险支付方式混合的，兼具预付制和后付制的优点，称其为混合制医疗保险支付方式。目前，我国探索的医疗保险支付方式改革主要是以按病种付费（DRGs）为主，多种支付方式并行的混合式，充分发挥各种支付方式的组合优势。按病种付费（DRGs）是一种可以改变供需双方行为，既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励卫生服务机构提高服务效率，减少诱导需求，满足需方对卫生服务的需要，减少道德风险，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展的医疗保险支付方式（见表1）。因此，按病种付费（DRGs）的医疗保险支付方式改革成为医药卫生体制改革的核心内容之一。 目前，我国现有的医疗保险收付费方式并没有很好地控制医疗机构的趋利行为，医疗费用增长存在较多的问题。现有的制度设计更多的是注重控制宏观医疗费用总额，没有更好地调整医疗服务内部结构、合理用药和提高医疗服务价值，造成医院和医务人员积极性不高等问题。然而DRGs收付费是考虑住院病人的临床路径治疗相似性及医疗资源消耗相似性（即考虑住院病人的疾病严重程度、资源消耗程度及治疗方式的复杂程度）分成一定数量的疾病相关组，并以疾病组为单位制定医疗费用标准进行收付费。这种考虑疾病相关组，按照DRG收付费是现代化卫生经济管理工具，也是未来深化支付方式改革的必然趋势。 综上所述，按病种付费（DRGs）核心就是解决医疗服务的定价问题，通过对于医疗服务打包收付费，可以倒逼公立医院改革，将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，这样具有激励性质的社会医疗保险支付方式不仅可以调动医院和医务人员的积极性，而且可以控制不合理的医疗费用增长，促进医疗机构之间的良性竞争。本文采用案例比较分析法，对于当前按病种付费（DRGs）改革的两个地级试点城市进行总结分析，归纳按病种付费（DRGs）改革的经验和教训，为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。 二、文献综述 （一）国外文献研究 1.医疗费用增长与医疗保险支付方式 国外对于医疗保险支付方式的研究起步比较早，并且已经取得了丰富的研究成果。Pauly M.V.在1968年对医保政策和付?M机制等问题进行了研究，提出由患者承担部分费用，可以有效控制医疗费用增长和道德风险，奠定了现代社会医疗保险支付方式的理论基础。医疗保险费用持续增长过快是国外研究医疗保险支付方式的重要原因之一。20世纪60年代西方发达国家普遍面临较高的医疗费用压力，各国学者都对医疗费用的增长问题进行了研究。世界卫生组织（WHO）、国际社会保障协会（ISSA）、国际劳动组织（ILO）、经济合作和发展组织（OECD）都对医疗费用增长的原因、机制和控制措施等进行了大量的研究，并且普遍认为医疗保险支付方式的改变是医疗费用增长的主要原因之一。 2.医疗费用控制与医疗保险支付方式 国外对于医疗保险支付方式的研究积累了较多的理论成果和实践经验。Karen Eggleston在对美国不同的医疗保险支付方式进行比较研究中，发现对于在药占比、平均住院人数等方面，按项目付费的医疗成本要高于按人头付费的医疗成本，因此医疗保险支付方式的后付制比预付制对于控制医疗费用更具有明显的作用，但是后付制容易造成过度医疗的现象。Yip Winne则认为预付制比后付制对于控制医疗费用增长的效果更好，但是预付制会造成医疗服务供给和需求矛盾。因此，要想提高医疗费用的控制效果，最好采用预付制和后付制相结合的混合制医疗保险支付方式。 3.混合制医疗保险支付方式 混合制医疗保险支付方式是指医疗保险支付方式的预付制与后付制的结合，形成对医疗费用增长控制效果的最佳组合。Garber A. M.和Skinner J.通过对不同医疗保险支付方式的研究，发现医疗保险机构对医院采用混合制的医疗保险支付方式，可以影响医疗服务的质量和医疗费用的支出。Wagstaff A.和Lindelow M.认为在很多国家实行按人头付费是为了鼓励家庭医生更好地为患者提供门诊医疗服务，而对于医疗保险机构要利用混合支付方式的最优组合进行医疗费用支付，才能达到更好地控费效果。Winnie Yip对我国海南省的医疗保险支付方式进行研究，发现预付制更好地控制了医疗费用增长，对于大检查和大处方也具有遏制作用，但是未来还是要推行混合制医疗保险支付方式来弥补单一的医疗保险支付方式的不足。 （二）国内文献研究 1.医疗费用控制与医疗保险支付方式 目前，我国医疗费用增长速度也比较快，对医疗保险基金造成了巨大的压力。王阿娜认为医疗保险支付方式改革是控制医疗费用增长的有效途径。王亚通过对医疗保险支付方式的研究，发现实行按项目付费是导致过度医疗现象存在的重要原因，医疗保险支付方式改革应由按项目付费向按病种付费（DRGs）转变。陈迪利用老年性白内障手术治疗费用和住院天数数据，对按项目付费和按病种付费（DRGs）进行了实证分析，发现按病种付费（DRGs）比按项目付费的控费效果更好。 2.医疗服务效果与医疗保险支付方式 国内学者不仅对医疗费用控制进行了研究，而且对不同的医疗保险支付方式所带来的医疗服务效果也进行了大量的研究。刘洋、董国卿和孙利华认为我国目前实行的医疗保险支付方式预付制较为复杂，应该将医疗服务质量的评价纳入预付制考虑的因素之一。杨燕绥提出了医疗保险支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必须要经历3个阶段：数量付费法（FFS）、质量付费法（DRGs）和价值付费法（VBP），每一次的医疗保险支付方式改革都是质的变化，对于医疗服务综合治理机制的形成具有重要推动作用。江鸿、梅文华和夏苏建研究了医疗保险支付方式的改变对医疗服务提供者的影响，并且从医院管理的角度提出应该提高医疗服务质量、加强医院管理信息化等建议。 3.医疗保险支付方式改革城市效果评估 自从我国基本医疗保险实施以来，学者们对于医疗保险支付方式改革进行了大量的研究，尤其是对于医疗保险支付方式改革城市的效果评估。孟庆跃通过对我国6所城市的城镇职工医疗保险支付方式的研究，发现不同支付方式对于费用的结算差别较大，虽然支付方式的改革对于控制医疗费用增长具有明显效果，但是由于缺少不同角度对于支付方式的认识，支付方式改革仍然存在不足。张毅对于山东省淄博市的定额结算付费向总额预付转变的医疗保险支付方式进行了研究，提出医疗保险机构与定点医院应该建立谈判机制。韩俊江和胡丹对长春市医疗保险支付方式改革的体系、框架和效果进行了研究，提出长春市应该结合自身实际和国际先进的经验，逐步向混合式的医疗保险支付方式转变。 （三）世界其他主要国家按病种付费（DRGs）情况 1.澳大利亚 澳大利亚政府认为DRGs-PPS对医院进行费用补偿，是对医疗制度实施的一项重大改革。澳大利亚根据全国所有的病例对DRGs进行了修订，于1993年实施澳大利亚版的DRG（AN-DRG），并用于医院内部及院际间评估。实行DRGs制度以后，?t院是从保险公司收取病人的医疗费用，通过病案记录中的病人诊断的编码得到钱，而不是依据病人的住院天数取得收入。 2.德国 德国DRGs从1984年开始长期从事DRGs制度研究并逐步试点推广。德国政府首先在全国750家医院进行总额预算的付费政策试点。从2004年起在全德国强制实施按病种分类付费（DRGs）制度，目前住院医疗保险的绝大多数病例都实行按病种付费制度，具有良好的效果。但工伤、职业病、护理、精神病和心理病等特殊病例还是实行按床日或别的付费法。 3.日本 日本学者对采用DRGs-PPS进行了深入的理论政策研究后，认为日本不具备正式引进推广DRGs的条件，但在此基础上，推出了不同疾病类别的平均住院日数，虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分大相径庭，但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用。 （四）文献评述 通过对国内外医疗保险支付方式的研究可以得出以下结论：世界各国医疗保险支付方式的变化规律：都是由后付制或预付制向混合制转变，逐渐形成以按病种付费（DRGs）为基础的多种医疗保险支付方式；医疗保险支付方式的复杂程度和混合程度越来越高，基本都是以一种支付方式为主，多种支付方式并存的模式，充分发挥各种医保支付方式的组合优势；世界很多国家进行了按病种付费（DRGs）的探索和实践，按病种付费（DRGs）对控制医疗费用不合理增长具有显著效果；医疗保险支付方式对医疗服务的管控越来越规范化、专业化，医疗服务机构和医保机构、第三方和医疗服务机构的谈判机制日益成熟。 目前，国外的医疗保险支付方式发展较快，但是仍处于不断完善阶段。我国的医疗保险支付方式在很大程度上还要继续探索，尤其是按病种付费（DRGs）还要继续进行改革试点。但是不管医疗保险支付方式如何进行改革，都必须结合我国实际国情，遵循公平与效率、经济发展水平和医疗费用增长相适应的原则，实现人均GDP与社会福利最大化。 三、医疗保险支付方式改革（按病种付费（DRGs）的地方实践 自美国率先实施DRGs以后，许多国家纷纷效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等国直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案。我国很多城市也对DRGs进行了学习和实践，开展按DRGs进行医疗保险支付方式改革的试点工作。其中，A市和B市是较早试点按病种付费（DRGs）进行医疗保险支付方式改革的地级城市，总结A市和B市的试点经验，对于我国创新医疗保险支付方式改革，全面推行按病种付费（DRGs）具有重要意义。 （一） A市按病种付费（DRGs）医疗保险支付方式改革 为进一步深化医疗卫生体制改革，A市率先探索医保总额预算下按疾病诊断分组（DRGs）结合点数法（简称病组点数法）付费方式改革，试点运行半年来，病案首页信息标准化水平大幅提高，有力推动医保和医院精细化管理，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众就医满意度进一步提升。 1.A市“病组点数法”主要做法 第一，高度重视医保支付方式改革工作。在市委市政府的统一领导下开展医保支付方式改革。由A市人社局会同财政、卫计等部门专题调研，制订A市基本医疗保险付费方式改革试点办法，在市属医院和镇卫生院等7家医院试点实施总额预算下按病组付费结合点数法医保付费改革。 第二，合理确定医保基金总额预算增长水平。一是建立基金支出增长率控制机制。根据上年度市区住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数确定当年医保基金支出增长率。二是建立年度预算基金形成机制。依据市场成本定价原则，以参保人员上年度住院实际基金报销额为基数，按确定的增长率预算当年医保基金总额，引导医疗机构合理控制医疗成本，遏制医疗机构过度追求利润的行为发生，患者、医疗机构和基金实现共赢。 第三，探索采用按疾病诊断分组实施疾病精准分组。A市参照国际通行标准，通过大数据分析论证市区所有42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，完成分组595组，病例入组率达100%。 第四，运用疾病诊断分组结果结合点数法付费。根据疾病诊断分组结果得到的595个病种分组，以每个疾病分组的历史平均服务成本确定病组基准点数。某医院病组病例点数以基准点数为基础，按某医院实际运行成本，通过成本系数确定。 第五，依托智能监管平台实施奖优罚劣。全面推进医保智能监管平台的应用和建设完善医疗服务质量辅助评价分析系统。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价6个维度（共纳入50个评价指标）系统全面地评价各医院的医疗质量，对医疗质量较低的医院进行罚分处理，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。同时，探索引入第三方专业服务和强化医疗服务行为监管；强化病例审查，探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督；建立点数调整机制，实现奖优罚劣。 2.A市按病种付费（DRGs）改革成效 “按病组点数法”试点改革以来，医保付费改革运行平稳，成效初显，初步实现了医保管理机构、参保人员、医疗机构三方多赢局面。A市采用DRGs结合点数法复合式医保支付方式质量和效率总体更高，有望为推行新型医保付费方式提供可复制的样板。 第一，DRGs分组及运行情况。建立健全分组器系统。病案校验系统的知识库不断完善丰富，功能不断加强，分组器体系已趋完善。高度重视谈判分组工作。通过组织医疗机构开展了多达5轮沟通谈判工作，按国际、国内疾病诊断分组技术通过科学测算，形成了595个疾病分组，入组率100%，99.9%分组CV1，总RIV75.69%，分组总体稳定。分组运用平稳且分组质量逐步提升。分组运用与测算分组数基本持平和入组率、CV值和总RIV值变化反映分组质量进一步提高。 第二，基金分配情?r。住院费用得到了有效控制，医疗费用的增长率有所下降。经DRGs分组和基金拨付，A市医疗保险基金运行良好，医疗保险基金结余增加。医院不但降低了医疗成本，减少了医疗费用，而且获得了更多的医疗保险基金补偿，进入了一个良性循环发展时期。 3. A市按病种付费（DRGs）改革存在的问题 A市医保支付方式改革已取得较大突破，成效显现，但仍存在一些亟待解决的问题： 第一，分组的准确性有待提高，危重病人和特殊病人系统申报存在问题，存在很多未入组的特殊病例，需要实行特病特议的数量较多，同时脑外科、呼吸科和血液科的临床医生对于分组反映问题较多。 第二，编码人员比较缺乏，急需要提高编码人员数量，加强编码人员能力，提高医院的信息化水平。 第三，点数及费率的设置是一个静态的过程，对历史数据依赖较大，不能实现动态的调整过程，要不断完善信息化水平，利用医疗大数据逐渐实现动态的调整过程。 （二） B市按病种付费（DRGs）医疗保险支付方式改革 B市积极进行“按病种付费”（DRGs）改革的试点工作，先后就按DRGs付费进行了3次分组器的试验，做过大量的分组工作，确保DRGs付费试点工作的顺利进行。 1.B市按病种付费（DRGs）的主要做法 第一，B市把DRGs支付方式改革作为公立医院改革的突破口和切入点，自主研发了DRGs付费结算系统。科学进行DRGs分组，以CN-DRGs分组原则为依据，细化时间消耗指数和费用消耗指数，确定了B市疾病诊断相关分组（DRGs）的最终版。 第二，精确测算付费标准，建立合理的费用结构比例模型，根据疾病诊治的难易程度确定各疾病诊断相关分组的权重和付费标准。推广临床路径，将诊疗行为标准化、路径化、规范化，降低医疗成本和住院费用，提高医疗资源利用率。 第三，建立完善付费监管制度和考核制度，通过病案首页质量考核、例外处置监管等考核，从制度上保障患者利益。2017年B市对市医院和试点的县区医院采用DRGs统一付费，入?M病种按标准付费、超支不补、结余归己。 2.B市按病种付费（DRGs）改革成效 B市DRGs支付改革运行时间不长，但是在很多方面已经取得了很大的成效，对当地的医疗体制改革做出了重要的贡献。 第一，医保基金控费效果初步显现。实行DRGs付费的10家市、县医院首次实现医疗费用增长率下降，并且低于同级别没有实行DRGs付费的医院。 第二，病案质量得到提高。市医院2016年病历质量检查甲级病例大约90%，县区在病案首页质控中，正确率普遍提高，病种入组率由2015年的低于50%，提高到2016年的83%，再到2017年的95%以上。 第三，临床路径切实规范。县区医院临床路径管理病种数由改革前的30个增加到了82102个，基本实现了电子临床路径，临床路径完成率由2015年的12%提高到了2016年的25%。 第四，医院自身活力得到激发。DRGs付费对医院既是压力，也是动力，通过DRGs支付方式改革，促进医院转变思想观念，加强内部管理，控制不合理费用增长，努力提高医疗水平和服务能力，9家县区医院基金支出由超支转变为结余，医院迈上了可持续发展的良性道路。9家县区医院开展新业务、新技术，医院诊治病种数量也得到了极大提高。 3.B市按病种付费（DRGs）改革存在的问题 B市医疗保险支付方式改革和公立医院改革都取得了一定的成效，但是也存在一定的困难和问题。 第一，医疗卫生资源总量不足、分布不均匀、结构不合理，优质医疗资源主要集中在城市和大医院，基层服务能力依然薄弱，分级诊疗制度建设任重而道远。 第二，按病种付费（DRGs）支付方式改革并没有在全国范围内得到广泛认同的成功经验，多数地方城市都处于边探索、边实践阶段，面临很多问题和难点。 第三，改革的协同性有待加强，公立医院对改革的积极性、主动性还不够，改革的主阵地和主力军作用发挥有待加强。 （三） 两城市按病种付费（DRGs）改革的情况对比 医疗卫生体制改革是一项艰巨复杂的系统性工程，特别是当前的公立医院改革已经进入深水区和攻坚期，只有各领域的改革齐头并进、协调配合，公立医院改革才能顺利进行、取得实效。如表2所示，对A市和B市按病种付费改革制度框架和主要内容分析如下。 第一，两个试点城市的改革都是从上到下的推动型改革进程，党委政府的推动是保证改革推进的关键性力量。A市由市委作为领导班子，市人社局作为统筹机构，在全市范围内协调各部门进行改革试点；B市由市政府作为领导班子，市卫计委作为统筹机构，在全市范围内协调各部门进行改革试点。 第二，两个试点城市虽然都进行按病种付费（DRGs）付费改革的试点，但在初期探索实验阶段，都是实行按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式，即以按病种付费（DRGs）为主，其他支付方式并存的多元复合医疗保险支付模式，充分发挥各种支付方式的组