难治性消化道出血的诊断与治疗.ppt

1,难治性消化道出血的诊断与治疗 refractory/intractable/uncontrolled GI bleeding,武汉大学人民医院 罗和生,2,消化道出血概况,发病率下降 仍是消化内科住院的主要原因之一 疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多 40%自限性 大出血死亡率10%,3,消化道出血的定义,血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻近器官和/或腔隙 表现为呕血，便血或黑便，或兼有之 消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变,4,定 义,难治性 消化道出血,为原因不明、病因难除或病情重、出血量大、反复出血、经内、外、介入等多种治疗难以控制的出血或反复出血,无明确定义和统一诊断标准,5,定 义,不明原因 消化道出血,标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真CT或MRI肠镜检查阴性，不明来源、持续或反复发作的出血，其中部分为难治性,6,定 义,隐性出血,持续或反复粪隐血阳性，但患者或/医生均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫血,7,隐性出血,Rockall 再出血和死亡危险性评分,8, a 喷射性 b 溃疡底部或周边渗血 a 溃疡底血管显露，无活动出血 b 溃疡覆盖血凝块，无活动出血 c 溃疡底呈黑色 溃疡底清洁,消化性溃疡出血Foresst分级,9,隐性出血,一 原因 病因不明,约占5%10%，逐渐减少 多为小肠源性，如小肠血管畸形、 Meckel憩室、肿瘤 血管源性，恒径动脉出血,10,隐性出血,对策 原因不明,急诊血管造影 反复常规内镜检查 小肠镜检查 手术探查+术中内镜 CTA,11,隐性出血,急诊血管造影,阳性率较低，定位好，定性差 可同时行治疗 可显示多处出血灶,12,隐性出血,反复常规内镜检查,及 时：活动性出血后 仔 细：避免盲区 加强认识：小病灶、非显性病灶 特殊技术：反转、染色,13,隐性出血,小肠镜检查,可窥视全消化道 操作费时、难 不适于急诊,14,隐性出血,二 病因不易祛除，病理生理不易纠正,食管静脉曲张破裂出血 消化道广泛血管性病变出血 凝血功能异常,15,对 策,食管胃底静脉曲张破裂出血,药物,内镜,血管介入,生长抑素、甘氨酸加压素、简单易行、顺应性好、疗效？,套扎、硬化 风险大、技术难、疗效可,栓塞、TIPS 技术难、急诊不易、疗效可、并发症多,16,对 策,广泛血管畸形出血,血管造影,药物,血管介入,定位、局部治疗 周期不易掌握,生长抑素、加压素、沙利度胺、止血药、促凝药,17,对 策,凝血功能异常,补充凝血因子,新鲜全血,药物,新鲜全血,18,三 罕见病,动静脉胃肠道瘘 蓝色橡皮痣等血管病变 胆胰出血,19,对策,加强认识 针对性检查,20,隐性出血,四 共患疾病不易控制,心血管疾病 凝血功能障碍,21,隐性出血,对 策,控制高血压 保证组织灌注 针对病因治疗,22,隐性出血,难治性消化道出血的治疗,药物治疗,内镜治疗,血管介入,手术,止血药 生长抑素 垂体后叶素 雌、孕激素 沙利度胺,23,隐性出血,止血药的应用,疗效无循证证据,促 凝 药HEMOSPRAY,止 血 敏,凝 血 酶（因子）,抑 纤 溶 酶,PAMBA,中 药,24,隐性出血,生长抑素,机制 血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌 疗效 68%-77%：36%-55%（安慰剂） P0.05 优点 副作用小、少，纳入指南 不足 有效率不满意,25,隐性出血,垂体后叶素,机制 广泛收缩内脏血管 优点 作用靶器官广泛 不足 疗效欠满意 副作用大 甘氨酸加压素较好,26,隐性出血,雌、孕激素,机制 促凝、维护血管内皮完整、疏通 微循环、降低门脉压 药物 雌二醇0.01-0.05mg/d炔诺酮1-3mg/d 避孕号雌二醇0.035mg/d 炔诺酮0.625mg/d 疗效 减少再出血、减少输血量 副作用 男子乳房发育、性功、阴道出 血、血栓形成,27,隐性出血,沙利度胺,机制 抑制VEGF 剂量 100-300mg/d 疗效 有效抑制血管畸形、再出血 不用于急性大出血 副作用 致畸、头晕、便秘,28,隐性出血,内镜,优点 明确病因、镜下止血 不足 时机不易掌握 盲区：绝对、相对 技术要求高 疗效 取决于技术熟练程度 术中内镜 慎重、积极开展,29,隐性出血,血管介入,理论 0.5ng/ml出血即不显示 血管造影、CTA 优点 检查范围广、诊断+治疗 有效率 40% 不足 时机不易把握、定性诊断差 假阳性率、假阴性率高 有一定风险,30,隐性出血,手术,适应症 病因、病变范围明确 大出血危机生命，其它治疗无效 反复出血、药物治疗无效 术中辅助措