A配方奶粉的选择医学课件

小儿配方奶的选择与应用 乳糖不耐受 安婴乐、 爱心美、爱儿素、 食物蛋白过敏 纽康特 蔼儿舒 纽太特 小百肽 贝儿肽 雀巢超级能恩 (含乳糖 ) 慢性腹泻病 半要素 /要素饮食 早产儿 雀巢特别能恩 胰腺炎空肠置管后 小安素 小百肽 胃肠功能的生理特点 腹泻病的发病机理 肠粘膜屏障 机械屏障 完整肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜表面的粘液 化学屏障 肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和 生物屏障 肠道正常的菌群及其产物 免疫屏障 包括肠粘膜分泌的 道相关的淋巴组织和 胞等 腹泻发生机制 分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体引起。 渗透性腹泻：由肠腔内容物渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收引起。 渗出性腹泻：由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变。 动力性腹泻：由肠蠕动亢进引起。 吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起。 小儿腹泻病的临床分类 感染性：病毒（占 80%）、细菌（不包括法定传染病）、真菌、寄生虫等 非感染性：（ 1）食饵性腹泻 病。 （ 2）症状性腹泻病（除外肠 道外感染同一病原伴有的 腹泻病。 （ 3）过敏性腹泻病 （ 4）其他腹泻病。 轮状病毒肠炎的发病机制 1、 小肠绒毛的上皮细胞变性和坏死 上皮细胞脱落 肠粘膜回吸收水及电解质障碍 2、 小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳（双）糖酶上皮细胞的丢失，修复后不成熟的上皮细胞常常乳（双）糖酶缺乏 乳糖不耐受 3、食物中糖类堆积 +细菌分解 引起渗透性腹泻， 小肠粘膜绒毛受损 小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳糖酶上皮细胞的丢失， 修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏， 粘膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 不成熟肠道屏障 小肠粘膜损伤的后果 水与钠的吸收显著降低 双糖酶（乳糖、麦芽糖、蔗糖酶），特别是乳糖酶活性降低 脂肪吸收差，导致乳糜泻 粘膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 导致 继发性蛋白质过敏 腹泻的恶性循环 急性腹泻 粘膜损伤 乳糖不耐受恶性循环 延长腹泻的康复 急性腹泻 肠道粘膜损伤 感染 腹绞痛 双糖不耐受 （乳糖、麦芽 糖、蔗糖） 结肠内细菌发酵 单糖（无法吸收） 渗透压升高 加重腹泻 慢性腹泻病的危险因素 营养不良：它可使受损的肠上皮细胞修复延迟，致使腹泻延长 年幼：大部分患儿的年龄在 18个月以内 急性腹泻：急性腹泻后喂养不当或以前有慢性腹泻的小儿 免疫功能受损：化疗、 长期滥用广谱抗生素：肠道菌群失调 先天性功能 /解剖异常：短肠、肠瘘、 肠类缘病 乳糖不耐受的治疗 无乳糖奶粉喂养： 针对病毒感染引起的急性腹泻病： 安婴乐、 乳糖，无蔗糖 爱心美、爱儿素：豆奶粉，无乳糖， 含蔗糖 无病原菌的慢性腹泻病 : 纽太特、贝儿肽、蔼儿舒：深度水解蛋白（短肽），无乳糖，无蔗糖。小百肽： 含蔗糖 纽康特：纯游离氨基酸奶粉，无乳糖，无蔗糖 什么是食物过敏（ 食物过敏： 是一种由于进食某种食物引起的可重复发生的机体免疫反应。 如牛奶蛋白引起的过敏 ( “ ” 免疫系统的错误 ! 食物不耐受 是一种由于进食食物引起的可重复发生的机体不良反应。可以是任何一种或几种食物。 如：乳糖不耐受 . 食物高反应性影响 10%的儿童 其中牛奶蛋白过敏就占 50%对牛奶蛋白过敏的婴儿今后会对另外一种蛋白质过敏。 现今研究还表明，少量牛奶蛋白可通过母乳传递给婴儿。 研究（ 1） 382名泰国儿童的研究表明： 对牛奶蛋白过敏的患儿： 呼吸道 （ 消化道 症状（ 有皮肤症状（ ） 生长迟缓 贫血 过敏性休克 皮肤点刺试验的阳性率达 研究（ 2） 180名食物过敏的以色列儿童的研究表明： 牛奶蛋白过敏占 69%：其中的 69%是 鸡蛋过敏占 39%； 17%的芝麻过敏中： 73%具有过敏特异质背景； 13%的大豆过敏中： 87%出现胃肠症状， 91%同时又对牛奶蛋白交叉过敏。 病因 1、出生后头一周内肠道粘膜表面粘液层缺失 2、肠道内分泌型 3、胃酸分泌尚少 4、肠道粘膜渗透性较高 5、 粘膜对未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 导致 继发性蛋白质过敏 初生 婴儿 的 肠 道免疫 系统 尚未成熟，容易对 外 来 蛋白 质产 生 过 敏反 应 J 003; 111:熟肠道屏障 不成熟肠道屏障 主要食物致敏原 8大类食物致敏原 1、 牛奶 2、 鸡蛋 3、豆类 4、鱼 5、贝壳类 6、坚果 7、花生 8、小麦 牛奶蛋白包含 36种以上的蛋白质 05奶蛋白过敏 蛋白过敏原 主要成分 大约的分布 % 酪蛋白 82 + 乳清蛋白 10 + 4 + 1 血清蛋白 + 主要过敏原 过敏性 营养成分 成熟母乳 （ 14天） 所占热量 百分比 % 牛奶 所占热量 百分比 % 蛋白质 其中酪蛋白 乳清蛋白 00g 00g 00g 6 00g 00g 00g 21 17 脂肪 00g 52 00g 51 乳糖 00g 42 00g 28 矿物质 00g - 00g - 热量 6600g 100 6500g 100 脂肪酸 亚油酸促进脑发育（不饱和脂肪酸），多为长链脂肪酸 亚油酸少 多为短链脂肪酸 牛磺酸 425mg/l 15l 成熟母乳和牛奶中宏量营养素和热量的平均含量 牛奶蛋白过敏（ 85%的牛奶蛋白过敏者在 3岁之内 可以得到缓解。 有的婴儿，月龄渐大后，对牛奶就不再有过敏反应了。一般在停用牛奶数月后，当小儿八至十个月时，可再从少量开始，试着用牛奶喂养。如未发生任何过敏现象，再逐渐增加奶量。 过敏种类 牛奶蛋白过敏可分为 胞介导）和 常见症状包括：血便和粘液便，特别见于母乳喂养婴儿；肠绞痛；特异性皮炎 /荨麻疹；腹泻；腹胀；呕吐；便秘；夜间不适及生长迟缓等（见表 1）。 不同类型牛奶蛋白过敏的症状表现 症状 混合介导 非 全身 过敏性休克；食物依赖运动介导性过敏 皮肤 荨麻疹；血管神经性水肿；面红；麻疹样皮疹；急性接触性荨麻疹 特异性皮炎；接触性皮炎 疱疹样皮炎 胃肠道 口腔过敏综合征； 速发胃肠食物过敏症 过敏性嗜酸细胞性食道炎； 过敏性嗜酸细胞性胃肠炎 直肠结肠炎；食物蛋白介导的小肠结肠炎；乳糜泻；婴儿肠绞痛 呼吸道 急性鼻结膜炎； 支气管痉挛 哮喘 肺含铁血黄素沉积症 食物过敏 症状 ! 急性过敏综合症 ! 喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎 湿疹 痒 皮疹 荨麻疹 肿胀 干燥 腹泻 直肠出血 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛 口腔过敏反应 咽 / 唇 /舌 肿胀 / 痒 婴幼儿 食物过敏 的 主要临床表现 牛奶蛋白过敏的 诊断 病史和临床评估 诊断测试 皮肤点刺实验 异性 皮肤过敏测试 /避 血清过敏原检查（不是金标准） 回避 诊方法） 牛奶蛋白过敏症者： 1、停用牛奶后，原有的过敏症状消失。 2、继续试用牛奶后，在 48小时内是否又出现症状。 3、经过 3次停用或试用牛奶，其症状发生和持续时间及临床表现类似。 牛奶脱敏法 用其他代乳品）至症状缓解。 3察有无过敏反应。 此过程中即使有些过敏反应，如果无严重不良反应，继续增加奶量，临床症状无加重，则说明脱敏有效，可逐渐增加喂牛奶量，同时缩短进食时间，直至完全恢复原来的喂奶量，如在脱敏试喂过程中，过敏反应末见减轻反而越来越严重，则需停止试用，改用其他代乳品喂养。 病例 1 刘家豪（ 0582263）男， 1岁 3月， 排稀便 9个月、咳嗽 5天于 2010 入院诊断：慢性腹泻病，支气管炎。 湖南省儿童医院 10年 7月查食物过敏原：牛奶蟹中度过敏，蛋清蛋白高度过敏，当地肠镜检查示结肠炎，乳糖耐受试验正常。 自 20102个月后大便正常。入院前出现咳嗽等感染症状后再次出现腹泻。 入院后予抗感染、止咳等治疗以控制支气管炎，予适怡、蒙脱石散、谷奥治疗，并继续蔼儿舒奶粉喂养，患儿肺部感染控制后，大便正常。 我院复查血清过敏原 35项阴性 中山医血寄生虫全套未见异常 我院血氨基酸分析 +酰基肉碱，尿 出院：转为雀巢超级能恩（预防过敏）奶粉喂养 牛奶替代品需满足以下要求：营养全面且不会引起免疫介导的反应。 一、严格避免牛奶蛋白（包括牛奶及其奶制品） 无过敏原性的 营养成分 (临床证实有助于生长发育和营养状态良好 ) 可口的 容易配制的 二、选择牛奶替代品 05、延迟固体食物的添加（尤其是鸡蛋） 配方奶粉治疗 牛奶蛋白过敏 ）步骤 轻度 制饮食 推荐 取决于经济或口味因素， 重度 荐给儿科专科医生 症状改善 症状无改善 无症状出现 恢复奶制品饮食并监控 限制饮食并继续使用 考虑其他诊断并回复正常饮食， 症状再次出现 继续限制奶制品饮食并使用少不低于 6个月 . 开放式激发试验 牛奶配方（在临床监督下使用） 重复激发试验 限制饮食 推荐使用 营养成分 成熟母乳 （ 14天） 所占热量 百分比 % 牛奶 所占热量 百分比 % 蛋白质 其中酪蛋白 乳清蛋白 00g 00g 00g 6 00g 00g 00g 21 17 脂肪 00g 52 00g 51 乳糖 00g 42 00g 28 矿物质 00g - 00g - 热量 6600g 100 6500g 100 脂肪酸 亚油酸促进脑发育（不饱和脂肪酸），多为长链脂肪酸 亚油酸少 多为短链脂肪酸 牛磺酸 425mg/l 15l 成熟母乳和牛奶中宏量营养素和热量的平均含量 代乳品的选择 1、 如果属于 6%的患者可耐受大豆配方粉；如果属于非 50%的患者可耐受大豆配方粉。 2、 无论牛奶蛋白过敏机制如何， 95%的患者可耐受 深度水解的以牛奶为基础的配方粉 ；但是不推荐选用 部分水解配方粉 和 其它哺乳动物乳汁 为基础的配方粉，例如 羊奶粉 。 牛奶蛋白过敏者对各种代乳品的耐受率 其它哺乳动物乳汁： 99%。 可见：低过敏配方粉应该成为治疗和预防牛奶蛋白过敏的最佳选择。 1/2的牛奶蛋白过敏者对部分水解配方粉仍然不能耐受； 5%不能耐受深度水解配方粉；几乎 100%可不同程度耐受氨基酸配方粉 。 疗的误区 喂养种类 失败原因 其他动物奶制品 如羊奶 蛋白种类相似 仍会引起过敏 大豆配方 可引起交叉过敏 低乳糖配方 含牛奶蛋白 仍会引起过敏 部分水解配方 (仍具有过敏性 (只能用于预防 ) 蛋白质水解片段 完整牛奶蛋白 部分水解蛋白 度水解蛋白离 氨基酸敏性 氮源分类 整蛋白（优质蛋白）：多聚膳 水解蛋白：低聚膳 短肽：半要素膳 氨基酸：要素膳 短肽 /氨基酸混合制剂已逐渐取代纯氨基酸制剂：与纯氨基酸相比短肽肠道吸收率更高、利用率更高 短肽奶粉的优势 过去曾认为蛋白质必须分解成氨基酸形式才易吸收，现已知小肠除具有游离氨基酸运输体系外，其粘膜细胞上的刷状缘上还存在短肽转运体系，并且吸收利用率明显高于氨基酸 整蛋白配方 即完整蛋白 各医院营养科常用品种的 : 巢公司的特别能恩 安素 ,雀巢佳膳，澳美多低免力奶 儿素 爱心美 场上常见的： . 惠氏 美赞臣 明治 外常见的普通配方奶粉 . 部分水解蛋白配方（ 牛奶蛋白只是部分水解 ： 蛋白片段仍相对较长 可作为高危婴儿的一级预防 ,但不适合用于治疗 院营养科常用的 : 氏早产水奶 级能恩（含乳糖） 市场上常见的： 澳优低敏奶 深度水解蛋白配方（ 即短肽，半要素制剂，如纽太特、蔼儿舒、贝儿肽、小百肽 优点： 低过敏性 对多数轻到中度的 相对 比 缺点： 研究显示： 2 没有并发症的牛奶蛋白过敏儿童不能耐受深度水解配方奶 40 %早产儿和 有较复杂疾病表现的 足月儿不能耐受深度水解配方奶 基于乳清蛋白的深度水解蛋白配方 如紐太特 : 不含引起牛奶过敏的首要过敏原 酪蛋白 利用水解技术将牛奶蛋白中的主要过敏原 15游离氨基酸， 80短肽链 氨基酸配方（ 即要素制剂：如纽康特 氮来源于 - 100% 临床证实的无敏配方奶 水解蛋白配方 普通配方粉 各种配方免疫反应机理 纯氨基酸配方 过敏原性 整蛋白易与免疫 反应 细胞表面结合 低过敏原性 无过敏原性 短肽类仍有可能与免疫反应 细胞相结合 游离氨基酸分子不会与免疫反应细胞表面相结合 游离氨基酸配方 深度水解配方 适度水解配方 蛋白质组成 游离氨基酸 不含肽链 短肽链（分子量 小于 3000道尔顿） 短肽链（分子量 小于 5000道尔顿） ug/g 84/83 乳糖 无乳糖 无 /微量 有 中量脂肪酸（ 无 有 无 过敏原性 无 29%的患儿不耐受 仅作预防 生长追踪 最快 中等 一般 纽康特 使用前后对比 紐康特治疗前 紐康特治疗后 例 1：严重婴儿湿疹 男， 6个月大，饮食：母乳 +米粉喂养，曾尝试添加其它奶粉，因湿疹加重而停用 患儿生后 1个月左右开始皮肤出现点状红斑及粟粒大小丘疹，伴瘙痒。初期皮疹以头面部为主，逐渐波及全身，形态多样，部分渗出或结痂。曾在多家医院就诊，拟“婴儿湿疹”，用过“多种抗过敏药、激素”等治疗，皮疹有时能暂时减轻，但反复未愈。 因反复皮肤湿疹 5个月加剧伴咳嗽、气急 4天于 2007年 4月 20日入院 入院后停母乳，改用游离氨基酸无敏配方粉（纽康特） 皮肤症状在治疗 2 1周后明显好转，大部分结痂、脱皮，肿胀逐渐消退；第 10天皮疹基本消失。 切记： 婴儿湿疹越严重，年龄越小，越有可能是食物过敏引起！ 例 2：严重呕吐带咖啡色液体 患儿，女，近 4个月大，饮食：母乳喂养 症状：患儿每次进食约 20分钟后都会出现呕吐，呕吐前患儿表情痛苦有时可伴有呕吐咖啡色液体 身高体重明显落后，无腹泻 咖啡色液体检查：为陈旧血液； 钡餐检查：胃食道反流 6级 治疗： 用 天后止吐。 切记： 牛奶过敏可引起胃运动障碍，出现胃食道反流！ 牛奶过敏的患儿在食用不含牛奶蛋白的食物后也会发生呕吐的。 例 3：严重便秘 患儿，女， 3个月大， 症状：严重湿疹和喘气，同时伴有严重便秘 治疗：回避牛奶及其奶制品，食用 秘减轻，每次回复奶制品饮食，便秘复发。 切记： 牛奶过敏可引起胃运动障碍，出现 出口梗阻 便秘！ 同类奶粉的选择 脂肪含量及来源： 渗透压：等渗、高渗、低渗 蛋白质：乳清蛋白的含量 微营养素含量 热卡：等热卡 根据不同病种选择 中链甘油三酯的特点 6 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收 不需胰脂酶的分解即可吸收 在肠道内的脂解速度较快 当小肠吸收面积缩小时亦能吸收 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环（ 淋巴管扩张症、乳糜胸 /腹适用 ） 各奶粉的 蔼儿舒 40% 佳膳 20% 百肽 60% 纽康特 - 纽太特 50% 贝儿肽 50% 渗透压 等渗： 550 2O 婴儿适宜渗透压： 1502O 婴儿最高耐受渗透压： 460 2O 普通奶粉渗透压： 2782O 渗透压 渗透压是单位体积内分子与离子体积及数量的函数。可用质量渗透克分子（ 2O， 12体积渗透分子（ ， 1前者常作为肠内营养制剂的渗透压的单位。 两个单位表达的意义是相同的，但不能换算，相同单位可以互相比较。 渗透压 存在低蛋白血症者：若 5g/l，由于肠粘膜的水肿，会出现相对性的高渗性腹泻，需选择低渗透压奶粉： 牛奶： 2782O 2202O 纽太特： 190 贝儿肽： 低渗透压 蔼儿舒： 217 2O 纽康特： 360 2O 小儿佳膳： 3082O 270 小百肽： 3052O 261 适用于 1岁以上者，小于 1岁需要稀释 特别能恩： 239 注意奶粉的冲泡方法 低蛋白血症者及急性腹泻期可适当稀释奶粉 乳清蛋白 人乳中乳清蛋白与酪蛋白的比例是 6： 4 牛乳中乳清蛋白与酪蛋白的比例是 1： 4 乳清蛋白遇胃酸后形成的乳凝块较小，易于消化吸收，利用率高 乳清蛋白含量 蔼儿舒 100%、深度水解 小百肽 100%、深度水解 纽太特 100%、深度水解 特别能恩（早产儿）： 70%、整蛋白 60% 、整蛋白 小儿佳膳： 50%、整蛋白 热卡 等热卡：小百肽、佳膳 ,原小安素现多为 67%热卡 特别能恩： 8000 纽康特： 7100 蔼儿舒： 7