郭培明济南会直肠癌切除幻灯.ppt

2019/3/9,1,腹腔镜直肠癌切除术,2019/3/9,2,直肠癌DIXON手术,肿瘤距肛缘6cm以上,需保留肛门者，手术操作空间狭小，需肛门内手指引导，腹壁小切口取标本，吻合器吻合,2019/3/9,3,术前准备,手术前准备： 明确诊断：肛诊，内窥镜，病理 术前ECG，肺功能，血生化，感染指标，血型，凝血系列 术前肠道准备：顺行排泄，补液，水电平衡 术前置胃管，尿管 设备准备：吻合器，ENDO-GIA，凯途,2019/3/9,4,手术操作,戳孔选取 5孔 11.10济南会议视频直肠癌DIXON1直肠穿刺孔.MPG,2019/3/9,5,2019/3/9,6,中间入路,先游离、断扎肠系膜下血管 济南会议视频直肠癌DIXON2断直肠下A.MPG 游离切断骶前直肠系膜及直肠侧韧带、直肠前间隙 济南会议视频直肠癌DIXON3分离骶前间隙.MPG ENDO GIA断直肠或腹横纹小切口凯途断直肠 济南会议视频直肠癌DIXON4断直肠.MPG 翟秀云zhaixiuyun.mpg 下腹正中或左下腹小切口取出标本，置入吻合器丁座 济南会议视频直肠癌DIXON5小切口取肠段，置丁仓.MPG 吻合器直肠吻合 济南会议视频直肠癌DIXON6吻合.MPG,2019/3/9,7,侧入路,先游离乙状结肠侧腹膜 济南会侧入路直肠癌DIXON.MPG,2019/3/9,8,Dixon手术 首先全腹腔探查，摆体位，头低足高，嵌夹牵引直肠及乙状结肠,超声刀切开左右侧腹膜,于骶骨岬处游离肠系膜,注意观察、保护输尿管,下腹下N，游离、解剖、结扎、切断肠系膜下血管,清扫淋巴结。于第3骶椎平面剪断直肠骶骨筋膜，敞开骶前间隙，直至肛提肌平面，完整切除脏层盆筋膜。,2019/3/9,9,Dixon手术 切断直肠侧韧带，剪开盆底前腹膜，在Denonvillier筋膜前解剖至前列腺尖端或直肠阴道隔底，使远端直肠裸化，可移动，距肿瘤边缘肠管2cm以远，直肠系膜3-5cm以远。用End-GIA或凯途断远端直肠，左下腹穿刺口扩大至2.5cm，塑料套保护切口，取出切断之近段直肠，自乙状结肠远1/3切断，切除肿瘤及所属肠段，近端乙状结肠置入吻合器钉座，再放回腹腔，缝合切口，造气腹，自肛门置入吻合器另一端，行乙状结肠直肠端端吻合，,2019/3/9,10,Miles手术 腹腔内操作同Dixon术，于左麦氏点处做一3-5cm腹壁缺损，并由此牵出乙状结肠切断，远端封闭送回腹腔，近端行腹壁造口，会阴组手术同开放术，经会阴部取出肿瘤及所属肠管，缝合盆底腹膜。,2019/3/9,11,2019/3/9,12,2019/3/9,13,2019/3/9,14,2019/3/9,15,4.讨论,自Jacobs于1990年首先开展电视腹腔镜结肠手术以来，经腹腔镜行结、直肠癌根治术取得了一定进展，与开腹手术比较，腹腔镜结直肠癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快、胃肠道干扰小、术后疼痛轻、手术疤痕小等优点。有人对手术时间长，肿瘤清扫是否彻底、穿刺口肿瘤种植等问题提出疑问,2019/3/9,16,4.讨论,4.1 腹腔镜手术人员 应具备直肠癌开放手术经验，具备熟练的腹腔镜手术操作能力，熟悉腹腔镜设备性能，方可开展腹腔镜结直肠手术。,2019/3/9,17,4.2根治性问题:与开腹手术比较，腹腔镜手术中空间大，视野宽阔，完全可以完成TME手术和根治性LN清扫。Hoffman及Hou通过对比研究，发现LN个数及根治性标准无明显差异，Nelson提供的实验组和对照组共408例资料结果，比较TME手术的直肠系膜完整性和清扫LN数目无差异，因此腹腔镜手术能达根治目的。,2019/3/9,18,4.3穿刺口种植问题：早年以为切口种植发生率1.0-4.5%，高于开腹手术。主要原因取肿瘤标本污染切口，肿瘤细胞的气雾化所致。现在注意切口保护，手术结束先放出CO2再拔Trocar，有的人再用5-FU冲洗切口等措施，免气腹手术，腹腔镜手术并不增加切口复发率。,2019/3/9,19,4.4中转开腹：腹腔镜手术技术要求高，与选择适应症有关，与手术组人员配合有关，要严格适应症，手术组人员腔镜操作技术要熟练，相互配合好，可降低中转率。据手术情况及时果断中转开腹是明智选择。,2019/3/9,20,4.5手术适应症：与开腹手术大致相同，腹腔镜手术适合各种类型的直肠癌择期手术。根治手术一般适应于肿瘤小于6cm、无梗阻、无穿孔、无严重周围脏器浸润者；姑息手术适应已有远处转移、肿瘤固定无法切除等情况；在开展腹腔镜直肠癌手术初期，宜选择病灶较小、未浸透浆膜层的患者。,2019/3/9,21,30,4.6腹腔镜手术禁忌症： 不能长时间耐受气腹的疾病：心肺功能差和严重感染 可能导致难以控制的出血：凝血功能障碍，门脉高压症 腹腔镜技术受限的情况：肥胖BMI30%，腹腔内广泛粘连或合并妊娠。 直肠癌伴梗阻或肿瘤侵及临近组织和器官，如输尿管、膀胱、子宫等，或瘤体直径6cm或肿瘤穿孔致腹膜炎,2019/3/9,22,4.7腹腔镜直肠癌手术原则 肿瘤学原则:贯彻TME手术原则.肿瘤及周围组织的整块切除;肿瘤近远端肠管切除应有足够长度,近端切缘距肿瘤6-8cm,远端应在1.5-2.5cm以上;彻底的LN清扫,高位断肠系膜下血管;避免牵拉肿瘤局部;采取措施预防切口种植. 安全性原则:穿刺避免损伤腹内脏器;术中确认输尿管并全程保护;避免损伤腹下N丛、双侧腹下N和盆丛、骶前V、骨盆壁血管、输精管、精囊和阴道等；裸化直肠时避免损伤肠壁；妥善止血；及时中转开腹不是手术失败。,2019/3/9,23,5结论,腹腔镜直肠癌手术技术上是可行的，具有手术创伤小、术后恢复快、胃肠道干扰小、术后疼痛轻、疤痕小、术中直视下保护N、出血少等优点。随着器械的改进、技术的提高，