神经痛疾病及治疗.doc

神经性疼痛疾病及现代治疗 在我国以疼痛作为主诉在门诊病人中占有相当数目的比例, 如何对每一例患者进行细致的检查，发现病变部位以及所涉及的神经支配机制，从而作出不同的诊断并选择合理的治疗方法，但就目前我们所掌握的有关解剖学、生理学、病理学和其他相关学科的识范畴很难在每个病例上都达到满意治疗。 神经病理性疼痛（Neuropathic pain） 概念： “周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能紊乱引起的疼痛” 。常规的治疗往往不能有效控制疼痛，病情常常持续恶化或反复发作。临床常见的疾病包括：带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、幻肢痛、复杂性局部疼痛综合征、脊神经损伤和慢性手术后疼痛或部分肿瘤疼痛等。 为什么要关注神经痛?1、人道、疾病理由；2、节约医疗资源；3、节约社会资源；4、临床医师概念、治疗的误区； 炎症、损 伤修复；5、科学性和挑战性理由；我们究竟对神经性疼痛疾病了解多少？！ 中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查一个月内到医院就诊的病人：136，448例1、骨关节痛。2、慢性腰背痛。3、神经病理性疼痛。4、带状疱疹后遗神经痛。5、血管源性痛。人道、疾病理由: 慢性、顽固性神经痛疼痛程度重、病程长、并发症多、需要长期或终身治疗； 节约医疗资源： 医疗信息通畅程度 医-患沟通过程从事疼痛诊疗医师间的认识节约社会资源：1、患者直接的医疗成本。 2、患者非医疗成本。 3、患者家庭成本。 4、患者工作能力降低或丧失。5、单位和社会成本临床医师概念、 治疗的误区： 神经系统功能的理解。 神经系统损伤后变化的认识。 对神经痛疾病的认识。 不重视早期的治疗。 病情估计、预后分析不足。 治疗手段、方法简单 科学性和挑战性理由 人们对于神经痛的理解. 对神经痛患者的理解. 神经痛疾病本身的多变性. 神经痛疾病客观评价指标. 神经痛的治疗特点. 神经痛疾病深入研究.神经痛相关疾病2008年在疼痛科住院的病人占总住院病人的近50%。2009年1-7月在疼痛科住院的病人占总住院病人的近60%。疼痛科住院的病人病情特点疼痛程度重：中度；时间长： 6个月；成本高：就诊3-5科室或医院；效率低：疼痛未能得到有效控制；伴随症状多： 70%情绪异常，大约 50%曾经有明显的抑郁、自杀倾向；期望值高： 50-100%缓解率；神经痛疾病的临床特征1、对机体没有保护作用与生理性疼痛不同；2、自发性疼痛（Spontaneous pain）无伤害性刺激时出现疼痛；3、痛觉过敏现象（Hyperalgesia）痛阈降低，阈刺激反应异常增强；4、痛觉超敏现象（Allodynia）阈下或非伤害刺激产生疼痛；5、感觉异常（Paresthesia） 感觉减退、异常感觉（蚁行感、痒、针刺样感觉）和温度觉；6、继发性疼痛或痛过敏短暂伤害性刺激出现延长效应或扩大到未损伤组织；7、烧灼样疼痛损伤的周围神经分布区域的火烧、灼样疼痛感觉； 8、临床上呈现反复发作，常规的药物或周围神经或交感神经阻滞效果差。 神经损伤的程度、预后 1、一度：也称神经震荡，指在神经行程中有部分区域发生局部传导障碍，神经连续性是完整的，不出现瓦勒氏变性。恢复时间由数分钟、数天到数周不等，最长不超过三个月完全恢复；2、二度：轴突中断，而神经内膜和束膜完整，其远侧发生瓦勒氏变性，经过神经再生能完全恢复感觉和运动功能，恢复时间半年到数年不等；3、三度损伤：此类损伤波及神经内膜，神经纤维中断，但神经束膜与外膜都保持完整，故出现神经纤维变性和再生，神经功能恢复经常是不完全性的，结果变化较大，从几乎完全恢复到不恢复。4、四度损伤：神经束完全断裂，只有神经外膜相连，故神经在形态学上连续性完整，但功能中断。损伤的局部仅由疤痕组织将神经相连。感觉和运动功能恢复可能很小； 5、五度损伤：即神经断裂，周围神经横向切断。若是开放性损伤伴有周围神经功能丧失；理论上无法恢复；6、六度损伤：神经瘤型不完全性神经损伤。神经损伤处理中最有争议的类型，其神经连续性存在，但损伤部位呈神经瘤样改变，这类损伤涉及周围神经不同神经束不同程度的混合损伤；临床恢复形式也是混合性的。 肌筋膜疼痛综合症 ： 1、局部固定的疼痛、压痛点； 2、疼痛无典型的神经支配、分布特点； 3、较少有自发性疼痛、烧灼痛、痛觉敏感现象； 纤维肌痛综合症 1、全身广泛性疼痛或高度不适感；2、压痛点多位于软组织中，对称性分布；3、不同程度的“晨僵”或“全身僵硬”现象；4、少有自发性疼痛、烧灼痛、痛觉敏感； 红斑性肢痛症 原发性是由SCN9A基因的缺陷所导致。继发性可发生于高血压症、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风和多发性硬化症等。 1、肢体末端阵发性对称灼痛、皮温升高和红斑，多发儿童患者； 2、抬高患肢或置于冷空气、冷水可使疼痛缓解； 3、运动、发热、精神紧张等为诱发因素； 血栓闭塞性脉管炎 1、早期以患肢牵拉或紧束感为主，有间歇性跛行的特点；2、皮色苍白，皮温低，动脉搏动减弱；3、静息痛、休息期间不能缓解，尤其夜间明显；4、反复出现游走性血栓性浅静脉炎；5、晚期则皮肤干燥无汗，皮色明显苍白或紫红； 肿瘤及转移性疼痛1、年龄较大的中老年人群比例高；2、系统或器官功能异常；3、动态肿瘤相关实验室检查出现变化；4、疼痛性质、程度进行性发展；5、常规治疗方法效果差；6、有时呈现神经系统定位特征。 传统治疗方法1、药物治疗2、综合治疗3、阻断神经传导4、再损伤治疗：周围神经、交感神经（无水酒精治疗；常规射频治疗；手术治疗） 现代治疗概念神经调控、修复损伤1、神经功能调节治疗 2、消除神经源性炎症 3、促进神经损伤修复治疗 4、巩固疗效、慢性疼痛康复 神经再损伤治疗 -慎重 ! 由于顽固性神经痛的临床症状多变，大家都在寻找有效的治疗方法。但是神经再损伤这条路能否走通 ! ？ 1、无水酒精治疗； 2、常规射频治疗； 3、手术治疗； 带状疱疹后神经痛临床治疗 急性带状疱疹后遗神经痛的疼痛虽然与急性带状疱疹相关，但究竟单纯是急性带状疱疹时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法，多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛。 疱疹后神经痛发生的确切机制未完全阐明, 它的病理改变也未完全明了, 但不论基础研究和临床治疗均提示与急性病毒感染后所遗留的神经及周围组织内的炎症水肿和出血及瘢痕及继发性外周和中枢神经系统异常改变有关。 病理学研究提示：患者的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,包括脊髓后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节神经元细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化,脊髓后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。 临床类型 伤害性感受器兴奋型（Irritable nociceptor group）： 由于外周伤害性感受器过度兴奋，临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。去神经支配型（Deafferentation group）： 去神经支配现象占主导地位，临床表现有明显的浅感觉减退或丧失，而痛觉超敏现象不明显为特征，有时伴随触痛现象； 中枢整合痛型（Central reorganization group）： 由于中枢神经系统继发性敏感化或发生痛觉通路异常改变，临床上可兼有浅感觉减退或丧失和痛觉超敏的并存特征。 临床治疗原则 一、药物治疗 1、非甾体类抗炎药物(NSAID)； 2、神经损伤修复药物； 3、抗抑郁、惊厥药； 4、麻醉性镇痛药； 5、其他用药：钙通道药物、激素类。 一线治疗的药物 抗抑郁药+NSAID+抗癫痫药,神经修复药物,外用药；二线治疗的药物 弱阿片镇痛药+抗抑郁药+抗癫痫药；三线治疗的药物 强阿片镇痛药+抗抑郁药+抗癫痫药； 一线治疗的药物 阿米替林、乐松（病程6个月） 、草乌甲、卡吗西平、加巴喷丁、普瑞巴林、甲钴胺、神经妥乐平、恩再适等；二线治疗的药物 曲吗多类、吗啡、羟考酮复合制剂类；三线治疗的药物 强吗啡类（吗啡、羟考酮、芬太尼等）； 二、椎管内注药 椎管内注药是国内目前