急性胸痛的鉴别诊断.docx

急性胸痛的鉴别诊断我们都要搞清楚！急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义： 一、胸痛的可能病因： 1、胸内结构的疾病： 心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病 非心脏结构： 主动脉：主动脉夹层 肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜：胸膜炎 消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病 膈肌:膈疝 纵膈:肿瘤 2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病 3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 新时代医学/搜集整理（一）疼痛部位提示： l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛； 2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹； 3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛； 4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征； （二）放射部位提示： 1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎 2、放射到背部：主动脉夹层 （三）疼痛性质提示： 1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 撕裂样剧痛：主动脉夹层 4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹 （四）诱发和缓解因素的提示： 1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解； 2、非心肌缺血性胸痛： 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作 （五）持续时间提示： 1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2、2至10分钟：心绞痛 3、10至30分钟：不稳定心绞痛 4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛； （六）伴随症状的提示： 1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 2、胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌； 3、胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 4、胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 5、胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病； 6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。 三、体格检查要点： l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 2、皮肤：湿冷? 3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 4、胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? 8、下肢：单侧肿胀? 四、必要的辅助检查： 血常规 心肌酶学肌钙蛋白 D-dimer动脉血气大便潜血 ECG、X-ray腹部B超、心脏超声主动脉螺旋CT CAG 几种致命胸痛 一、不稳定心绞痛： 1、症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，新时代医学/搜集整理持续2-10分钟或更久，含服硝酸甘油可以缓解： 2、体征：多无明显体征； 3、辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；4、处理： 供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化 MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)二、急性心肌梗死 1、症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含服硝酸甘油不能缓解； 2；病史：多有反复胸闷胸痛病史； 3、体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音 4、辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；三、主动脉夹层： 1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。 2、病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症。 3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音； 4、辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔； 四、张力性气胸： l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧 2、病史：常有用力或屏气的病史； 3、体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；4、辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 五、肺栓塞： l、症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 2、病史：多有高凝倾向；