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工伤认定申请书特征码nhognzrgjisyippirlsr 工伤认定申请书 申请人：李xx，男，汉族，出生1970年5月20日，住址xx省xx市xx路xx镇xx村3组38号，身份证号xxxxxxx，联系电话1582762xx。 被申请人：xx，住址xx经济技术xx区xx大街xx号，联系电话1898603xxx。法定代表人：郝xx，该公司总经理。 申请事项：请求确认申请人在20xx年4月9日工作中受伤为工伤。 事实与理由：20xx年4月9日晚9点左右，申请人在上班过程中，在取汽车地毯材料时，左手中指被面料夹铁钉挤压受伤。申请人受伤后由车间主任邓xx送往经济技术开发区协和医院西区就诊，医院诊断为左手中指指末节指骨骨折，左手中指肿胀、指甲根部青於。为此，特依据工伤保险条例第十四条第一款规定，向贵局提出工伤认定申请。此致xx市经济技术开发区劳动局 申请人： 20xx年 x月x 日 第 2 页 共 2 页
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