急性肾功能衰竭的定义.ppt

急性肾功能衰竭的定义,急性肾功能衰竭(ARF): 是指数小时至数日内发生的肾小球 滤过率急速下降，导致体内氮质代谢产 物潴溜，常伴有水、电解质及酸硷平衡 紊乱，并产生一系列临床症状。,无ARF的BUN及Scr升高的原因,BUN升高 Scr升高 产生增加 从肌肉释放增加 蛋白摄入增加 从近端肾小管分泌减少 静脉输入氨基酸 西咪替叮 胃肠道出血 trimethoprim 分解状态 因Jaffer反应的干扰 用肾上腺皮质激素 酮体(乙酰乙酸盐) 四环素 头孢菌素 异丙基乙醇,ARF的发病率,二次大战期间：每10例严重创伤者1例ARF，死亡率90 朝鲜战争期间：每200例严重创伤者1例ARF，死亡率60 越南战争期间：1867例严重创伤者1例ARF，死亡率5060 人群中140/100万/年 5住院患者,30ICU患者并发ARF。,EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RENAL FAILURE,study Period study Population Incidence Investigator,year county(city) (study Length) (millions) (Pmp/y) Eliahou et al.,19734 Israel 1965-1966(2yrs) 2.2 52 Abraham et al., 19895 Kuwait 1984-1986(2yrs) 0.4 95 McGregor et al., 19926 United Kingdom 1986-1988(2yrs) 0.94 185 (Glasgow) Sanchez et al., 19927 Spain(Cuenca) 1988-1989(2yrs) 0.21 254 Feest et al., 19938 United Kingdom 1986-1987(2yrs) 0.44 175 (Bristol and Devon) Madrid ARF Study Spain (Madrid) 1991-1992(9mo) 4.23 209 (Group,19961,急性肾功能衰竭的病因,ARF的分类,病因 ARF分类 ARF 急性肾灌注不足 肾前性ARF 55-60 肾实质性疾病 肾性ARF 35-40 泌尿系统急性梗阻 肾后性ARF 5,肾前性ARF(病因),低血容量、出血、胃肠道、皮肤及肾 脏丢失液体过多。 心输出量下降、心力衰竭、心包填塞、 血管床开放。,肾后性ARF(病因),尿路梗阻: 结石、前列腺肥大、肾盂或腹部肿瘤。 医源性： 使用器械后造成水肿出血。,肾实质性ARF（病因）,肾小球肾炎：RPGN、AGN。 血管损害： 炎症性：结节性多动脉炎、过敏性紫癜。 大血管闭塞：血栓栓塞、动脉粥样硬化、硬皮病。 小血管闭塞: DIC、TTP、HUS。 间质性肾炎: 感染性、炎症性、过敏性。,肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）,血液动力学因素 大手术: 主动脉瘤修补、心脏、胆道； 妇科: 感染性流产、胎盘前置、胎盘早剥； 创伤: 挤压综合征、大出血； 内科情况: 胰腺炎、胃肠道、感染中毒性休克。,肾毒性肾功能衰竭 外源性: 重金属(汞、砷、铅、铬)、抗菌素、 氨基糖 甙类抗菌素、四环素、两性霉素B及造影剂。 内源性: 钙(高钙血症)、尿酸、血红蛋白及肌红蛋白。,肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）,氨基糖甙类抗菌素诱发ARF的易发因素 年龄35岁以上 有肾脏病史或有蛋白尿 文化程度不高 与头孢类抗菌素合用 糖尿病患者 胆道感染患者,肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）,造影剂所致ARF的易发因素 年龄55岁 糖尿病患者 高尿酸血症患者 文化程度不高 有蛋白尿或肾脏病史 近期内使用过肾毒性药物,肾实质性ARF（急性肾小管坏死ATN）,ARF各种病因的相对发生率,19591972(n=2300),19671978(n=638),19791991(n=1295),TOXIC,MEDICAL/SEPSIS/MULTIPLE,TRAUMA/SURGERY,年龄与ARF病因的关系,Very elderly,Elderly,Young,急性肾功能衰竭发病机制,ARF（ATN）发病机理(1),反漏学说： 肾小球形态基本正常，小管上皮破坏， 做穿刺可见正常情况下被吸收的物质消失。 阻塞学说: 管腔内压力明显升高。,肾血流动力学说： ARF时 肾血流量为正常的25-50 肾皮质血流比率减少、肾小球血流接近於零 入球小动脉收缩 出球小动脉收缩 肾小球滤过缺陷(非血流量依赖性小球滤过下降)： 毛细血管内皮变性 肾小球机能改变,ARF（ATN）发病机理(2),ATN中细胞损伤的机制(1),细胞能量(ATP)贮存缺乏 肌动蛋白细胞骨架和黏附分子破坏 细胞浆功能及微粒体膜泵的损伤 细胞内电解质浓度的改变 细胞水肿 细胞内可溶性游离钙增加 细胞内酸中毒,酶的激活 磷酸脂酶 蛋白酶 再灌注损伤 外侧髓质持续缺氧 产生活化氧簇(ROS) 细胞内酸中毒逆转 白细胞引起损伤,ATN中细胞损伤的机制(2),缺血性肾损伤,血液动力学异常,小管损伤,系膜收缩,血管收缩,髓质充血,小管阻塞,回漏,减少氧输送 至外侧髓质,肾小球 超滤系 数减低,肾小球血 流量及肾 小球内压 力降低,GFR降低,细胞损伤,肾缺血,再灌注,持续肾内血管收缩,外侧髓质血管充血,外侧髓质持续缺氧,细胞的持续功能障碍及进行性坏死,肾缺血,亚致死性内皮损伤,内皮素释放增加,一氧化氮产生减少,肾内血管收缩,病理学表现(1),肾小管坏死可不显著或不存在 主要病理学表现： 斑片样或灶性肾小管上皮细胞丢失 产生裂隙或裂孔 使TBM裸露 近端小管刷状缘变薄及暗淡,主要受损部位为近端小管直部，但也可在远 端小管，髓质亨利氏袢厚壁升段。 在远端小管可见管型，由蛋白变性的TH蛋白、 细胞或细胞碎片形成。 有细胞再生的证据，往往再生与新的坏死并存。,病理学表现(2),急性肾功能衰竭的临床表现,ARF的临床表现分期,可逆性阶段 典型表现 少尿期：从发生不可逆性ARF开始，到尿量开始增加； 从数小时8周； 少尿型平均1016天、非少尿型平均68天。 多尿期：始於肾小球滤过功能的改善。 恢复期：体力於半年内恢复，肾功能1数年内恢复。,ARF主要临床表现(1),毒性代谢产物的潴留 钾代谢紊乱 低钠血症、高磷血症、低钙血症 代谢性酸中毒,血液系统异常 精神及神经系统异常 血管合并症 胃肠道症状 感染,ARF主要临床表现(2),非少尿型ARF,非少尿型ARF的发生率 70年以前2%、目前5971.2% 发生率升高的原因 提高了对本病的认识 氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高 早期使用了速尿、多巴胺等扩血管药 急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时间缩短。,少尿型ARF与非少尿型ARF的区别,少尿型 非少尿型 病因 多为肾缺血 多为肾中毒 BUN最高值(mg/dl) 110 4.75 64.5 4.75 Scr最高值 8.6 0.5 4 0.8 尿钠(mMol/L) 40 20-30 肾小球滤过率(ml/min) 1 4 并发症 消化道出血 29% 19% 感染 42% 20% 代谢性酸中毒 45% 20% 症状 重 轻 透析率 84% 26% 死亡率 50% 25%,高分解型ARF与非高分解型ARF,非高分解型 高分解型 BUN每日升高(mg/dl) 25-30 Scr每日升高(mg/dl) 2 K每日升高(mMol/L) 0.5 HCO3每日下降(mMol/L) 2 尿酸每日升高(mg/dl) 1,诊断与鉴别诊断（1）,询问病史 排尿特点 完全无尿 尿路梗阻 血管造影 (导尿后仍无尿) 肾小血管阻塞 同位素检查 X-ray特点 IVP 检查： 完全不显影：血管、RPGN 延迟显影：ATN,诊断与鉴别诊断（2）,测定尿组成 尿Na 肾衰指数RFI= 尿/血Cr 尿/血Na 滤过钠排泄分数FENa= 100 尿/血Cr,少尿型ARF与肾前性氮质血症的鉴别,肾前性氮质血症 少尿型ARF 尿渗透压(mOsm/L) 500 40 尿/血尿素氮 8 40 1 FENa 1 *90可鉴别 A,肝肾综合征,烧伤后ARF,造影剂致ARF,可无高尿钠. B,使用甘露醇,利尿剂,大量GS后短时间内收集尿,则应对尿渗透压改变持慎重态度, 将使ARF者尿渗透压升高,肾前性氮质血症者尿Na.,ARF时尿测查的特点,可见活动性尿沉渣 上皮细胞 细胞碎片 典型的色素性棕色管型 少量Rbc及Wbc Pr. +,急性肾功能衰竭的治疗,ARF的治疗原则（1）,排除任何引起肾功能变坏的因素 如避免使用肾毒性抗菌素 纠正肾前性因素 努力维持一定尿量,ARF的治疗原则（2）,支持及对症治疗(1) 每日2次检测生化指标，必要时随时重复 高热卡3550千卡/kg/d 低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析） 透析时11.2g/kg/d 高碳水化合物，每日不少於100克GS 补充EAA,支持及对症治疗(2) 维持水平衡：限钠、限水 入水量=基础补液量+显性失液量 基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml) 为400-500ml 或使体重下降0.5kg/d 纠正酸中毒,ARF的治疗原则（2）,ARF的治疗原则（3）,高钾的治疗 方法 机制 发生作用 持续时间 限制因素 10葡萄酸钙 直接对抗 立即 短暂 Ca负荷 10-30ml NaHCO3 重新分布 数分钟 数小时 盐碱负荷 45mMol 高渗糖-胰岛素 重新分布 数分钟 数小时 低血糖容量 降钾树脂 透析疗法 排出 数小时 数小时,ARF的透析指征(1),分解型ARF应立即开始透析治疗,非分解型ARF凡符合以下任何一项者， 均应采取透析治疗。 无尿、少尿超过48小时 BUN100mg/dl Scr6mg/dl K+6.5mMol/L HCO315mMol/L 明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。,ARF的透析指征(2),ARF透析方式,间断血液透析 (intermittent hemo