中心静脉导管相关性血流感染.ppt

1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技 术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心 静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并 已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液 动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创 操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间 较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并 发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染 、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性 感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等） 导管相关性感染的现状 20世纪70年代美国报道放置血管 导管后并发导管相关血流感染（CRBSI ）的发生率为8%，估计每年发生 CRBSI 2.5万例，20世纪90年代美国 估计每年放置各类血管导管1.5亿次 ，中心静脉导管500万次，院内血流 感染超过20万次，据NNIS的数据定期 报告显示，超过85%的首发菌血症都 被认为是导管相关性的。 ICU 每年发生大约8万次导管相关性血流感染， 是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死 率高达 35%。 广西医科大一附院报道：佘巍巍等对 2008 年 1月- 2009 年 6 月医院综合 ICU 住院的 268 例患 者，93 例符合 CRI, CRI感染率为 34. 70%，每日 每 1000 根导管发生 CRI 19. 3 次, 其中 24 例( 8.96%) 患者血培养和导管培养出相同致病菌; 131 例符合导管细菌定植诊断, 发生率为48. 88%, 每日 每1000 根导管发生23. 4 次。 有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管 者引起血液感染高出 20 30 倍 各种类型导管的血行感染发生率不同,以 千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日 不等，平均5.3/1000导管日。（血管内导管相关 感染的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学 分会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据 NNIS 。） 重症监护室CR-BSI的感染率在1.35.5之 间，导管使用率在39%71%之间。（2006-2008年 ） 2009- 2010 年上海市65所医院 ICU 导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院 ） 呼吸机相关性肺炎感染发病率 7.01 中心静脉插管相关性血流感染发病 率 1.57 泌尿道插管相关泌尿道感染发病率 3.46 呼吸机使用率 581 中心静脉导管使用率 721 泌尿道插管使用率 852 我科2011年全年目标性监测 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成 血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂 ,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 2、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静 脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤 上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感 染发生率成反比。研究表明 ：放置锁骨下静脉导 管60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制 剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 3 3、其它与、其它与CRBSICRBSI相关的因素相关的因素 最主要的危险因素是最主要的危险因素是导管插入的导管插入的 持续时间持续时间，插管时的无菌水平插管时的无菌水平和和持续持续 的导管护理的导管护理。 CRBSI的临床表现 1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热38，寒战，低 血压90mmHg，少尿20ml/h。 3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感 染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性 病社。 导管相关性感染诊断 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU) ，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微 生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培 养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血 培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培 养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液 培养均阳性，并为同一株微生物。 n2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源 :（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量 或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源 可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临 床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结 果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段 培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 n3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1） 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗 后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/ 或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周 血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、 丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但 导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 送检方法 n临床医生首先判断导管是否仍有保留的 必要性。按保留导管与否分别采取不同 的送检方法。 n保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一 套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套 则从导管中心采获，两个来源的采血时间必 须接近（5分钟），各自做好标记。 n不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套 血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导 管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量 平板滚动培养或者定量培养。 采血方法 n1.消毒： n采血者用速干乙醇消毒液洗手。 n75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒 。 n2.两个部位采血时间接近（小于5分钟） n3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血 达40ml，提高阳性检出率。 n4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验 室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小 时。 保留导管者结果解释 导管外周静脉条件结果判断 +CRBSI可能 + 导管较外周报阳快120分 钟 提示为CRBSI 导管细菌浓度较外周高5 倍 +_不能确定 _不是CRBSI 拔除导管者结果解释 导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断 +CRBSI可能 +_ _+_ 培养为金葡菌或 念珠菌、且缺乏 其它感染的证据 则提示可能为 CRBSI _+ +_导管定植菌 _不是CRBSI n国外报道引起导管相关血流感染的病原 菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色 葡萄球菌和念珠菌。 n在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其 次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴 沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌。 n2009年北京市导管尖端培养病原体前 五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍 曼不动杆菌。 n2009年北京市送检血培养病原体前五 位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼 不动杆菌。 nCRBSI诊断目前上没有金标准； n临床表现的非特异性和延迟性使诊断更 难以把握； n配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最 简单方法； n拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提 示CRBSI； CRBCI治疗 （一）导管感染的处理 导管的处理：临床拟诊导管相关感 染时，应当考虑临床相关因素后再做出 是否拔出或更换导管的决定，这些因素 主要包括：导管的种类、感染的程度和 性质、导管对于患者的意义、再次置管 可能性及并发症以及更换导管和装置可 能产生的额外费用等。 1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病 状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或 穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌 引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及 分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。 4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。 5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严 重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病 菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感 染。 拔除导管的条件：拔除导管的条件： 1、 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血 行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常 规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性 ，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。 2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性 葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前 再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液培养。 不拔除导管的情况不拔除导管的情况 n1.经验性抗生素治疗 n临床诊断导管相关感染的患者，应根据 患者疾病严重程度和病原微生物的流行 病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生 素药物。 （二）抗生素治疗 n（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假 体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起 的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周 n（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗 ，疗程至临床症状消失和血