临床常见症状的护理.pptx

常见症状的护理 Andy 症状的概念 常见的症状 常见症状的概念、临床变现及护理 要点 症状的概念 症状：病人主观上的异常感觉或某些客观病态改 变，它是由疾病过程中机体内的一系列机能、代 谢和形态结构异常变化所引起的。 咳嗽 发热腹痛 常见的症状 发热、咯血和呕血、水肿、咳嗽和 咳痰、恶心和呕吐、腹泻、呼吸困 难、压疮、疼痛、心悸、黄疸、休 克、昏迷、 常见症状（一）发热 概念 发热是在致热源作用下，或各种原因引起的体温调 节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温 升高超出正常范围 正常体温： 口温：36.337.2 ；肛温： 36.537.7；腋温 ：3637 发热的临床表现 发热的分度：低热 37.338 中热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的特点：体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、 乏力。 高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出 汗。 体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。 发热的护理要点 观察要点 1、监测体温变化 体温超过38.5，遵医嘱给予物理降 温或药物降温，3060分钟后复测体温。 2、在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有 无脱水现象。 3、观察末梢循环情况 注意有无抽搐、休克等情况的发 生。 护理要点 1、安置病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档 ，注意安全。 2、保持室内温湿度适宜，空气新鲜，定时开放通风。 3、遵医嘱正确应用抗生素。 4、提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或 半流食。 5、每日酌情口腔护理2-3次或进食前漱口。 6、对体温在39以上者，可施行物理降温。在头部、 腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用3236的温 水控浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患 者出现颤抖，应停止降温。 7、注意皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持干燥。 8、指导病人食用易消化、高碳水化合物、低蛋白的饮 食，多饮水。 9、注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快 ，处于接受治疗护理最佳状态。 常见症状（二）咯血和呕血 概念 咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或 肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。 呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、 胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急 性出血所致。 咯血与呕血的临床表现及鉴别 咯血呕血 病史肺结核、支气管扩 张、肺癌、心脏病 等 消化性溃疡、肝硬 化等 出血前症状喉部痒感、胸闷、 咳嗽等 上腹不适、恶习、 呕吐等 出血方式咯出 呕出，可为喷射状 出血颜色鲜红棕黑色或暗红色 血内混有物泡沫和（或）痰食物残渣、胃液 黑便无（如咽下血液可 有） 有，可在呕血停止 后持续数日 酸碱反应碱性酸性 咯血的量 少量咯血500ml/d或一次300500ml/d 咯血的观察要点 1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿 量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。 2、咯血颜色和量，并记录。 3、止血药物的作用和不良反应。 4、窒息的先兆症状 ：咯血停止、紫绀、自感胸 闷、心慌、大汗淋漓、口痒有血腥味及精神高度 紧张等情况。 咯血的护理要点 1、宜卧床休息、保持避免不必要的交谈。及时清除 血污物品，保持床单位整洁。 2、向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗 ，鼓励病人将血轻轻咯出。 3、一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大量咯血 病人应绝对卧床休息，减少翻身，协助病人取患侧 卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核患 者还可防止病灶扩散。 4、保证静脉通路通畅。 5、准确记录出血量和每小时尿量。 6、备齐抢救药品及器械，如止血剂、强心剂、呼吸 中枢兴奋剂等药品，开口器、压舌板、舌钳、氧等 急救器械。 7、如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身 移向床边，取俯卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起 患者下半身呈倒立位,使躯体与应面呈45,托起头部 向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背 部,以清除咽部积血。 8、药物应用 （1）止血药物：注意观察用药不良反应。高血 压、冠心病、孕妇禁用垂体后叶素。 （2）镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西 泮510mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼 吸。 （3）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳 药。 9、大咯血者暂禁食，小量咯血者宜少量凉或温的 流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮 料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通 畅。 呕血的护理要点 1、出血量大的病人绝对卧床休息，保持环境安 静、温度适宜、注意保暖。 2、严密监测血压、呼吸、体温的变化，观察呕 血的量、颜色、性状并详细记录，记录24小时出 入量。专人护理，给予生活照顾，心理支持，消 除恐惧。 3、禁食，保证输血、输液通畅，维持水电解质、 酸碱平衡 4、大出血时头偏向一侧，嘱病人不要咽下呕吐物 ，旁边备吸引器，必要时准备气管切开。 5、应及时通知医生。 常见症状（三）水肿 概念 水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 称为水肿。 颜 面 部 水 肿 下肢水肿 眼睑水肿 肝源性水肿 水肿的临床表现 1、轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部及皮下组 织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2、中度：全身皮下明显水肿，压后可见较深的凹陷。 3、重度：全身严重水肿，低垂部皮肤紧张发亮，甚至有 液体渗出，胸腹、鞘膜腔可见积液，外阴也可见严重水 肿。 水肿病人的护理要点 1、休息:轻度水肿病人应限制其活动量,严重水肿病 人应卧床休息。 2、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避 免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入 高蛋白、丰富维生素的食物。 3、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，盐摄入 量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为1g/d。 水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d。 4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时使 用气垫床，并给予适当按摩，避免皮肤破溃。 5、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜 穿质地柔软、吸汗性强的衣服。 6、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、 会阴等部位的清洁。 7、水肿若与药物有关，应遵医嘱停用药物；水肿 病人有呼吸困难者，给予氧气吸入。 常见症状（四）咳嗽与咳痰 概念 咳嗽：是机体保护性反射动作，可阻止异物进入 呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换 气功能等。 咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物 排出的病态现象 咳嗽、咳痰病情观察的要点 1、 观察评估咳嗽的发生时间，诱因，性质，节律 ，与体位的关系，伴随症状，睡眠等。 2 、观察评估咳嗽的难易程度，观察痰液的颜色、 性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。 3 、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等 ，评估有无发绀。 咳嗽、咳痰护理要点 1、 环境 提供整洁、舒适的环境，维持适宜的温度 （1820）与湿度（50%60%），减少不良刺 激。 2 、休息与体位 保持舒适体位，咳嗽剧烈时应取半 卧位，咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位， 使痰易于咳出。避免诱因，注意保暖。 3 、饮食 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素 ，足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，瞩患者多 饮水，如无心、肺、肾功能受限，每日饮水一般在 1500ml以上，保持呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀 释和排出。 4、有效排痰 及时清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵 塞而突发窒息。 有效排痰的技巧 1、深呼吸和有效咳嗽：指导病人掌握有效咳嗽德正 确方法。病人尽可能采取坐位，双脚着地，身体稍前 倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼 吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在 深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行2 3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹 肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 2、湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏 稠和排痰困难者。 3、有效拍背：病人座位或侧卧位，操作者手指指腹 并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而 上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击 515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完 成。操作中观察病人的反应，操作后指导病人漱口。 常见症状（五）恶心和呕吐 概念 恶心呕吐：为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可 伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流 涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。 恶心呕吐的观察要点 1、观察呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量 ，以往有无同样发作史，与进食、药物、毒物、精 神等因素的关系。 2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕 等伴随症状。 3、观察腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压 痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音 等。 4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿 量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。 恶心呕吐的护理要点 1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识 清醒者，扶住患者，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌 倒；对于意识障碍者，应保持呼吸道通畅，防止呕吐物 误入呼吸道而造成窒息。 2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送 检。 3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和 舒适。及时更换因呕吐污染的衣服、被子，整理周围环 境，避免不良刺激。 4、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。精神因 素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。 呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧 烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如 咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。 常见症状（六）腹泻 概念 腹泻：腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指 排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分 增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓 血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁 等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧 ，病程在23周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上 或间歇期在24周内的复发性腹泻。 腹泻的观察要点 1、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生 素或糖皮质激素、大手术术后及其他疾病有关。 2、询问每天排便次数、量及性状。 3、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患 者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关 节肿胀、手足搐搦等。 腹泻的护理要点 1、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清谈、易消化、无 刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。 2、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次 数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。 3、保持床单清洁、干燥。 4、及时，准确采集大便标本。 5、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及 隔离。 常见护理症状（七）呼吸困难 概念 呼吸困难：是呼吸功能不全的重要表现,病人主 观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则 出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并可有呼吸频 率、深度与节律的改变。 呼吸困难的观察要点 1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如 咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。 2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等 变化。 3、对中毒呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧 呼吸困难的护理要点 1、患者宜解松衣服、被子，取舒适的坐位或半坐卧位 休息。 2、遵医嘱给予吸氧。 3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。 4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。 保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。 必要时，做好气管插管或切开的急救准备 常见症状（八）压疮 概念 压疮：是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障 碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部 组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。 褥疮的好发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护 又经常受压的骨隆突处。 （1）仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体 隆突处、骶尾部、足跟。 （2）侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部 ，膝关节的内、外侧及、内外踝。 （3）俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男 性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 （4）坐位：坐骨结节处。 压疮的分期及表现 1.淤血红润期 局部皮肤受 压，出现暂时 血液循环障碍 ，表现为红 肿、热、麻木 或触痛。 压疮的分期及表现 2.炎性浸润期 红肿部位继 续受压，血液 循环得不到改 善，静脉回流 受阻，受压部 位因淤血而呈 现紫红色，有 皮下硬节和（ 或）有水疱形 成 压疮的分期及表现 3.溃疡期 静脉血回流严重 受阻，局部淤血导致 血栓形成，组织缺 血、缺氧。轻者表皮 水疱破溃后出现真皮 层组织感染，浅层组 织坏死，溃疡形成； 重者坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有 臭味，可向深部扩散 ，甚至到达骨骼，更 严重者还可出现脓毒 血症 压疮的观察要点 1、观察患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水 肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障 碍等压疮发生的高危因素。 2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是 压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、 肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部 ，或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体 位、试用气垫等。 4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。 压疮的护理要点 1 1、淤血红润期淤血红润期按摩局部，以拇指做环形动作 ，由近褥疮处向外按摩。 2、炎性浸润期炎性浸润期保护皮肤，避免感染，对未破 的小水疱让其自行吸收。大水疱用无菌注射 器抽出疱内液体，涂以消毒液 3、溃疡期溃疡期按外科换药法处理。创面有感染时 ，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛 腐生新，补充营养、保持高蛋白饮食，防止 机体分解大于合成，以促进伤口愈合，收到 比较理想的康复疗效。 压疮的预防 1、防止局部组织长期受压（1）对于长期卧床、大手 术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局 部压力。（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避 免骨隆突出处长时间受压。（3）促进局部血液循环 ，给予温水察浴和局部按摩 2、保持皮肤清洁干燥（1）保护床单位平整、干燥、 无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖 等动作产生磨擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、 尿液，更换潮湿衣服。 3、加强营养，增强机体抵抗力 4、鼓励病人适度活动 常见症状（九）疼痛 概念： 疼痛：是指病 人身体内部的伤害 性感觉。现代医学 所谓的疼痛，是一 种复杂的生理心理 活动，是临床上最 常见的症状之一。 它包括伤害性刺激 作用于机体所引起 的痛感觉，以及机 体对伤害性刺激的 痛反应。 疼痛的性质 疼痛的性质有时极难描述，人们通常可 以指出疼痛的部位和程度，但要准确说明其 性质较为困难。人们通常是用比拟的方法来 描述，如诉说刺痛、灼痛、跳痛、钝痛或绞 痛。 世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度： 1. 0度：不痛 2.度：轻度痛，可不用药的间歇痛 3.度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药 4.度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛 5.度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化 疼痛的程度 1、观察疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵 涉痛等。 2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。 3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞 咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。 4、监测生命体征的变化。 5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感 染、手术、心脏病史等。 6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无机体 活动受限、关节功能障碍等。 7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍 等。 疼痛的观察要点 疼痛的护理要点 1、保护病室安静，帮助患者采取舒适 体位，减轻疼痛。 2、积极做好心理疏导，指导患者分散 注意力、自我放松，给予心理支持，缓 解疼痛。 3、给予任何有创性检查或治疗之前， 应评估患者的耐受程度，向患者说明检 查或治疗目的、操作过程及配合要求等 ，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者 的安全感。 4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及进 评估疼痛缓解的程度。 常见症状（十）心悸 概念 心悸：是一个常见症状。患者自觉心跳或心 慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏 搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可 感到心前区振动。 心悸的观察要点 1、观察患者心律、心率、血压、呼吸、神 色、出汗等变化。 2、观察心悸发作与情志、进食、体力活动 等关系密切。 3、观察患者是否出现面色苍白、出汗、肢 体发冷、口唇青紫。 4、出现心前区出现剧烈疼痛时，及时报告 医师。 5、观察患者的呼吸频率、节律，发生改变 时，报告医师，并配合处理 心悸的护理要点 1、居室环境温湿度应适定，安静，避免突然的 高声、噪音的干扰。 2、最好有人守护在旁，使其感到放心，稳定情 绪。 3、心悸经常发作者，要重视休息。若属于心脏 器质性病变者则要卧床休息，甚至绝对卧床。 4、对重症心悸病人，要严密观察脉象、呼吸、 面色、血压的变化。 5、戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品，痰多者忌 肥厚细腻的食物。 6、注意保暖，居室向阳，注意随气候变化，增 减衣着。 常见症状（十一）黄疸 概念 黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代 谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上 表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。 因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的 亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而 首先被察觉。当血清总胆红素在17.134.2mol/L ，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸 ；当血渍总胆红素浓度超过34.2mol/L时，临床上 即可发现黄疸，也称为显性黄疸。 黄疸的临床表现 1、皮肤、巩膜等组织的黄染，皮肤浅黄或深黄 色。 2、消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、 恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状。 3、胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、 心动过缓、腹胀、脂肪泻、夜盲症、乏力、精 神萎靡和头痛等 4、肝脏原发病的表现： 倦怠、乏力、食欲减 退，严重时可有出血倾向、腹水、昏迷 黄疸的护理要点 1、密切注意观察病情变化，注意黄疸的分布、深浅 和尿、便的颜色。 2、保证病人充足的休息，作好皮肤护理，减少刺激 ，增加舒适感。保留大便通畅，养成定时排便的好 习惯，帮助减轻黄疸症状。 3、根据病因，合理安排饮食，保证营养的摄取，适 当进食粗纤维食品。 常见症状（十二）休克 概念 休克是机体到强烈的致病因素侵袭后，导致有 效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微 循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症 候群，是严重的全身性应刺激。 休克 临床表现 兴奋、烦躁 苍 白 快而有力 神志 皮肤 脉搏 血压 尿量 正常或稍高 减 少 淡漠、迟钝 紫 绀 细 弱 降 低 尿少或无尿 代偿期 抑制期 1、严密观察病人意识状态，是否有兴奋、烦躁不安或神 志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 2、密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧 饱和度的变化。 3、密切观察病人皮肤温度，色泽，有无出汗，苍白，皮 肤湿冷，花斑，紫绀等表现。 4、观察中心静脉压、肺动脉压、等变化。 5、严密观察每小时尿量，是否尿量30ML/H同时注意 尿比重的变化。 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功 能等检查结果的变化，以了解病人其他重要脏器的功 能。 7、密切观察用药治疗后的效果是否存在药物的不良反 应。观察病人的情绪状态。 休克的观察要点 休克的护理要点 1、应当对病人进行心电、呼吸、血压等监护，积极配合 医生进行抢救。 2、采用开放面罩给予较高流量的氧气吸入，保持呼吸道 通畅，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。 3、随时作好抢救的准备工作，严密观察病情变化，留置 尿管，严密监测每小时尿量，准确记录出入量。 4、保证病人绝对卧床休息，保持病房安静。 5、保持床单位清洁干燥，按时翻身，加强皮肤护理，预 防压疮。 6、为病人保暖，避免受凉。 7、遵医嘱正确给予药物治疗。 8、作好各种管道的管理，口腔护理及无菌技术操作。 9、作好生活护理，早期营养评估，早期营养支持。 10、作好对病人的心理疏导 常见症