骨关节炎的诊治.ppt

1 2 骨关节炎（骨关节炎（Osteo-arthritis，OA） 是由几种机械和是由几种机械和/或生物因素引起的缓慢进行或生物因素引起的缓慢进行 性软骨破坏和骨骼表面新骨形成等多种表现的性软骨破坏和骨骼表面新骨形成等多种表现的 共同结果共同结果 ，以关节软骨的变性、破坏及骨质，以关节软骨的变性、破坏及骨质 增生为特征的慢性关节病。其临床上表现为关增生为特征的慢性关节病。其临床上表现为关 节肿、痛、积液、功能受损。节肿、痛、积液、功能受损。 其他名称：骨关节病、老年性关节骨关节病、老年性关节 炎、退行性关节炎、增生性关节炎、退行性关节炎、增生性关节 炎、肥大性关节炎、软骨软化性炎、肥大性关节炎、软骨软化性 关节炎等等关节炎等等 定义：定义： 3 发生率 15-44岁岁 5% 60岁岁 50% 75岁岁 80% 美国美国 50岁以上人群仅次于冠心病岁以上人群仅次于冠心病 国内国内 60岁以上人口占岁以上人口占10%，达，达1.3亿人亿人 其中其中OA患者患者6500万人万人 西藏西藏 初步估计达数十万之多初步估计达数十万之多 4 WHOWHO将心脑血管疾病，癌症，骨关节病将心脑血管疾病，癌症，骨关节病 并列为人类健康并列为人类健康3 3大杀手。大杀手。 20002000年年1 1月月131320102010年年 （日内瓦）定为骨与关（日内瓦）定为骨与关 节健康十年行动节健康十年行动 20022002年年20122012年定为中国骨与关节十年行动年定为中国骨与关节十年行动 1010月月1212日日 定为世界关节炎日定为世界关节炎日 OAOA已经是世界关注的焦点已经是世界关注的焦点 5 原发原发/继发因素继发因素 关节软骨表面破关节软骨表面破 坏，胶原纤维连拱破坏坏，胶原纤维连拱破坏关节面粗糙关节面粗糙 关节软骨产生颗粒关节软骨产生颗粒脱落在关节腔内脱落在关节腔内 被滑膜吸收产生炎症反应被滑膜吸收产生炎症反应关节运动后关节运动后 关节发生僵硬或疼痛关节发生僵硬或疼痛发展成骨关节病发展成骨关节病 。 发病机制：发病机制： 6 分类 原发性：原发性： 继发性：继发性： 7 原发性原发性（发病原因不明）发病原因不明） 白种人妇女多见白种人妇女多见 涉及多关节涉及多关节 50岁以上肥胖者多见，岁以上肥胖者多见，绝经后发病率升高。绝经后发病率升高。 无全身代谢及内分泌异常。无全身代谢及内分泌异常。 8 关节创伤与载荷传导紊乱关节创伤与载荷传导紊乱 骨坏死骨坏死 神经病变神经病变 去神经关节和夏科氏关节病去神经关节和夏科氏关节病 （Charcot 神经性关节病神经性关节病） 遗传遗传（先天性畸形先天性畸形）：如关节发育异常：如关节发育异常， 先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位，髋外翻等髋外翻等 T-2毒素毒素 (三线镰刀菌产生) 医源性：服用皮质激素医源性：服用皮质激素 新观念：新观念：Vit c、d缺乏缺乏，姿态力线异常姿态力线异常，健身不健身不 当当，肌无力肌无力，社会心理因素社会心理因素，雌激素缺乏雌激素缺乏 继发性继发性 发病原因发病原因： 9 腰椎、颈椎、腰椎、颈椎、髋、膝髋、膝、肘、肘、 踝等关节，腕及手部较少踝等关节，腕及手部较少,手部以手部以 远侧指间关节受累为主远侧指间关节受累为主 。 好发部位：好发部位： 10 关节面破坏关节面破坏 滑膜刺激滑膜刺激 骨关节重建骨关节重建 骨的致密化和囊肿形成骨的致密化和囊肿形成 关节结构和功能异常关节结构和功能异常 病理生理（病理生理（5 5个阶段）个阶段） 11 病理生理 12 关节面破坏关节面破坏 关节面胶原连拱破裂关节面胶原连拱破裂 暴露的骨致密化暴露的骨致密化 关节畸形关节畸形 关节结构破坏关节结构破坏 13 滑膜刺激滑膜刺激 细胞内酶的释放（溶酶体酶）细胞内酶的释放（溶酶体酶） 滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应 产生退化性酶和调节因子产生退化性酶和调节因子 如：如：ILIL- -1 1 影响软骨细胞影响软骨细胞 自由基和免疫复合物的沉积自由基和免疫复合物的沉积 14 骨关节的重建骨关节的重建 表浅损害可以修复表浅损害可以修复 较深的穿透皮质骨的损害较深的穿透皮质骨的损害 使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化 软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加 磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘 形成纤维软骨覆盖的骨赘形成纤维软骨覆盖的骨赘 骨赘限制了关节活动范围骨赘限制了关节活动范围 使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变 关节的负重模式发生改变关节的负重模式发生改变 15 骨的致密化囊肿形成骨的致密化囊肿形成 早期磨损颗粒会被逐渐吸收早期磨损颗粒会被逐渐吸收 修复作用下降修复作用下降 软骨下骨暴露软骨下骨暴露 软骨下骨磨光且致密化（疼痛）软骨下骨磨光且致密化（疼痛） 致密化的骨骼使关节的摩擦增加致密化的骨骼使关节的摩擦增加 应力分布不均应力分布不均 局部受力超负荷（松质骨的骨局部受力超负荷（松质骨的骨 小梁微骨折）小梁微骨折） 微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失） 滑液经裂隙进入松质骨滑液经裂隙进入松质骨-囊腔（囊腔（X X线片：囊肿线片：囊肿 纤维组织填充）纤维组织填充） 16 关节结构和功能异常关节结构和功能异常 随病情发展，关节逐渐变得僵硬随病情发展，关节逐渐变得僵硬 骨赘的增大和骨表面的磨损，关节骨赘的增大和骨表面的磨损，关节 畸形加重畸形加重 17 激活激活（Activation） 吸收吸收（Resorption） 偶联偶联（Coupling） 矿化矿化（Mineralzation） 正常骨组织代谢（正常骨组织代谢（ARCMARCM） 骨形成骨形成 18 一组破骨细胞集中吸附到骨表面一组破骨细胞集中吸附到骨表面 的一个部位的一个部位，称为激活称为激活。 在正常情况下，每在正常情况下，每10秒中或更快时秒中或更快时 间发生一次激活，决定激活的发生机制间发生一次激活，决定激活的发生机制 尚不清楚。尚不清楚。 激活（激活（ActivationActivation） 19 破骨细胞吸附后，开始骨吸收破骨细胞吸附后，开始骨吸收 吸收（吸收（ResorptionResorption） 20 成骨细胞被吸收到吸收表面开始合成骨细胞被吸收到吸收表面开始合 成类骨质和其它基质蛋白成类骨质和其它基质蛋白。 在合成初期速度非常快在合成初期速度非常快。 偶联（偶联（CouplingCoupling） 21 矿物质吸附到骨基质上称为矿化矿物质吸附到骨基质上称为矿化。基基 质合成与矿化开始有一时间间隔此期间质合成与矿化开始有一时间间隔此期间 内内，类骨质成熟类骨质成熟。 其它基质蛋白形成其它基质蛋白形成，其中骨钙素对随其中骨钙素对随 后的矿化起很重要的作用后的矿化起很重要的作用。 矿化（矿化（MineralzationMineralzation） 22 透明软骨透明软骨（关节面关节面） 弹性软骨弹性软骨（耳廓等耳廓等） 纤维软骨纤维软骨（椎间盘等椎间盘等） 软骨的分类软骨的分类： 23 软骨细胞，蛋白聚糖，胶原纤维，水软骨细胞，蛋白聚糖，胶原纤维，水 软骨的发生：软骨的发生： 关节软骨的成分：关节软骨的成分： 中胚层的间充质中胚层的间充质 胚胎第五周胚胎第五周 在发生部位由间充质在发生部位由间充质C聚集聚集、分裂分裂、 分化形成分化形成 24 承受负荷承受负荷，减少应力减少应力 润滑作用润滑作用 关节软骨的功能关节软骨的功能 25 关节软骨的营养（软骨无血液供应）关节软骨的营养（软骨无血液供应） 软骨下的骨血管丰富软骨下的骨血管丰富 关节囊关节囊 滑液滑液 26 临床表现临床表现 症状：症状： 关节疼痛关节疼痛 “休息痛休息痛” 关节摩擦声关节摩擦声、关节交锁关节交锁、僵硬僵硬 关节主关节主、被动活动受限被动活动受限，活动范围减少活动范围减少 负重关节突然打软腿负重关节突然打软腿 27 临床表现 体征： 关节肿胀、压痛关节肿胀、压痛 膝关节浮髌试验阳性膝关节浮髌试验阳性 关节周围肌肉萎缩关节周围肌肉萎缩 关节弹响关节弹响 关节畸形如膝内翻等关节畸形如膝内翻等 28 临床表现 X线片： 早期一般无明显变化。早期一般无明显变化。 晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形晚期：关节间隙狭窄、关节边缘有骨赘形 成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。成、软骨下骨有硬化和囊腔形成。 29 临床表现 实验室检查： 一般项目检查均正常一般项目检查均正常 关节液检查可见白细胞，偶见红细胞关节液检查可见白细胞，偶见红细胞 30 诊断流程（2007年版骨关节炎诊治指南） 病史、体征病史、体征 评估指标评估指标 影像学检查影像学检查 诊断为诊断为OA 疼痛评估疼痛评估 1、总体评估（无痛、轻度、中度、总体评估（无痛、轻度、中度、 重度疼痛）重度疼痛） 2、视觉模拟量表、视觉模拟量表VAS（0-10分）分） 3、功能评估、功能评估WOMAC、AIMS 确定确定 疾病状态疾病状态 合并疾病合并疾病 肥胖、营养不良、糖尿病肥胖、营养不良、糖尿病 评估治疗风险评估治疗风险 胃肠道、心血管风险胃肠道、心血管风险 OA的治疗 31 鉴别诊断 感染性关节炎感染性关节炎 结核性关节炎结核性关节炎 风湿性关节炎风湿性关节炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 痛风性关节炎痛风性关节炎 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS） 神经性关节炎（夏科氏关节）神经性关节炎（夏科氏关节） 月经周期性关节炎月经周期性关节炎 Reiter氏综合症（又称氏综合症（又称Reiter氏病）氏病） 肠病性关节炎肠病性关节炎 银屑病性关节炎（又称牛皮癣性关节炎）银屑病性关节炎（又称牛皮癣性关节炎） 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 良性关节痛良性关节痛 幼年型类风湿性关节炎幼年型类风湿性关节炎 32 感染性关节炎感染性关节炎 病原体直接侵犯 细菌毒素或代谢产物 引起的细菌 金黄色葡萄球菌、肺炎 双球菌、脑膜炎双球菌、 淋球菌、链球菌等 其细菌毒素或代谢产物、异种蛋 白质等的变态反应性疾病 并发症 败血症、寒战、高热、 关节肿痛、功能障碍 骨髓炎 毒血症 无骨并发症 对称性 不对称 多对称 关节穿刺 获得脓性物并可培养出 细菌 阴性 易侵犯部位 直接侵害局部 金黄色葡萄球菌毒血症、亚急性 细菌性心内膜炎、猩红热后关节 炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关 节炎、布氏杆菌性关节炎等 X线表现 关节局部 钙、骨质侵 蚀、关节间隙变窄 不明显 结局 留下永久性破坏 不留永久性破坏 33 结核性关节炎 初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒症状， 当滑膜结核进一步破坏骨关节时，称为骨关节结 核，此类型的软变过程中，患者往往有高热出现， 易误诊为化脓性关节炎。 还有一种值得特别关注的“结核样风湿症”，表 现与风湿性关节炎非常相似，是结核菌毒素引起 的变态反应性关节炎。此病好发生在青年而存在 肺或淋巴腺结核者。主要侵犯指、腕、踝和膝关 节。可有结节性红斑，结核菌素试验（+），类风 湿因子（）。 34 风湿性关节炎 是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应。 多见儿童和青年。以急性发病和关节肿痛起病。 主要侵犯大关节：膝、踝、腕、肘、肩等。表 现为红肿热痛、功能障碍。其特点为游走性， 一处炎症消退另一处关节起病。有些患者可出 现皮下结节。血中抗链球菌溶血素（A.S.O）阳 性，抗链激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血 清类风湿因子（-）。X线片显示骨质无异常。 炎症消退后不留永久性损害，如变态反应累及 心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。 35 类风湿性关节炎 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。分中枢和周边是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。分中枢和周边 型两型，型两型，中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以侵犯中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以侵犯 手、足小关节为主手、足小关节为主，常呈，常呈对称性对称性，早期为受累关节肿、痛、，早期为受累关节肿、痛、 发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国患病率为发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国患病率为 0.3%，见于任何年龄，高发期，见于任何年龄，高发期2040岁，女性在岁，女性在4060 岁，女：男岁，女：男=2-3：1。 类风湿性关节炎的实质是类风湿性关节炎的实质是骨关节滑膜受损骨关节滑膜受损，关节因炎细胞，关节因炎细胞 积聚出现红、肿、热、痛。炎症严重时侵犯整个关节，破积聚出现红、肿、热、痛。炎症严重时侵犯整个关节，破 坏软骨及骨，导致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期坏软骨及骨，导致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期 的的RA中有中有515%的患者会出现皮下结节。是由炎性侵润的患者会出现皮下结节。是由炎性侵润 所致成纤维组织，分布很广。好发于关节伸侧、头皮，如所致成纤维组织，分布很广。好发于关节伸侧、头皮，如 发生在肋膜、眼睛时会导致严重后果。发生在肋膜、眼睛时会导致严重后果。 36 强直性脊柱炎 从前认为是类风湿性关节炎的一种变种， 其实两者各异。鉴别点：绝大多数是男性 发病；年龄在1530岁；与遗传基因有关， 有家族史；HLAB27阳性高达9095%； 类风湿因子试验（）；类风湿结节少见。 主要侵犯骶髂关节和脊柱，四肢大关节也 可侵犯。导致关节骨性强直，椎间韧带钙 化，脊柱呈竹节状，手足关节极少发病； 如四肢关节发病大多为非对称性，属良性 自限性疾病。 37 痛风性关节炎 本病近20年来有明显增多趋势，早期与类 风湿性关节炎易混淆。多见男性，好发部 位以第一跖趾关节处，其次为踝、膝、肘、 腕、手指关节。起病急，数小时出现关节 红、肿、热、痛，严重时不能触摸，尿酸 结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛风结 节（痛风石），可以局部骨质破坏或畸形。 血尿酸明显升高，常在357mol（6mg/dl） 以上。活检可见到针状尿酸结晶。饮用啤 酒或肝、肾内脏食物多可诱发本病。 38 除一般症状外除一般症状外 x-ray：髌骨软骨下硬化：髌骨软骨下硬化 髌髌、股关节面间隙狭窄股关节面间隙狭窄 膝关节内膝关节内、外侧间隙狭窄外侧间隙狭窄 （内侧重内侧重） 骨质硬化骨质硬化、囊肿囊肿、骨赘形骨赘形 成成 膝关节膝关节MRI 膝关节膝关节OA的诊断的诊断 39 膝关节OA的诊断标准（指南） 序号 条件 1 近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2 X线片（站立线片（站立/负重位）示关节间隙变窄、软负重位）示关节间隙变窄、软 骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘 形成形成 3 关节液（至少关节液（至少2次）清亮、粘稠、次）清亮、粘稠、WBC2000 个个/ml 4 中老年患者（中老年患者（40岁）岁） 5 晨僵晨僵30min 6 活动时有骨摩擦音活动时有骨摩擦音/摩擦感摩擦感 注：综合临床、实验室、注：综合临床、实验室、X线检查，符合线检查，符合1+2或或1+3+5+6或或1+4+4+6，可诊断膝关节，可诊断膝关节OA 40 41 腹股沟部疼腹股沟部疼膝部；由活动时疼痛膝部；由活动时疼痛 持续性疼痛持续性疼痛 关节僵硬关节僵硬进行性加重进行性加重、跛行跛行 患肢外旋位患肢外旋位、固定性屈曲与收内畸形固定性屈曲与收内畸形 x-ray：压力区关节间隙变窄：压力区关节间隙变窄、硬化硬化、 头囊变头囊变、关节内侧骨赘关节内侧骨赘头向外移位头向外移位、 骨破坏骨破坏。 髋关节髋关节OA诊断：诊断： 42 髋关节OA诊断标准（指南） 序号序号 条件条件 1 近一个月反复髋关节疼痛近一个月反复髋关节疼痛 2 血沉血沉20mm/1h 3 X线片示骨赘形成、髋臼缘增生线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4 X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄 注：满足诊断标准注：满足诊断标准1+2+3或或1+3+4,可诊断髋关节可诊断髋关节OA 43 44 手部OA诊断标准（分类标准） 1近近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵个月大多数时间有手痛，发酸，发僵 210个指间关节中，骨性膨大关节个指间关节中，骨性膨大关节2个个 3掌指关节肿胀掌指关节肿胀2个个 4远端指间关节骨性膨大远端指间关节骨性膨大2个个 510个指间关节中，畸形关节个指间关节中，畸形关节1个个 满足满足1+2+3+4条或条或1+2+3+5条可诊断条可诊断 注：注：1010个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧 第一腕掌关节。第一腕掌关节。 45 46 治疗治疗 改变结构改变结构 改变症状改变症状 非药物治疗非药物治疗 外科手术治疗外科手术治疗 药物治疗药物治疗 47 药物解除症状药物解除症状 减轻患肢疼痛减轻患肢疼痛 矫正畸形矫正畸形、改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能 改善生活质量改善生活质量 治疗目的治疗目的 48 患者教育与咨询患者教育与咨询、运动生活指导：不良运动生活指导：不良 姿势姿势、生活习惯生活习惯、减肥减肥、有氧锻炼有氧锻炼 物理治疗物理治疗 热疗热疗、水疗水疗、针灸针灸、按摩按摩 行动支持行动支持 手杖手杖、拐杖拐杖、助行器助行器 改变负重力线改变负重力线 矫形鞋矫形鞋、矫形支具矫形支具 非药物治疗非药物治疗 49 药物治疗：药物治疗： 局部药物治疗：局部药物治疗： 乳胶剂乳胶剂、膏剂膏剂、贴剂贴剂 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（泰诺林泰诺林） NSAIDS的药物的药物 曲马多曲马多、阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 全身镇痛药物全身镇痛药物： 50 药物治疗：药物治疗： 关节腔注射：关节腔注射：