icu患者镇静镇痛治疗.ppt

提纲 n为什么ICU患者要镇痛镇静？ n如何选择镇痛镇静药？ n如何选择镇痛镇静方法? n如何评估镇痛镇静效果？ n持续镇静还是间断停药唤醒? 为什么要镇痛镇静呢 nICU的封闭管理产生幽闭综合症 n环境陌生、机器设备众多、噪音 n焦虑、紧张、恐惧 n有创检查和治疗 n术后疼痛 危重、术后患者集中的地方 特殊操作集中 疼痛第五生命体征 疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立 不 安”，严重影响着人们的生活质量 要求镇痛是人类的权利 在一穷二白的年代，老一辈常常教导我们 ，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而 在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我 们应该把病人的疼痛反应降到最低，应该让 患者舒适的渡过最痛苦艰难的阶段 舒适受到关注 n比起老一辈们的观点,我们现在强调的 是预见性的治疗和护理,尽量让患者感 觉不到疼痛、焦虑或是烦躁 高度应激导致种种不良后果 n应激源 n疼痛 n恐惧 n手术刺激 n睡眠障碍 n陌生的环境 n丧失自理能力 n应激反应 n焦虑 n自行拔管 n切口裂开 n血压升高 n心律失常 n心肌缺血 n神经内分泌 紊乱 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 呼吸 循环支持 其他 抗感染 其他 抗焦虑 镇静 遗忘 催眠 镇痛 n对患者身心全面保 护 n 医患更好地配合 n 减少意外事件的发 生 n 患者得到更好的 恢复 n没有痛苦的记忆,患 者更舒适耐受 ICU镇痛镇静能满足以下需求 n增加患者的舒适感 消除焦虑，促进睡 眠 n 控制机械通气时的 人机对抗 n 降低患者应激反应 n 降低氧耗，缓解氧 供与 氧耗的矛盾， 预防MODS ICU镇静 n“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全 水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求 和目标. . n用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计 划中最基本的环节， n在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” 美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南 不镇静的后果 n不配合 拔管 4个人按不住 理想的镇痛镇静药物 n理想镇静药物包括： n快速起效 n停药后快速恢复 n无肝肾副作用（无活性代谢产物） n性价比优 n无药物间相互作用 n较宽的治疗剂量空间 常用镇静药物 n丙泊酚(异丙酚) n咪唑安定(力月西) n地西泮(安定) 丙泊酚的优点 n在ICU中能有效镇静 n易于短期调整 n较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 n较咪唑安定者更快脱离呼吸机 n适用于范围更广的机械通气患者1, 2, n例如颅脑外伤者、心脏手术康复者 n1. Farling PA et al. Anaesthesia 1989; 44: 222. AN 11150 n2. Megaert C et al. Eur J Anaesthesiol 1991; 8: 324. AN 19820 丙泊酚的缺点 n对肝脏的影响问题 n脂肪代谢的问题 n对心血管的影响 血压下降 心肌血液灌 注下降 咪唑安定的特点 n 优点： n ICU 内可有效镇静 n 对血压影响较小 n 对不愉快经历的顺行性遗忘 n 缺点： n 镇静蓄积，导致清醒延迟 n延迟脱机和拔管 地西泮(安定) n为苯二氮类的典型代表药物,也是目前 临床常用的镇静药 n治疗指数高,对呼吸影响小,安全范围大 n对肝药酶无诱导作用,不影响其他药物 代谢 n依赖性戒断症状较轻 阿片类药物 非甾体类药物 常用镇痛药物 镇痛药 外周部位的 解热镇痛药 中枢镇痛药 麻醉镇痛药 （作用于阿片受体） 非麻醉镇痛药 （曲马多） 阿片受体激动药 阿片受体激动拮抗药 阿片受体拮抗药 吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因 常用镇痛药物 n从大部分相关报道来看,目前阿片类镇 痛药物仍然受到青睐,例如吗啡、芬太 尼或舒芬太尼、哌替啶等等,但是我们 却选择曲马多和氟比洛芬作为常规镇痛 用药 n药物本身的特点和疾病特点 常用镇痛药物 曲马多 氟比洛芬 复方双氯芬酸钠 三种镇痛药物比较 等效剂量 镇痛 成瘾性 副作用 吗啡 10mg 弱 强 组织胺释放血管扩张 哌替定 50mg 强 强 组织胺释放血管扩张 曲马多 100mg 强 弱 对心血管无明显影响 曲马多的特点 n曲马多为人工合成的非阿片类中枢性镇 痛药，主要用于急性和慢性疼痛 n曲马多成瘾性较小,更为安全且符合疾 病特点 n镇痛效果可 氟比洛芬 n非甾体消炎镇痛药 n通过在脊髓和外周抑制环氧化酶(COX) 减少前列腺素（PG）的合成 n减轻手术创伤引起的过度应激反应，促 进患者恢复 复方双氯芬酸钠 n其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具 有镇痛、抗炎、解热镇痛作用 n其镇痛作用比阿司匹林和吲哚美辛强， 约为阿司匹林的2650倍，系外周型镇 痛药 n特点为药效强，不良反应轻，剂量小， 个体差异小 给药方法与方式 方法 n口服给药 肌肉注射 n椎管内给药 静脉给药 方式 n持续 必要时 n联合 单独 微量泵 自控式 n 术前访视时告知镇痛镇静相关知识 我的地盘我做主 合理选择镇静镇痛方法 n非人工气道患者 手术后48h内 手术48h后 n人工气道患者 手术患者 非手术患者 术后48h内的非人工气道患者 n持续 n静脉 椎管内给药 n镇痛联合镇静 n咪唑安定10mg+曲马多0.2g+氟比洛芬 100mg+生理盐水经微量泵持续给药 术后48h后的非人工气道患者 n必要时或间断 n静脉 肌肉注射或 是口服 n单纯镇痛 或是单 纯镇静 n安定10mg肌肉 注射 n曲马多或复方 双氯芬酸钠肌 肉注射 n咪唑安定片口 服 人工气道的手术患者 n持续 n静脉 n镇痛联合镇静 n强调深镇静 咪唑安定30mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生 理盐水经微量泵持续给药 可用丙泊酚泵联合使用 人工气道的非手术患者 n持续 n静脉 n单纯深镇静 咪唑安定30mg+生理盐水持续经微量泵给 药 联合丙泊酚泵实施深镇静 镇痛镇静不足的问题 n代谢亢进 n水钠潴留 n脂解作用 n心血管症状 n氧耗增加 n胃肠蠕动的改变 n凝血系统改变 n伤口愈和不良 过度镇静的问题 n静脉血栓 n血压降低 n延长机械通气时间 n延长ICU入住时间 n增加治疗费用 如何评估镇痛镇静效果 镇痛镇静深度的评价 对于指导ICU患者镇痛 镇静治疗有重要价值 效果评价 n镇痛评分 疼痛评估应包括疼痛的部位 、特点、加重及减轻因素和强度，最可 靠有效的评估指标是病人的自我描述。 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治 疗反应，应该定期进行、完整记录 n镇静评分 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： n按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不 痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表 不同的疼痛程度，由病人自己选择不同 分值来量化疼痛程度。 语言评分法 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) nNRS是一个从010的点状标尺， 0代 表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上 面选一个数字描述疼痛,其在评价老年 病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上 已获得证实。 数字评分法 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） n由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构 成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选 择图像来反映最接近其疼痛的程度 nFPS与VRS、NRS有很好的相关性，可 重复性也较好。 面部表情评分法 Ramsay分级 镇静分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应 持续镇痛镇静其 实是一个动态的 过程 护理要点 护理要点 n需要严密观察患者生命体征变化 护理要点 n定时评分 掌握调整剂量以及停止镇痛 镇静 时机 n每2-4h评分1次,连续5次评分结果满意可 考虑或是试停药 n注意各种不良反应 不良反应 1.呼吸抑制 ：最严重的副作用，过量导致死亡 。呼吸抑制可给予纳络酮拮抗镇痛药的作用 。 2.恶心、呕吐：发生率为28-60%。常用治疗药 物有胃复安等加强胃动力药物 4. 尿潴留 ：尿潴留作用持续15小时，与吗啡剂 量无关。纳络酮能反转阿片类药物的呼吸抑 制作用，但不能反转其对膀胱的作用。 5. 过度镇静阿片类药物引起的镇静是剂量依赖 性的阿片，老年病人可出现镇静、睡眠障碍 、幻觉、记忆力 模糊的危险。 每日唤醒 方法 n每日上午10点停药 n评估后 以原剂量的半量泵入,并逐渐调 整