主动脉夹层外科治疗.ppt

主动脉夹层的外科治疗 主动脉夹层的分型 发病率 530例/百万人 台湾 42例/百万人 保守治疗死亡率 Stanford A型主动脉夹层 n病情凶险 进展快 n保守治疗死亡率高 效果差 n外科手术是唯一有效的治疗方法 n应紧急手术 Stanford A型主动脉夹层 细化分型 根部病变的程度 Stanford A型夹层术式选择 A1型 窦部正常型 n病理改变 n窦管交界和其近端正常 n无主动脉瓣关闭不全 n手术时机 病情较缓 n手术方式 升主动脉及其远端的替换 n预后 n方法简单容易操作 围术期风险较小 n不用抗凝 长期效果好 Stanford A型夹层术式选择 A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方 Stanford A型夹层术式选择 A2型 根部中度受累型 n病理改变 n主动脉窦部直径小于3.5厘米 n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内 膜部分剥离或全部撕脱 n有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻 中度主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层术式选择 n手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 n手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 n预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层术式选择 A2型 根部成形 Stanford A型夹层术式选择 Stanford A型夹层术式选择 David手术（A2型） n病理改变 n窦部直径大于5厘米 n或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 n有严重主动脉瓣关闭不全 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层术式选择 n手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 n手术方式 Bentall手术 n预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层术式选择 A3型主动脉根部替换术 Stanford A型夹层术式选择 AVPAVP AVRAVR BentallBentall DavidDavid WheatWheat CabrolCabrol 保留保留 根部根部 总数总数57 57121222722710101717 8 8 270270 存活存活54 54121222322310101515 8 8 250250 死亡死亡 3 3 0 0 4 4 0 0 2 2 0 0 2020 死亡率死亡率5.3 5.3% % 0 0 1.81.8% % 0 0 11.711.7% % 0 0 7.417.41% % A型主动脉夹层根部手术临床资料 Stanford A型夹层临床资料 Stanford A型夹层术式选择 C 型全弓替换+象鼻手术 C 型全弓替换+象鼻手术 Stanford A型夹层术式选择 Stanford A型夹层术式选择 全弓替换+象鼻手术 术 前术 后 Stanford A型夹层术式选择 全弓替换+象鼻手术 术 前 术 后 Stanford A型夹层术式选择 S 型部分弓部替换 A A 型型 夹层夹层 全弓传全弓传 统象鼻统象鼻 全弓支全弓支 架象鼻架象鼻 次全弓次全弓 替换替换 升主升主 替换替换 全主动全主动 脉替换脉替换 升主支升主支 架象鼻架象鼻 总数总数601 60126261521521631632242242828 8 8 存活存活572 57224241501501521522132132626 7 7 死亡死亡29 29 2 2 2 2 11111111 2 2 1 1 死亡率死亡率4.8 4.8% %7.77.7% %1.31.3% %6.76.7% %4.94.9% %7.1 7.1 % %12.512.5% % A型主动脉夹层弓部手术临床资料 Stanford A型夹层临床资料 Stanford A夹层 弓部病变 升 主 动 脉 替 换 S S型 根部病变 A A 3 C C型型合并胸腹主动脉扩张 根 部 替 换 术 根 部 成 形 术 保 留 根 部 全 弓 替 换 支 架 象 鼻 A A 2 A A 1 全 主 动 脉 替 换 次 全 弓 替 换 或 Stanford A型夹层术式选择 n传统治疗策略 n内科保守治疗 n出现并发症 外科手术 n存在问题 n外科手术 死亡率高 32.1% n内科保守 长期随访结果不理想 n10年生存率 3055% n新技术应用改变治疗策略 n介入治疗 Stanford B型夹层 如何改善B型夹层预后 n积极的干预治疗 n急性期治疗策略 n内科保守 n介入治疗 n外科手术 n介入治疗指征 n外科手术指征 方法 Stanford B型夹层 n降主动脉的扩张部位 n主动脉弓部有无受累 Stanford B型夹层治疗方法选择 依据细化分型 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 Stanford B型夹层 分型依据弓部有无受累 C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 Stanford B型夹层 确定治疗手段 nB1S型 介入治疗 n其余 手术治疗 Stanford B型夹层 术前 术后 选择手术方法 nB1型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 nB2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术 Stanford B型夹层 部分胸降主动脉替换术 Stanford B型夹层 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 B1型 Stanford B型夹层 B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术 术前 术后 Stanford B型夹层 B2型全胸降主动脉替换术 B3型胸腹主动脉替换术 Stanford B型夹层 Stanford B夹层 BSBS 胸 降 替 换 支 架 象 鼻 全 胸 降 主 动 脉 替 换 胸 腹 主 动 脉 替 换 B B2 2S S B B3 3S S BCBC B B 1 C C B B 2 C C B B 3 C C B B1 1S S 主 动 脉 腔 内 修 复 术 合并根升部病变 全 弓 替 换 支 架 象 鼻 全 弓 替 换 支 架 象 鼻 全 主 动 脉 替 换 胸 腹 主 动 脉 替 换 或 Stanford B型夹层治疗方法分析 B B型型 夹层夹层 全弓支全弓支 架象鼻架象鼻 降主支降主支 架象鼻架象鼻 降主降主 替换替换 胸腹胸腹 替换替换 全主动全主动 脉替换脉替换 介入介入 治疗治疗 总数总数376 376131319191141143636 8 8 186186 存活存活367 367111119191001003535 8 8 184184 死亡死亡 9 9 2 2 0 0 4 4 1 1 0 0 2 2 死亡率死亡率2.4 2.4% %15.415.4% % 0 0 3.53.