指导原则背景下的抗菌药物合理应用PPT课件.pptx

2015版指导原则背景下的 抗菌药物合理应用,1,2,3,2004版指导原则 卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发布 复旦大学附属华山医院抗生素研究所汪复教授任组长 抗菌药物合理应用的纲领性文件 有力推动了抗菌药物的规范使用，具有里程碑意义,新版指南出台背景,4,感染病流行病学 感染病种类，医院获得性感染、免疫缺陷增加 病原体构成变化 细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其严峻 新抗菌药物的上市 抗细菌药物：利奈唑胺、替加环素、达托霉素、厄他培南、多粘菌素 抗真菌药物：伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净,各种变化在不断发生,5,流行病学资料更加丰富 细菌耐药性监测逐渐完善 抗菌药物应用情况及趋势 专项整治活动收集的数据 各种感染病的流行病学资料,各种变化在不断发生,6,以临床指南指导感染病诊治和抗菌药物应用 更多医生、药师认可和重视指南 借鉴国际权威指南 制订中国指南 专业团队不断成长 感染医师、感染药师、临床微生物人员、感控人员 开始众多培训项目：培元计划、领航计划、星火计划、临床药师培训、抗菌药物应用监测网培训、耐药监测网培训,各种变化在不断发生,7,卫生行政部门对抗菌药物合理应用有力推动 指导原则发布 38号文 连续数年的专项整治活动 管理办法（卫生部令） 抗菌药物管理体系建设长足进步 多学科管理团队建立 制度建立 评价标准逐步成熟,各种变化在不断发生,8,更需要一个贴近当前实际，基于更新循证医学证据的指导性原则 2015版抗菌药物指导原则 2012年2月广州启动 钟南山院士担任组长 广泛征求意见，十余次修改 抗生素研究所最后统稿 2015年7月底批准，8月公布,9,主要结构、精神不变 更重视循证证据，文字的表达更为严谨 “预防用药”内容变化较大，增加了具体预防方案 “应用管理”考虑了管理办法要求，总结了近年实际经验，变动较多 “抗菌药物”增加了部分新抗菌药物 “疾病经验治疗”更多参考了国内外指南 不宜过度、过细解读2个版本的差异 有些只是作者的写作习惯、思路差异，非重大原则变化,2015版与2004版异同,10,11,抗感染药物(anti-infective agents) 外延最广，包括所有寄生虫 抗微生物药物(antimicrobial agents) 细菌、真菌、原虫、显微藻类 抗菌药物(antibacterial agents) 抗生素(antibiotics) 不包括化学合成药物如磺胺 抗菌素-这一概念已不用,基本概念,12,有没有？是否存在细菌/真菌性感染？ 是什么？何种细菌/真菌性感染？ 到得了药物能到感染部位 管得住药物能管住细菌/真菌 受得了安全性（不良反应）、用得起,抗菌治疗的基本框架,13,抗菌治疗的基本框架,14,临床和病原学诊断有否细菌感染 在发病初期和治疗后最需做出判断 症状、体征和辅助检查 血常规的地位（注意病情、药物干扰）,宿主,15,可能病原菌 患者年龄、感染部位、基础疾病 当地的流行病学资料（差异非常大） 及时送合格细菌培养 化脓性脑膜炎 感染性心内膜炎 医院获得性严重感染,16,治疗无效再送标本太迟 感染病灶是否可以去除？ 去除同时留取标本是最佳选择 外科引流抗菌药物治疗,17,正确评价细菌培养和药敏的意义 标本来源 无菌：血、脑脊液、中段尿 有菌：痰、创面分泌物 实验室质控 选用受试药物是否合理 微生物专家与临床医师共同努力,18,正常菌群 皮肤：葡萄球菌、棒状杆菌、铜绿假单胞菌、痤疮丙酸杆菌、厌氧阳性球菌 口腔：表葡、型溶血或不溶血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球菌和厌氧杆菌、白念珠菌 鼻咽部：表葡、溶血链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌、嗜血杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧球菌、白念珠菌,微生物,19,正常菌群 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、拟杆菌、双歧杆菌、梭杆菌、消化球菌、消化链球菌、白念珠菌、Echo病毒、腺病毒 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病性抗酸杆菌、肠球菌 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌,微生物,20,常见病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS） 对现有所有内酰胺类药物耐药 肠球菌 厌氧菌 拟杆菌属（脆弱拟杆菌） 梭状芽孢杆菌（艰难梭菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌）,微生物,21,常见病原体 不典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌 糖非发酵细菌：不动杆菌、铜绿假单胞菌、黄杆菌 分枝杆菌，放线菌，奴卡菌 真菌 酵母：念珠菌、隐球菌 霉：曲霉,微生物,22,药物敏感性 经验治疗依据当地或本院流行病学/耐药监测资料 药敏试验：S、I、R 纸片法、E-test法、琼脂稀释法 CLSI/EUCAST，每年变化 判定前提：常规用药剂量，在血液中的浓度，针对受试菌 药物代谢动力学 吸收 分布：CNS、骨骼、前列腺,抗菌药物,23,给药方案 注意每一环节：给药途径、药物稀释、滴速 给药间隔 半减期、抗生素后效应（PAE） 药效学类型 时间依赖性：内酰胺类，一天多次给药，MIC的时间大于60% 浓度依赖性：氨基糖苷类、氟喹诺酮类，一天一次给药,抗菌药物,24,特殊生理、病理状态 肝、肾功能损害：避免使用损害药物，减少剂量，加大给药间隔 老年：肾功能减退 新生儿：肾功能，肝酶系统，体重 孕妇、乳妇：内酰胺类、大环内酯类全程安全 免疫缺陷患者：及时，足量，杀菌剂,宿主,25,不良反应 不良事件的概念 毒性反应 过敏反应 二重感染,宿主,26,毒性反应 肝功能 肾功能 中枢神经系统：CNS，脑神经，神经肌接头，周围神经炎 血液系统：白细胞减少，再生障碍性贫血，凝血障碍 局部：静脉炎，疼痛、硬结 其他：致热源，骨骼，心脏，赫氏反应，治疗矛盾,宿主,27,过敏反应（变态反应） I-IV型变态反应都可能发生 表现：过敏性休克、药物热、皮疹、嗜酸性细胞增多、光敏感、血清病样反应、接触性皮炎 病史询问极为重要,宿主,28,青霉素“过敏”判断 皮试阳性 用后皮疹 过敏性休克 青霉素皮试只能预报I型变态反应 青霉素与头孢菌素交叉过敏率10% 头孢菌素皮试毫无意义,29,二重感染 病原体：G-杆菌，真菌，葡萄球菌 部位：口腔、肠道、肺部、尿路、血流 多见于有基础疾患和长期使用广谱抗菌药物者 耐药率高，病死率高,宿主,30,不良反应的预防 尽量减少不必要用药 充分考虑药物相互作用 合理给药方案 治疗药物浓度监测（TDM） 万古霉素 氨基糖苷类,31,不良反应的处理 正确判断不良事件与药物的关系 是否由药物引起 什么药物引起 是否与给药方案有关 判断依据：时间相关性、重复试验、既往报道、理论可能、实验室证据、相应处理是否有效,32,减量或停药考虑 药物必须程度 不良反应严重程度 对症处理有效性 对症处理,33,卫生经济学 抗菌药物价格昂贵 必须考虑患者承受力 制度要求 应大体了解药品价格,宿主,34,联合用药目标 争取协同，避免拮抗 减少药物不良反应,抗菌药物应用原则联合应用,35,联合用药的适应证 病因未明/免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染，以及多重/泛耐药菌感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同 联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量,抗菌药物应用原则联合应用,36,2004版表达为“外科手术预防用药” 目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染 去除2004版目的中“及术后可能发生的全身性感染”,抗菌药物应用原则外科预防应用,37,目的是使手术开始伤口暴露时，局部组织中早已存在足够浓度抗菌药 术前、术中（时间长时）、术后（24h，污染伤口不超过48h） 不能替代无菌操作 头孢唑啉、头孢呋辛,抗菌药物应用原则外科预防应用,38,用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功 用于一段时间预防感染，可能有效；如长期用药预防，常不能达到目的 患者原发疾病可以恢复（或纠正）者，预防用药可能有效 选用安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给药， 价格低廉,抗菌药物应用原则外科预防应用,39,毒性较小，无或极少刺激性，不易发生过敏反应 多用主要供局部应用的药物，少用供全身应用的药物，以免细菌产生耐药 大面积烧伤时，需注意药物吸收可能 局部应用 鞘内给药：氨基糖苷类、两性霉素B 气溶给药：氨基糖苷类、两性霉素B 浆膜腔和关节腔：一般不用,抗菌药物应用原则局部应用,40,41,抗菌谱 G+菌：MRS，肠球菌 G-菌：假单胞菌，不动杆菌 厌氧菌：拟杆菌，艰难梭菌 其他：结核分枝杆菌、支原体、衣原体 药物代谢动力学 吸收；分布；代谢；排泄；半减期 主要不良反应,抗菌药物要点,42,分类 天然青霉素：青霉素G、青霉素V 耐（青霉素）酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、羧苄西林 半减期短 不良反应：主要为过敏反应,青霉素类,43,天然青霉素 抗菌谱：G+c、奈瑟菌、嗜血杆菌、厌氧菌（除拟杆菌）、螺旋体和放线菌 青霉素G，首选：G+c（链球菌等）、奈瑟菌、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热 普鲁卡因青霉素、苄星青霉素：轻症感染、预防风湿热 青霉素V：口服，轻中度感染，如扁桃体炎、猩红热、丹毒 医院获得性感染几乎不用,44,耐青霉素酶青霉素 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 仅适用于产酶葡萄球菌感染 因头孢菌素广泛应用而趋少用,45,广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林 抗菌谱扩大至嗜血杆菌、沙门菌、大肠埃希菌等G-b 首选：肠球菌、李斯特菌 不必合用青霉素G 皮疹多见,46,抗假单胞菌青霉素 哌拉西林、羧苄西林、替卡西林 增加了对假单胞菌的活性，对大多数G-b、G+c都有良好作用 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌感染,47,第一代 头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢噻吩、头孢硫脒 对G+c（包括厌氧菌）具有良好抗菌作用 MRS、肠球菌耐药 对需氧G-b作用差，对内酰胺酶不稳定 不同程度的肾毒性,头孢菌素,48,第二代 头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多 对G+c具良好作用，对部分肠杆菌科等G-b亦具抗菌活性 对内酰胺酶稳定性增高 部分品种可透过炎性脑膜至脑脊液中 肾毒性较第一代头孢菌素为低,49,第三代 对需氧G-b具有强大抗菌作用：头孢他啶、头孢哌酮 对G+c（葡萄球菌）作用不如第一、二代头孢菌素 对内酰胺酶大多高度稳定 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液 肾毒性低,50,第三代（续） 头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑肟、头孢地嗪 头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹胺 前者对铜绿假单胞菌具有良好作用，对链球菌等G+差 头孢哌酮具出血倾向、双硫仑样/戒酒硫样反应 头孢曲松半减期78小时，蛋白结合率高 头孢噻肟游离浓度高，价格低廉,51,第四代 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 与头孢曲松等比较，增强了对肠杆菌属G-b作用 与头孢他啶等比较，增强了葡萄球菌、链球菌的作用 对Bush I组内酰胺酶稳定 主要适用于：医院获得性感染、ICU患者、免疫缺陷者感染,52,“第五代” 头孢罗膦（头孢洛林）、头孢比普 对MRSA有作用 欧美已经上市,53,第一代 头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄 第二代 头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯 第三代 头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟 口服头孢菌素的适应证分别同注射剂，可用于序贯治疗，但不宜用于重症感染,口服头孢菌素,54,亚胺培南、帕尼培南、美罗培南 抗菌谱广：G-菌、厌氧菌、G+菌 对内酰胺酶稳定性好 适用于多重耐药G-b、复数菌所致严重医院获得性感染，需氧菌和 厌氧菌所致重症感染,碳青霉烯类,55,碳青霉烯类的比较,56,氨曲南、卡芦莫南 抗菌谱：肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-菌 免疫原性低，可用于头孢菌素过敏患者 毒性低，可替代氨基糖苷类治疗G-菌感染 经验治疗需要合用其他药物覆盖G+菌,单环内酰胺类,57,青霉素类合剂 氨苄西林/舒巴坦、舒他西林 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢菌素合剂 头孢哌酮/舒巴坦,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,58,酶抑制剂本身为内酰胺类药物，但抗菌活性差 通过抑制内酰胺酶使抗菌谱扩大、抗菌作用增强，并扩大到厌氧菌 仅对产酶耐药细菌增强抗菌作用 抗菌作用主要看“主药”，酶抑制剂本身差别不大 抑制剂与“主药”药动学特点相近以利于在感染部位协同,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,59,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 对内酰胺酶稳定 对厌氧菌有效，如脆弱拟杆菌 适用于腹腔、盆腔、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱广、组织浓度高（CNS） 拉氧头孢不良反应严重，已趋少用,其他内酰胺类,60,庆大霉素、阿米卡星、异帕米星、奈替米星 主要作用于G-b和葡萄球菌，对链球菌作用较差；某些对结核分枝杆菌有效 适用于G-b所致重症感染，常与内酰胺类合用 可有交叉或完全耐药 不宜作为门诊一线药物使用，尤其在呼吸道感染 不同程度的耳、肾毒性,氨基糖苷类,61,红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 需氧G+c，G-c，弯曲菌和厌氧球菌 不典型病原体：支原体、衣原体、军团菌；弓形体 新大环内酯类抗菌活性增强 适用于RTI、SSTI，分枝杆菌、弓形体感染 吸收趋完全，半减期长，PAE时间长 消化道反应减少,大环内酯类,62,第一代：萘啶酸、吡哌酸 第二代：扩大了抗菌谱，诺氟沙星、环丙沙星 第三代：对肺炎链球菌等G+c活性更强，左氧氟沙星、加替沙星、格帕沙星 第四代：抗菌谱更广，对G+c和厌氧菌具强大活性，莫西沙星、克林沙星 影响软骨发育，16岁以下不适宜；胃肠道反应 肌腱炎、心律失常和CNS不良反应5.12 FDA再次警告,氟喹诺酮类,63,常用氟喹诺酮类的比较,64,林可霉素、克林霉素 抗菌谱：葡萄球菌等G+c，脆弱拟杆菌等厌氧菌 骨组织浓度高，适用于骨及骨髓感染 艰难梭菌感染多：伪膜性肠炎发生率4% 不宜静脉推注,林可酰胺类,65,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 抗菌谱：G+c，脑膜败血黄杆菌、艰难梭菌 适应证： MRS感染，常与磷霉素、利福平联用 肠球菌、草绿色链球菌心内膜炎，需联合用药 重度艰难梭菌感染，口服（不吸收） 监测血药浓度，注意肾、耳、肝功能,糖肽类,66,利奈唑胺 抑制细菌蛋白质合成 主要应用于MRS、耐药肠球菌等多重耐药G+菌感染 穿透性好 骨髓抑制,恶唑烷酮类,67,达托霉素 作用于细菌细胞膜 cSSTI、金葡菌血流感染 肌肉痛、肌无力，监测CPK,环脂肽类,68,抗菌谱广：G+c、G-b，但都较弱 静脉制剂与万古霉素联合治疗MRS感染或其他感染 磷霉素氨丁三醇口服适用于单纯性膀胱炎、肠道感染 体内分布广，脑膜通透性好 毒性低微，与其他药物无交叉过敏反应,磷霉素,69,多粘菌素B、多粘菌素E 对阴性杆菌（含铜绿假单胞菌）作用强 多重耐药G-菌感染的选择 局部应用：创面、吸入、肠道清洁 肾毒性,多粘菌素类,70,利福平、利福喷丁 主要用于抗结核治疗 作为联合用药之一用于MRS、肠球菌感染 与红霉素联合治疗军团菌严重感染 与多西环素联合治疗布鲁菌病 与氯法齐明或氨苯砜联合治疗麻风病 不宜单独应用,利福霉素类,71,多西环素、米诺环素 限用于立克次体病、布鲁菌病、支原体/衣原体感染、霍乱、回归热螺旋体 近年来在耐药不动杆菌感染中获得一定应用 孕妇及8岁以下儿童均不宜应用,四环素类,72,替加环素 抑制细菌蛋白质合成 葡萄球菌属（包括MRS）、肠球菌 肠杆菌科细菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 厌氧菌 支原体 分枝杆菌,甘氨酰环素类,73,氯霉素 化脓性脑膜炎、脑脓肿、伤寒等沙门菌感染、厌氧菌感染 良好的组织体液穿透性 耐药性增加 不宜用于轻症感染，更不宜用作预防用药 注意血液系统毒性：骨髓抑制,氯霉素,74,广谱，抑菌剂，与甲氧苄啶联合具协同作用 口服吸收完全，组织分布广，前列腺、脑脊液浓度高 适用于敏感菌所致UTI、肠道感染、伤寒、脑膜炎球菌脑膜炎、HIV预防及治疗耶氏肺孢菌感染 对肾功能影响碱化尿液,磺胺类,75,呋喃妥因仅用于大肠埃希菌所致UTI 呋喃唑酮主要用于细菌性痢疾、霍乱等肠道感染 较少产生获得性耐药 吸收差,硝基呋喃类,76,甲硝唑、奥硝唑、替硝唑 拟杆菌、梭杆菌等厌氧菌 滴虫、阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫等原虫 胃肠道反应,硝基咪唑类,77,甲硝唑、替硝唑 克林霉素、林可霉素 氯霉素 头