浅谈煤炭企业医疗保险中存在的问题与对策.docx

浅谈煤炭企业医疗保险中存在的问题与对策 中图分类号：F840.6 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2015）01-000-01 下载 摘 要 医疗保险作为社会民生保障的重要途径，在煤炭企业发展和建设中发挥了重要作用。随着社会经济的发展，我国煤炭企业也加大了医疗保险管理力度。但是，部分企业在医疗保险制度贯彻执行过程中仍存在诸多问题。文章就我国煤炭企业医疗保险中存在的问题进行了整理、分析，并就问题提出了相应的解决方法。 关键词 煤炭企业 医疗保险 问题 对策 医疗保险是国家出台的，旨在为企业职工医疗救助提供的保险。在安全事故频发的煤炭产业，医疗保险救助保障历来是备受关注。在我国医疗保险制度改革不断深入的情况下，煤炭企业在医疗保险相关政策执行时也切实做到了积极主动、认真负责。但是，相对于其他行业，煤炭企业医疗保险问题仍旧是十分显著。 一、我国煤炭企业医疗保险问题 （一）基本医疗保险覆盖面狭窄 我国基本医疗保险制度规定，用人单位要按照职工工资总额百分比为职工缴纳医疗保险，职工个人账户所缴纳的部分则由个人承担，医疗保险覆盖所有用人单位和职工。依照规定，大部分煤炭企业都积极为在职职工缴纳了医疗保险，但是，个别私人、私有制煤炭企业为了节省成本，拒不将职工、农民工纳入医疗保险范围，拒绝为职工缴纳基本医疗保险，使得职工的医疗权益得不到保障。中小企业这种拒不为职工缴纳医疗保险的做法，既违背了医疗保险制度精神，还加剧了农民工群体的负担。进一步扩大媒体企业基本医疗保险的覆盖范围，坚决贯彻执行医疗保险制度，就成为解决中小煤炭企业医疗保险问题的关键。 （二）医疗机构及医疗保险资金结算方法混乱 煤炭行业具有高危险性，煤炭职工每天都面临着塌方、瓦斯爆炸等各类事故风险的威胁，这在某种程度上也意味着煤炭企业医疗保险的重要性。按照强制性社会保险原则，基本医疗保险费由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。在医疗保险报销上，医保机构和定点医疗机构多采用的是均次住院结算的办法。但是，一旦每位职工每次住院的费用超过定额标准，许多医保机构和定点医疗机构要么是延迟报销费用，要么是利用分解住院法增加报销医疗费用次数超定额标准。这样一来，不但会延误工人的最佳治疗时机，还会加大其费用压力，降低工人对医疗保险制度的信任度。 （三）工伤保险与预防、康复严重脱节 在我国工伤保险制度中，工伤事前预防与工伤事后康复都是作为主要内容而存在的。但是，目前我国绝大多数媒体企业在工商保险贯彻执行上普遍存在这样的问题：重视工伤事故认定，疏于工伤预防，轻视工伤康复。部分医疗保险机构在工伤保险管理上也存在失职行为，在诸多人为因素作用下，工伤保险与预防、康复严重脱节，国家工伤保险制度事前预防、事后康复的作用也大打折扣。 二、解决煤炭企业医疗保险问题的策略 （一）立足制度建设，扩大医疗保险覆盖范围 为了让更多的人享受到医疗保障，相关部门要加快完善煤炭行业医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围。在这一过程中，做好煤炭企业医疗保险征缴宣传是煤炭企业医疗保险意识的重要环节。具体来说，医疗保险机构要在坚持低标准、广覆盖原则的基础上，积极携手、工商、劳动部门，借助保险培训会、地税托收、安检检查等途径深入私营单位、煤炭企业开展保险政策宣传，普及医保知识，提高煤炭企业管理者对职工医疗卫生工作的认识，动员煤炭企业职工参加医疗保险。其次，各部门要加强合作，做好煤炭企业医疗保险管理工作。最后，医疗保障机构要通过全面调研，制定适合城镇一体化的医疗保险制度，充分考虑农民工群体的权益，为农民工医疗保险费用转移、流动提供方便。 （二）优化基本医疗保险资金结算办法 鉴于煤炭作业的高危险性，煤炭产业基本医疗保险机构应适当调整医疗保险资金结算方法，解决煤炭企业职工医疗费用保险难等问题。具体来说，煤炭产业基本医疗保险机构可在企业医疗保险制度中明确规定不同行业、病种的医疗保险上限，灵活根据金额、住院时间等参考指数制定医疗保险报销结算制度。如对于长期住院、花费高的病人，可采取限定额度内全额报销、超出额度外定额结算的结算方法；而对于高危病人，则可以进行合理补偿，并尽量简化医疗保险办理过程，以节省时间，切实发挥医疗保险的服务和保障作用。 （三）做好医疗保险监督和管理工作 医药价格过高、冒名就治、医药使用浪费等，是我国医疗保险中的常见问题。如有的参保人员动不动就大治大养，个别人甚至一人入保全家受益，这些都加大了医疗保险的困难。鉴于此，相关部门应切实建立医疗保险约束机制，以制度的形式定期要求企事业单位去医疗保险机构做报告登记；将企业安全生产、职工防病水平纳入企业领导干部考核范围内，提高企业领导对医疗保险的重视；认真贯彻执行医疗保险制度规定，重视工伤事故事前预防与事故事后康复，督促企业定期统计、呈报工伤预防、职工康复情况信息。煤炭企业监督检查，严厉处罚未为职工缴纳医疗保险的企业，及时处理企业职工的投诉和举报，降低入保职工工伤事故风险。 参考文献： 高烁