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中美两国DRGs应用回顾与现状对比研究 摘 要 DRGs一直是医疗费用支付方式的研究热点领域，DRGs尽管对目前的医疗保险收费有极大改善，但仍存在治疗标准化不清，疾病手术编码错误率较高等一系列问题。文章通过对中美两国DRGs的应用回顾与现状研究比对，针对存在的问题进行分析并提出相应的对策建议。 下载 关键词 DRGs；现状分析；中美对比 doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 101 中图分类号 R197.32；F840.684 文献标识码 A 文章编号 1673 - 0194（2017）23- 0201- 02 0 引 言 疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups，DRGs）是目前国际广泛应用的一种医保预支付制度。DRGs依据病人的基本信息如性别，年龄以及病人的患病情况将患者分入疾病诊断相关组。通过不同的疾病分组，给予不等的疾病预付费。DRGs统一的疾病分组支付标准，有利于控制医疗资源消耗，减少医疗费用，降低医疗保险支付数额，从而客观地反映疾病的治疗效果。 采用疾病诊断相关分类付费方式有三个主要的特点：一是依据病人的疾病特点，患病严重程度，自身的身体状况，治疗的具体方式等情况予以分组；二是将过去的医疗费用按项目付费的后支付改为预付费方式；三是具体付费金额不是按照病人的实际花费而是按照疾病的相关分组制定。DRGs的付费特点决定了其医疗费用以及资源的消耗要远低于过去的按项目收费的方式。医生需要将病人花费控制在符合疾病诊断分组的标准之内，使医疗费用合理化。同时，促进医院经营管理，在合理的范围内提高医院的经济收益与医疗质量。 1 DRGs在美国的发展回顾与现状研究 1976年，第一代DRGs在美国诞生。通过医生的主要诊断与次要诊断，病人的性别年龄等基础信息将疾病诊断分为492个组，每组的患者都具有相似的临床症状，诊断治疗方法以及住院天数。美国使用DRGs的主要原因是出于对医疗成本的控制。DRGs实施后，经济学家一直在不断地预测和分析DRGs支付系统产生的效应和影响。他们得出的结论是DRGs的应用减少了患者的平均住院时间。然而，经济学家们无法确定住院时间的减少是否是由于DRGs的影响，亦或是由于技术变革的总体趋势。 虽然在DRGs的发展初期仍存在一些质疑，但是今天，DRG支付系统在美国已经被广泛接受。为了节省成本，DRG支付系统鼓励从传统的住院治疗转向门诊护理，据统计，DRGs应用后，病人的住院费用较其他卫生保健费用增长得更为缓慢，这表明美国已经转向门诊和药物治疗而不是手术治疗。DRGs不仅在医疗保险中被用作支付系统的一部分，而且还用于私人保险和医疗补助。同时，为了改善病例质控和护理质量，DRGs也用于许多医院的管理系统。DRGs作为美国的主要支付系统，已经被公立医院与私人诊所广泛的使用。 自DRG系统实施以来，美国的医疗住院费用占总治疗费用的比例有了显著下降，手术的增长率也日益降低，平均住院天数从过去的10.4天降至现在的6.7天。DRGs四十年的实践数据表明应用该系统存在许多益处：在一定程度上控制医疗费用的不恰当增长；提高医院工作效率，加强医院管理力度，改善管理制度；减少病人住院天数，加快病床周转效率；促进各医院疾病治疗标准的形成。 2 DRGs在中国的发展回顾与现状研究 20世纪80年代，中国的一些经济相对发达的省份开始了对DRGs的探索性研究。北京上海等市都尝试将其应用到医改中，但由于各医院的信息没有标准化，ICD疾病操作编码的普及率及准确率较低，医疗收费价格没有一个明确的标准等一些原因，导致DRGs的推广应用暂时被搁置。 2006年，在医院信息化的前提下，我国再次开展了对DRGs的研究。通过借鉴各个国家的DRGs研究应用，建立理论模型，终于在2007年成功研制出600多个疾病诊断相关分组。目前，我国的DRGs在北京多家大型综合性医院进行试点研究。从试点医院反馈的结果来看，DRGs的应用是可以被医院，医保以及患者所接受的。同时，与过去相比，其施行不会降低医院的收益。但除了积极的反馈外，DRGs的应用与推广存在的问题也不容忽视：国家缺少相应的政策支持；与医保相关的实质性工作仍未开展；ICD-10与ICD-9-CM3的编码使用的正?_率仍较低，导致有些情况无法对患者进行正确的疾病诊断分组。以上皆为我国DRGs未来研究的重点与方向。 3 DRGs的益处与不足 DRGs在中美的应用带来了许多优点：DRGs促进医院建立健全的收费管理体系，降低收费标准的同时提高经济收益；激励医院的质量管理，提高卫生服务质量，降低住院日数，提高病床使用率，从而有效控制医疗成本；提高医疗方式的标准化程度，规范医疗方法与疾病的治疗手段；提供医疗质量评价标准，科学合理的评价疾病的治疗情况，医生的能力水平；促使医院实行标准信息化管理，为日后医院之间的信息互通打下基础。 在DRGs的实施过程中，也逐渐暴露了他的不足：覆盖范围不全面，标准不明确导致限额外病人看病难，这一点在专科病医院上体现的更为彻底，专科医院无法运用DRGs进行分组，导致没办法使用DRGs进行费用的结算； 医疗新技术的发展将被限制，新型的治疗方法不在DRGs的分组之内，新方法的应用与推广将受到各医院的限制；医疗资源的控制使用可能会降低对医疗质量的控制，昂贵药物因超出DRGs的限额而将被控制使用，以价格否定了大部分的昂贵药物，为了降低成本而减少医疗活动或检查，从而可能导致治疗质量的下降；DRGs的部分疾病分组赔付额度较低，相同国家的不同的地域消费水平不同，统一的赔付额度标准无法使医院盈利，最直接的后果就是医院拒绝接收此类患者，造成医院间互相推诿病人的局面出现；为了获取高收益，医院将患者疾病分多次治疗，要求病人多次看诊，将治疗时间拉长，分阶段从而获得更高利益。 4 关于我国DRGs的未来发展建议 （1）建立完善的疾病诊断标准与编码体系。一方面统一疾病治疗的标准有助于疾病诊断分组系统形成，疾病限额预付款赔付金额的制定。另一方面，疾病与手术编码是进行疾病分组的重要依据，正确的编码可以避免不必要的分组错误，减少医疗保险预付款错误的发生。 （2）形成DRGs的研究协作机制。各地区各卫生部门应协同推进DRGs的试点工作，及时沟通反馈各地区部门的研究成果，试点中所遇到的问题，不断将DRGs改变成符合中国国情的医疗付费方式。 （3）建立健全的法律体系。将DRGs提高到法律高度将会是推进DRGs在我国各医院的必要手段。 （4）卫生部门建立有效的监测与管理体制。通过对医院的监管，建立明确的赏罚机制，减少医院的分段诊疗，升级诊断等一系列不良事件的发生。 主要参考文献 官波.美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示J.卫生软科学，2004，18（6）. 郭志伟.DRGs的原理与方法及在我国的应用对策J.中国卫生经济，2010，29（8）. 喻大华， 刘忠阔.DRG